经皮椎弓根螺钉内固定恢复胸腰椎爆裂骨折椎管形态的效果

彭永利，崔浩杰，尹向超，赵世杰，郭 超

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，以胸腰椎爆裂骨折多见，若骨块向后方移位侵占椎管，则常伴有不同程度的神经损伤[1-2]。椎管占位是爆裂骨折发生神经损伤的重要原因[3]，所以在切开复位椎弓根螺钉内固定时应尽可能地恢复椎管形态，防止继发性神经损伤。常用术式是后路切开复位椎弓根螺钉内固定，但具有创伤大、并发症多等缺点。随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉技术被广泛应用于治疗胸腰椎骨折，其具有创伤小、患者恢复快等优点[4]，临床疗效较好，但目前较多应用于治疗无神经症状、无需减压的胸腰椎爆裂骨折[5-6]。2017年7月～2020年1月，我科采用体位复位经皮椎弓根螺钉内固定治疗35例胸腰椎爆裂骨折患者，本研究分析椎管形态恢复效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有明确的外伤史；② 胸腰椎损伤分类及严重程度评分≥4分且患者及其家属要求手术治疗；③ 后方韧带复合体结构为可疑损伤或明确损伤；④ 椎体爆裂，椎体后缘骨块轻度向椎管内移位，椎管侵占率≤40%，无脊髓或脊神经损伤，椎管内无血肿、异物，无需进行椎管探查[7]；⑤ 伤后至手术时间<14 d。排除标准：骨折椎体伴有感染、肿瘤、畸形以及严重骨质疏松。本组共纳入35例，男28例，女7例，年龄23～65岁。致伤原因：高处坠落伤21例，重物砸伤3例，交通事故伤11例。单椎骨折32例：T111例，T128例，L113例，L27例，L32例，L51例;多椎骨折3例：T8～L11例，T11～121例，L1～41例。椎体爆裂骨折Denis 分型均为B型，椎体完全或部分爆裂，椎体前缘压缩超过1/3，椎管侵占率≤40%，不伴有脊髓神经损伤症状。伤后至手术时间2～7 d。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧位，腹部悬空。在G臂机透视、定位模板辅助下定位，用划线笔在背部皮肤上标记伤椎及上下邻椎椎弓根投影位置。使用定位针通过皮肤标记点垂直刺入皮肤，深达上关节突根部骨质2 mm，伤椎一般选择骨质相对完整的单侧，G臂机透视下调整定位针穿刺点在左侧椎弓根投影的10点钟位置，右侧椎弓根投影的2点钟位置，穿刺角度为平行上终板，针尾外倾15°～20°，轻轻锤击定位针使其深入1.5～2.0 cm。再次透视确认定位针尖侧位达椎体后缘深度，正位接近但未超出椎弓根内侧缘。在皮肤上经定位针做1.5 cm长的纵向切口，切开皮肤及筋膜，用圆头空心软组织撑开器沿定位针分离椎旁肌，插入工作套筒并固定于上关节突，使用空心工具沿定位针开口、攻丝，调整工作套筒与定位针方向一致，拔除定位针，并预估椎弓根螺钉长度，上、下邻椎逐个拧入4根长尾单向实心椎弓根螺钉，伤椎使用1根最短的实心万向椎弓根螺钉固定。如果置钉过程发现患者骨质疏松，螺钉把持力不够，可延长固定节段，加一排万向椎弓根螺钉。将合适长度的钛固定棒根据所在节段的脊柱生理曲度适当折弯，沿椎弓根连线的方向穿入，安装固定钉帽并锁紧一端进行撑开复位，透视确认伤椎高度恢复满意、后凸畸形矫正和椎管前后径正常后，锁紧另一端螺钉，最后调整伤椎万向螺钉钉尾使其与连接杆垂直并锁紧。如伤椎椎体无相对的完整侧，则先不拧入伤椎螺钉，先将对侧撑开锁紧，使伤椎复位后再拧入伤椎的万向螺钉，防止先拧入的螺钉影响椎体复位，再置入该侧钛固定棒，撑开、锁紧，折断加长钉尾。大量生理盐水冲洗切口，逐层缝合。

1.3 术后处理常规静脉滴注抗感染药物3 d。术后2 d行X线和CT检查。术后1周鼓励患者在腰部支具保护下进行下床适度活动，腰部支具保护3个月。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院时间，并发症发生情况，疼痛VAS评分。② 在侧位X线片上测量椎体前缘(后缘)高度并计算伤椎前缘(后缘)高度百分比：[伤椎高度×2/(伤椎上位椎体高度+伤椎下位椎体高度)]×100%。③ 在 CT横断面影像上测量椎管正中矢状径并计算椎管侵占率：(伤椎相邻上下椎管正中矢状径均值-伤椎椎管正中最小矢状径)/伤椎相邻上下椎管正中矢状径均值×100%。

2 结果

患者均获得随访，时间6～24个月。患者均未进行输血。手术时间35～65 min，术中出血量20～30 ml，住院时间7～12 d。骨折均愈合，时间3～6个月。术中均未发生椎弓根螺钉误入椎管、神经损伤等并发症，术后均未发生切口感染，切口均一期愈合。术后6个月有2例螺钉松动，但未出现神经症状或明显的椎体高度丢失和不稳等情况，不影响患者正常活动，未做特殊处理。伤椎高度百分比、疼痛VAS评分术后2 d及术后6个月均明显优于术前(P<0.05)，术后6个月与术后2 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)；椎管侵占率术后2 d明显低于术前(P<0.05)；见表1。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的优点后路切开复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰段椎体骨折常用术式，但需广泛剥离椎旁肌，会造成脊髓神经背支损伤和严重的肌肉软组织损伤。另外，因椎旁肌的广泛瘢痕化和去神经化，导致术后患者出现慢性顽固性腰痛及腰部僵硬[8-9]。采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折具有以下优点：① 将传统的切开术式变成了切口小、创伤轻、痛苦少的微创术式，一般仅有5个长约1.5 cm的小切口。② 无需广泛剥离椎旁肌，避免了椎旁肌去神经化，明显降低了术后患者出现慢性顽固性腰痛的概率[10-11]。③ 手术操作简单，术中出血量明显减少，无需输血，手术和住院时间缩短，节约了医疗资源，降低了护理难度。本研究中，手术时间35～65 min，术中出血量20～30 ml，住院时间7～12 d。④ 保留了内固定术式的复位效果满意、坚强固定的优势[12]，患者可早期离床、下地，减少了长期卧床导致并发症的发生，更利于早日康复。

表1 手术前后伤椎高度百分比、椎管侵占率及疼痛VAS评分比较

图1 患者，女，65岁，T11椎体爆裂骨折，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示T11椎体压缩骨折，椎体前缘高度丢失61%，椎管侵占率15%；C.术后3 d X线片,显示T11椎体高度恢复，椎弓根螺钉内固定位置良好；D.术后3个月X线片，显示骨折已愈合，椎体高度无丢失，螺钉位置良好 图2 患者，女，64 岁，T12椎体爆裂骨折，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示T12椎体压缩骨折,椎体前缘高度丢失大于1/2；B.术后3 d X线片,显示T12椎体高度恢复，内固定位置良好；C.术后24个月X线片，显示骨折已愈合，椎体高度无丢失，螺钉位置良好 图3 患者，男，65 岁，L1椎体爆裂骨折，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩骨折，椎体前缘高度丢失58%；B.术后3 d X线片,显示L1椎体高度恢复，内固定位置良好；C.术后24个月X线片，显示骨折已愈合，椎体高度无明显丢失，螺钉位置良好，无松动 图4 患者，男，45 岁，L2椎体爆裂骨折，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩骨折，椎体前缘高度丢失约1/2；B.术后3 d X线片,显示L2椎体高度恢复满意，内固定位置良好;C.术后6个月X线片,显示骨折已愈合，椎体高度无明显丢失，螺钉位置良好，无松动

3.2 经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的临床疗效胸腰椎爆裂骨折骨块突入椎管，使椎管形态发生变化，导致神经损伤和后期椎管狭窄[13]。因此，术中应尽可能地复位椎体后缘骨块，改善椎管容积和形态。经皮椎弓根螺钉能够有效恢复椎体高度，复位椎管内骨块，恢复椎管容积，且固定坚强、可靠，与传统切开复位内固定疗效相当。本研究中，伤椎高度百分比、疼痛VAS评分术后2 d及术后6个月均明显优于术前(P<0.05)，术后6个月与术后2 d比较差异均无统计学意义(P>0.05)；椎管侵占率术后2 d明显低于术前(P<0.05)。说明经皮椎弓根螺钉内固治疗胸腰椎爆裂骨折可有效复位椎体后缘骨块，恢复椎管形态及容积，改善椎管狭窄情况。术后6个月有2例螺钉松动，但未出现神经症状或明显的椎体高度丢失和不稳等情况，不影响患者正常劳动。考虑原因是患者年龄相对偏大且骨质疏松，术后早期未严格佩带腰部支具。

3.3 经皮椎弓根螺钉内固定术式的适应证和禁忌证适应证：① 胸腰椎楔形骨折，椎体压缩超过1/3的不稳定骨折；② 无法耐受长期卧床者，或者为避免长期卧床所致并发症的老年患者；③ 椎管侵占率<40%，无需进行椎管探查[7]。禁忌证：① 骨折节段伴有畸形、感染、肿瘤；② 伴严重骨质疏松，术后易发生退钉等并发症。

3.4 手术技巧及注意事项① 术前体位的摆放对骨折复位及椎弓根螺钉的正确置入非常重要，患者俯卧位于可透视X线的海绵垫上，腹部悬空，骨盆及肩胸部垫高，使胸腰段保持在过伸位，利用体位进行骨折部分复位。但要防止过伸角度过大，加重骨折移位。对于后柱结构不完整者，为了防止过伸位加重骨折移位，胸腰段应保持中立位。② 术中透视球管投影面必须与椎体垂直，前后位和侧位片中椎体的上下终板应该都为线形而非椭圆形，棘突应位于2个椎弓根之间，椎弓根影两侧对称。③ 体表定位决定了手术切口位置，由于切口小，如果位置不准确，将会严重限制术中操作，因此在体位摆放好后，透视确定体表切口位置，如体位改变，要重新进行体表定位。④ 准确无误地置入椎弓根螺钉是微创经皮椎弓根螺钉内固定技术成功的首要条件，操作全过程需在G臂机透视下进行。理想的进针点位于正位像椭圆形椎弓根影近外侧缘处的2～3点钟或9～10点钟位置，侧位像上导针应与椎体终板平行，宁上勿下。在钻破骨皮质后，换钝头扩张器向内成角15°～20°沿椎弓根方向小心进入3～4 cm，此时正位像上应确认扩张器尖端位于椭圆形椎弓根影内，侧位像上应确认扩张器位于椎弓根内并靠近椎体后缘，表明扩张器完全位于椎弓根内，然后才可继续向前进入椎体。在进入椎弓根后缘前，若扩张器尖端超出椭圆形椎弓根影，则有可能穿破椎弓根皮质，应部分退出扩张器，调整进钉角度，否则扩张器有可能进入椎管而损伤脊髓或脊神经，造成严重并发症。扩张器进入椎体后，应换细探测器探测椎体前方骨皮质，以避免较粗的扩张器误穿破椎体前方皮质，损伤椎体前方组织。⑤ 术中需利用后纵韧带及椎间盘的轴向撑开力使用撑开复位器闭合复位椎管内小骨块，以恢复伤椎椎体高度，纠正后凸成角，恢复脊柱生理弯曲。⑥ 术后患者的康复训练应循序渐进，过早负重活动易导致内固定断裂或松动，尤其是伴骨质疏松的老年患者更应注意。

综上所述，经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折可有效恢复椎体高度，复位椎体后缘骨块，改善椎管形态和容积。