两种方法治疗高龄股骨转子间骨折的疗效比较

陶振京，吴志强,罗运仓

股骨转子部位的血循环较为活跃，在骨折之后比较容易愈合，但是高龄股骨转子间骨折患者由于其自身免疫系统和机体功能较弱，术后恢复性较差，且需要长期卧床，容易引起其他并发症，采用科学的治疗方法显得尤为重要[1]。人工股骨头置换主要应用于高龄股骨转子间骨折的治疗[2]。2014年1月～2020年6月，我科采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定和骨水泥型股骨头置换两种方法治疗122例高龄股骨转子间骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共纳入122例，均为闭合股骨转子间骨折。根据治疗方法不同将患者分为两组，每组61例。① 观察组：采用骨水泥型股骨头置换治疗。男42例，女19例，年龄76～95(81.8±3.9)岁。患侧：左侧38例，右侧23例。骨折Evans分型：ⅢA型29例，ⅢB型18例，ⅢC型14例。合并症：高血压26例，心脏病15例。② 对照组：采用PFNA固定治疗。男41例，女20例，年龄75～95(82.3±4.1)岁。患侧：左侧35例，右侧26例。骨折Evans分型：ⅢA型30例，ⅢB型17例，ⅢC型14例。合并症：高血压30例，心脏病12例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组入院后至手术时间3～5 d。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 全身麻醉。患者仰卧位，持续牵引复位骨折，C臂机透视确认骨折对位对线良好，在大转子上方做4 cm切口，逐层切开，显露股骨大转子，取顶点处作为进针点开口，将导针置入，顺着导针扩髓，置入PFNA主钉并调整置入深度，连接导向器，通过套筒将股骨颈内导针置入至股骨头关节下方8 mm处，最后扩张外侧皮质顺时针打入螺旋刀片，并用远端锁定螺钉固定。再次C臂机透视确认骨折对位对线良好，缝合切口，包扎。

1.2.2观察组 硬膜外麻醉或全身麻醉。患者健侧卧位，采用髋关节后外侧切口，逐层切开，尽量保留臀中肌在大转子上的附着点，切开关节囊，显露骨折及髋关节，清理凝血块及游离的碎骨块。在小转子上1. 5 cm 处截骨，将小转子及股骨距复位，重建大小转子及股骨距，恢复转子部解剖结构，并用张力带钢丝捆扎固定处理骨折或持骨器临时固定骨折处。开口器开口，从小到大依次逐渐扩大股骨髓腔，安装股骨远端髓腔塞，防止骨水泥流向远端，搅拌骨水泥并注入股骨髓腔内，置入骨水泥型长柄假体，注意假体颈与股骨额状面保持15°前倾角，等待骨水泥硬化凝固。取长度合适的假体颈，安装双极人工头，将关节复位牵引患肢，检查关节的松紧度，并活动各关节，检查假体稳定程度，再次C臂机透视确认骨折复位良好，关节假体位置良好，放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后处理观察组：术后第2天拔除引流管。两组使用常规广谱抗生素2～3 d预防感染。术后功能锻炼：① 观察组：术后第1天指导患者在床上进行踝关节背屈及股四头肌训练，最大限度主动屈伸踝关节及抗阻训练，做股四头肌等长收缩及抬高患肢锻炼，屈髋、屈膝30°～40°。术后第2～3天在床上进行患肢滑行运动，屈髋、屈膝40°～60°。术后第4～14天患者在床上进行充分锻炼后，鼓励其尽早下床功能锻炼，在家人的搀扶下、借助助行器或双拐行走，出院时髋关节屈曲70°～90°，外展15°，外旋10°。术后第3～4周门诊复查指导患者扶拐部分负重功能锻炼。② 对照组：术后第1～2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸等踝泵运动，每日3～4次。术后第3～5天可抬高患肢进行股四头肌训练，并利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，患肢主动和被动锻炼以不痛或自觉有疲乏感为宜。屈髋、屈膝20°～30°。术后第2～4周在床上进行髋膝关节主被动活动，但屈髋、屈膝一般不宜超过90 °。4周后床边不负重活动及扶双拐或助行器行不负重功能练习 。

1.4观察指标① 手术时间，术中出血量，住院时间。② 骨折复位及愈合情况。③ 疼痛VAS评分和Harris评分。④ 末次随访时扶拐情况和膝关节活动度。⑤ 术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中出血量、住院时间观察组少(短)于对照组，手术时间对照组短于观察组，两组各指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2两组骨折复位情况、愈合时间比较① 骨折复位情况：术后摄X线片复查显示，观察组55例解剖复位，骨折对位对线良好，关节面平整；4例功能复位；2例复位不良，其中1例存在成角旋转。对照组54例解剖复位，骨折对位对线良好，关节面平整；6例功能复位；1例复位不良，存在短缩。② 骨折愈合时间：观察组为3～4(3.6±0.2)个月，对照组为 3～6(4.4±1.2)个月，观察组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组下肢疼痛、功能评分比较见表2。① 疼痛VAS评分：术后第1天观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 末次随访Harris评分：观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组下肢疼痛、功能评分比较[n=61,分，

2.4 两组末次随访时扶拐情况、膝关节活动度比较① 扶拐行走：观察组54例弃拐行走，7例需扶拐行走；对照组43例弃拐行走，18例需扶拐行走。② 膝关节活动度：观察组屈曲90°～130°，伸直0°～20°; 对照组屈曲60°～120°，伸直10°～40°。

2.5 两组术后并发症发生情况比较观察组术后4例发生并发症：1例肺部感染，1例尿路感染，1例假体松动，1例髋关节疼痛，术后并发症发生率为6.56%；对照组术后20例发生并发症：5例肺部感染，6例尿路感染，6例褥疮，3例骨折畸形愈合，术后并发症发生率为32.79%。术后并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=11.671，P<0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～10。

3 讨论

股骨转子间骨折患者主要为老年人，多因行走或者运动期间跌倒所致。研究[3]显示，随着患者年龄增加而导致的骨质疏松，可能会增加股骨转子间骨折的发生概率。临床上通常采用非手术治疗此种类型疾病，以降低患者身体的负担和压力。针对部分严重的高龄股骨转子间骨折患者，可以采用手术方法以达到预期治疗效果，但手术治疗时，需关注高龄患者的身体状况、手术适应能力与其他合并症。部分高龄患者患有不同程度的慢性支气管炎、糖尿病与心血管疾病等，为手术治疗的开展带来了一定困难[4]。

图1 患者，女，81岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折分离、移位，累及大小转子；B.术后X线片，显示假体位置良好；C.术后1个月X线片，显示假体位置良好，大小转子开始出现骨痂；D.术后6个月X线片，显示假体位置良好 图2 患者，男，89岁，右股骨转子间骨折，Evans分型ⅢB型，采用骨水泥型股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，骨折分离、移位，累及大小转子；B.术后X线片，显示假体位置良好；C.术后6个月X线片，显示假体位置良好，骨折愈合良好 图3 患者，女，95岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，累及大小转子；B.术后X线片，显示假体位置良好；C.术后1个月X线片，显示假体位置良好；D.术后3个月X线片，显示大小转子周围骨痂包绕良好 图4 患者，女，83岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，移位明显，累及大小转子；B.术后X线片，显示假体位置良好；C.术后 1年X线片，显示假体位置良好 图5 患者，女，81岁，1年前右股骨转子间骨折行骨水泥型股骨头置换，1年后再次摔伤致左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢC型，采用骨水泥型股骨头置换治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，骨折分离、移位，右侧假体位置良好；B.术后X线片，显示左侧假体位置良好

图6 患者，女，76岁，右股骨转子间骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，移位明显，累及大小转子；B.术后 X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线周围出现骨痂；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合，骨痂已包绕骨折线 图7 患者，女，75岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，移位明显，累及大小转子；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线周围出现骨痂；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合，骨痂已包绕骨折线 图8 患者，男，75岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢB型，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折，累及大小转子；B.术后X线片，显示骨折复位良好，无髋内、外翻畸形；C.术后1个月X线片，显示骨折愈合良好，可见部分骨痂生成；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，骨痂已包绕骨折线 图9 患者，女，75岁，左股骨转子间骨折，Evans分型ⅢA型，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折累及大小转子骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，对位对线良好；C.术后3个月X线片，显示骨折愈合良好，骨痂已包绕骨折线；D.术后1年X线片，显示骨折完全愈合 图10 患者，女，78岁，右股骨转子间骨折，Evans分型ⅢC型，采用PFNA固定治疗 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折，累及大小转子；B.术后X线片，显示对位对线良好；C.术后1个月X线片，显示骨折线周围出现骨痂；D.术后3个月X线片，显示骨折愈合，骨痂已包绕骨折线

本研究比较PFNA固定和骨水泥型股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效，结果显示，术中出血量、住院时间观察组少(短)于对照组(P<0.05)，手术时间对照组短于观察组(P<0.05)；骨折愈合时间观察组短于对照组(P<0.05)；疼痛VAS评分术后第1天观察组低于对照组(P<0.05)，末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；末次随访Harris评分观察组高于对照组(P<0.05)；术后并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。相较于PFNA固定，骨水泥型股骨头置换解决了术中固定不牢固问题，在固定时遵循了生物力学原理，根据人体负重时髋部的受压程度，对骨水泥型的构件的承重力进行了优化，提升至髋骨受力，股骨近端的应力减小[5-7]。初次接受骨水泥型股骨头置换的患者，能够在术后迅速恢复健康，并能尽早下地进行恢复性训练，减少了术后并发生的发生，减轻了患者的痛苦，患者髋关节功能可以在短时间内恢复到伤前水平。