骨水泥弥散对经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效的影响

张保健，周红星

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是一种由于骨质疏松并遭受轻微暴力而发生的脆性骨折，近年来随着社会老龄化的发展，其发病率不断上升[1-2]。经皮穿刺椎体成形术(PVP)被广泛用于治疗OVCF，取得较好的临床疗效[3]。单侧穿刺PVP较双侧穿刺具有操作时间短、透视次数少、骨水泥注入量小、渗漏率低等优点[4-5]，但也存在骨水泥弥散不良、强化椎再骨折等并发症，而单侧穿刺PVP的骨水泥弥散效果对OVCF治疗效果是否具有明显的影响，临床上尚存争议。本研究回顾性分析2016年1月～2019年12月我科行单侧穿刺PVP手术治疗的173例OVCF患者资料，探讨单侧穿刺PVP中骨水泥弥散对疗效的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 单椎新鲜骨折，行单侧穿刺PVP手术治疗；② 影像学资料完整；③ 随访时间>6个月；④ 骨密度T值≤-2.5 SD；⑤ 年龄≥60 岁。排除标准：① 脊柱不稳；② 合并严重心肺系统疾病；③ 致伤原因为高能量损伤；④ 肿瘤、结核导致的病理性骨折；⑤ 合并神经损伤症状。分组方法：由2位骨科医师和1位影像科医师分别采用医院PACS系统评判患者术后即刻的正、侧位X线片，符合以下条件者为骨水泥弥散好：① 正位片显示骨水泥弥散超过棘突中线；② 侧位片显示骨水泥高度、长度分别大于椎体高度、长度的3/4。本研究纳入173例，3人评判结果中至少2人评价为骨水泥弥散好者分为骨水泥弥散好组(A组)，其余患者为骨水泥弥散差组(B组)。① A组：47 例，男10 例，女37 例，年龄60～85(69.42±7.58)岁；骨密度T值：-4.8～-2.5 (-3.31±0.55) SD；损伤部位：T102例，T116例，T1212例，L112例，L28例，L34例，L43例；发病诱因：非外伤性17 例，外伤性30 例；椎体压缩程度：≤1/3 11例，>1/3 36例；受伤至手术时间2～26(3.26±0.79)d。② B组：126例，男25例，女101例，年龄61～98(72.11±8.18)岁；骨密度T值：-4.9～-2.5 (-3.14±0.37) SD；损伤部位：T108例，T1113例，T1237例，L125例，L222例，L318例，L43例；发病诱因：非外伤性51 例，外伤性75 例；椎体压缩程度：≤1/3 32例，>1/3 94例；受伤至手术时间2～23(3.40±1.08)d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备入院即给予去枕平卧位，骨折部位垫软垫，常规行胸片、心电图、腹部B超检查，脊柱X线检查排除椎体变异，CT检查了解椎体后壁有无破裂，MRI检查明确骨折部位为新鲜骨折，同时口服塞来昔布胶囊止痛并给予补钙治疗。

1.3 手术方法患者俯卧于骨科手术床上，定位伤椎，然后十字交叉法定位伤椎左侧椎弓根体表位置并标记，于椎弓根9点钟位置沿穿刺方向用利多卡因局部麻醉。透视确定穿刺针穿刺位置，正位位于11点钟方向，侧位位于椎弓根顶点。然后正位自椎弓根外上缘向内向下，侧位自椎弓根顶点斜向下经过椎弓根穿刺，不穿破椎弓根，C臂机透视下侧位见穿刺针沿椎弓根穿刺至椎体前下1/3处，正位透视针尖位于椎体中央位置，调制骨水泥，用5 ml注射器推入黏稠前期骨水泥2 ml，同时透视了解弥散程度，未向椎体后侧缘渗漏后透视下推入拉丝期骨水泥2～4 ml，将穿刺针逐渐向椎体外退出，C臂机透视骨水泥位置，椎体外骨水泥变硬后拔出穿刺针，压迫穿刺部位3 min后消毒包扎。

1.4 术后处理去枕平卧位6 h，6 h后在支具保护下下床活动。如发生疼痛可给予止痛药物，术后 1～2 d输注唑来膦酸注射液，并给予仙灵骨葆胶囊、醋酸钙胶囊行抗骨质疏松治疗。定期复查X线片了解骨折椎体情况。

1.5 观察指标及疗效评价测量Cobb角，采用疼痛VAS评分评估疼痛情况，统计骨水泥渗漏率、邻近椎骨折发生率和强化椎再骨折发生率。

2 结果

患者均获得随访，时间7～19(13.67±2.15)个月。

2.1 两组疼痛VAS评分比较见表1。两组疼痛VAS评分术后1周、6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术前后疼痛VAS评分比较[分，

2.2 两组Cobb角比较见表2。A组术后即刻、术后3个月、术后6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；B组术后即刻、术后6个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、6个月A组均优于B组(P<0.05)。

2.3 两组并发症比较A组骨水泥渗漏22例(46.8%)，其中20例渗漏于椎体前缘、侧方，2例渗漏于椎管内，术后无明显神经压迫症状，未行减压处理，无肺栓塞、心脑血管事件发生；邻近椎骨折16例(34.0%)，其中2例为多椎骨折；强化椎再骨折1例(2.1%)，无感染、骨水泥脱落、假关节形成。B组骨水泥渗漏43例(34.1%)，均为椎体前缘、侧方渗漏，无明显临床症状亦未进一步处理，无肺栓塞、心脑血管事件发生；邻近椎骨折45例(35.7%)，其中5例为多椎骨折；强化椎再骨折9例(7.1%)，4例再次行强化治疗，5例发现时已为陈旧骨折，给予非手术治疗。两组骨水泥渗漏率、邻近椎骨折率、强化椎再骨折率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

3 讨论

近年来PVP以微创、操作简单、见效快等优势已经成为治疗OVCF的重要技术。PVP产生疗效的基础是增加椎体的强度，获得即刻的脊柱稳定性，减少了骨折端异常活动从而达到止痛的效果，也有学者[6]认为，骨水泥聚合作用产生热量破坏了神经末梢而止痛。PVP常用的穿刺技术有单侧穿刺和双侧穿刺，双侧穿刺技术虽可获得较好的骨水泥弥散，但其手术时间长；相比较双侧穿刺，单侧穿刺技术具有手术时间短、骨水泥注入量少、骨水泥渗漏率低的优点[4]，但是由于OVCF常发生于胸腰段，此处椎弓根与椎体夹角相对较小，单侧穿刺很难达到理想的穿刺靶点而导致骨水泥在椎体内弥散不均匀，甚至未超过椎体中线，发生骨水泥弥散不良。临床研究中对于骨水泥弥散不良是否会影响临床治疗效果存在争议。杨军[7]通过对骨水泥弥散分级认为，正、侧位X线片中骨水泥在一个体位超过1/2分布即可达到较好的止痛效果，而且发生骨水泥渗漏和非手术椎体再骨折风险低。而王德加 等[8]认为，骨水泥弥散不良对治疗效果影响显著，存在后凸畸形的可能。Bouza et al[9]认为，骨水泥弥散不良导致椎体载荷分布不均匀，从而使未强化伤椎部分压缩造成伤椎二次骨折，影响治疗效果。而生物力学研究[10-11]也表明，骨水泥分布不均匀会导致椎体出现单侧承重，影响脊柱稳定性，引起强化椎体的再次塌陷。

表2 两组手术前后Cobb角比较

图1 A组患者，女，70岁，L3椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示L3椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散好；C.术后3个月X线片，显示椎体高度无明显丢失;D.术后6个月X线片，显示椎体高度无明显丢失 图2 A组患者，女，78岁，T11椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示T11椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散较好；C.术后3个月X线片，显示椎体高度无明显丢失；D.术后6个月X线片，显示椎体高度无明显丢失

图3 A组患者，男，71岁，T12椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示T12椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散好；C.术后6个月X线片，显示椎体高度无明显丢失 图4 A组患者，男，64岁，L2椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示L2椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散良好；C.术后7个月X线片，显示椎体高度可

图5 B组患者，女，71岁，T12椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示T12椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散较差、椎体侧方渗漏；C.术后6个月X线片，显示椎体高度无丢失 图6 B组患者，男，63岁，L3椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示L3椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散差，未过中线；C.术后3个月X线片，显示椎体高度无丢失；D.术后6个月X线片，显示椎体高度无明显丢失 图7 B组患者，女，72岁，L2椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示L2椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散较差，偏向一侧；C.术后3个月X线片，强化椎体高度无丢失，但T12椎体骨折 图8 B组患者，女，72岁，L1椎体OVCF，采用单侧穿刺PVP治疗 A.术前MRI，显示L1椎体信号异常；B.术后X线片，显示骨水泥弥散较差、渗漏；C.术后6个月X线片，显示椎体高度下降

本研究中，两组疼痛VAS评分术后1周、6个月均优于术前(P<0.05)，且两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明不同程度的骨水泥分布均可以起到改善患者疼痛症状的作用，与赵辉 等[12]研究结果相似。两组Cobb角术后即刻均较术前下降(P<0.05)，但随时间增加呈逐渐增大趋势，且术后3、6个月A组优于B组(P<0.05)。分析原因：围手术期患者背部垫枕，维持椎体前缘牵张，起到了一定的复位作用，可减小Cobb角,但PVP只是向伤椎椎体内注射了骨水泥，从而增强椎体强度，缓解疼痛，手术过程中并未复位骨折，对Cobb角的影响较小，随时间增加，骨质疏松[13]、腰椎退变、邻近椎骨折和强化椎再塌陷等原因均可导致Cobb角加大，当骨水泥弥散差时，Cobb角丢失更严重。两组邻近椎骨折率、强化椎再骨折率、骨水泥渗漏率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，说明骨水泥弥散不良并未增加椎体骨折再发生率，其弥散好坏也不影响骨水泥渗漏的发生率。

综上所述，单侧穿刺PVP中骨水泥弥散程度不影响患者术后疼痛缓解及椎体再骨折的发生率。本研究不足：未对骨水泥的弥散类型进行分组，可能使结果产生一定的偏倚；Cobb角仅记录到术后6个月，对椎体高度的丢失等方面缺乏评价。