化瘀法在汗证中的运用

姚 婷，邓奕辉

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

汗证以人体全身或局部出汗过多为主要临床表现，是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病，现代医学尚无明确有效的治疗方法，中医药治疗常可获效。邓奕辉教授，主任医师，博士生导师，擅长治疗内科常见病、多发病，对难治性汗证治疗有丰富的临床经验，现结合邓奕辉教授经验论述化瘀法与汗证的相关性。

1 汗证病因病机

汗证一词最早见于《医学正传》[1]，是由于阴阳失调、腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，主要包括自汗与盗汗两种类型，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。《中医内科学》记载其病因主要包括病后体虚、情志因素及饮食影响。素体薄弱或久病体虚使肺气不足、肌表疏松，以致腠理开泄、表虚不固而汗出；或因表虚卫弱，复感风邪，以致营卫不和、卫外失司而汗出。或因思虑过度，损伤心脾，血不养心，心不敛营则汗液外泄；或情志不舒，气机郁滞，肝郁化火，迫津外泄而汗出；或素体湿热偏盛、嗜食辛辣厚味，以致湿热内盛、邪热郁蒸而汗出增多。其病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。《景岳全书·杂证谟·汗证》云：“汗发于阴而出于阳。此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。”清代著名医家王清任提出“旧血不去、新血不得归经”的理论，补充了汗证的瘀血病机[2]。

2 邓教授临床辨治汗证经验

在临床辨治过程中，邓教授从汗证的病因病机出发，认为其总属阴阳失调，又以阳气的卫外和推动功能减弱为病机之要，以调和阴阳、注重扶阳为基本治法。若汗证发病日久，气虚不固，阳虚不运，机体则易虚易瘀，汗出难止，故对难治性汗证又多以补虚化瘀为治法。以下从辨证、治法、用药三个方面进行论述。

2.1 注重气血阴阳和脏腑辨证

邓教授认为汗证总属阴阳失调，以调和阴阳为基本治法，临床辨证注重气血阴阳和脏腑辨证。阳加于阴谓之汗，汗属阴液，汗血同源，在气的调摄下正常生成与排泄，故临床论治本病时多从阴阳的偏盛偏衰出发，结合气血的变化予以处方用药。临床以自汗与盗汗多见，《丹溪心法》曰：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”“盗汗属血虚、阴虚”。自汗者多属卫阳不固，气虚不摄，多以玉屏风散、牡蛎散化裁治之；盗汗者多属阴虚血亏，阴虚则不能制阳，虚阳浮越，迫汗外出，多以百合固金汤、当归六黄汤加减化裁；对于临床某些难治性汗证，参考王清任的“瘀血致汗”理论，以血府逐瘀汤为基础方进行加减化裁。汗证辨证以阴阳为纲，然亦有脏腑之异[3]。清代王燕昌《王氏医存》记载：“五脏皆有汗……心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗。”对于汗证论治，邓教授同时注重脏腑辨证，以五脏理论为指导，多运用补脾益肺、养心滋肾、疏肝理气之法。肺主皮毛，司玄府开合，主行水，控制和调节汗液的代谢，脾主运化，化生汗液，肺脾宜健固。心藏神，主血脉，汗血同源，汗为心之液，肾为先天之本，主水，调节全身水液代谢，心肾宜安养；气机调畅则水液代谢正常，肝宜疏。故临床辨治时注重调和五脏、培元固本亦是获效关键。

2.2 善用化瘀法

2.2.1 汗为心之液，心主血脉 《素问·宣明五气》记载：“五脏化液，心为汗”，指出汗为心之液。《医宗金鉴》所言：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也”，指出血为心所主，汗由心所生[4]。心主血脉，为化血之源[5]。汗血同源，血行畅通则营卫和，汗液的输布与排泄正常；血行瘀滞，营卫失和则见异常汗出。若汗出异常，则可能系血瘀所致，王清任在《医林改错》记载：“血瘀亦令人自汗、盗汗”，其所创立的血府逐瘀汤是临床上治疗血瘀疾病的基础方，通过相应化裁可用于治疗血瘀型汗证。心藏神，主宰人的精神意识及思维活动，心气血旺盛，则精神充满，思维敏捷，汗液的生成和排泄会随体内生理情况和外界气候变化而有相应的调节。阴津充足和输布是汗液生成的来源，而阳气的推动、固摄是汗液排泄的动力[6]。《临证指南医案》载：“随其阳气所在之处而气化为津，亦随其火扰所在之处而泄为汗”，强调汗的生成排泄依赖于心阳的温煦和推动[7]。心阳温煦推动减弱，气血运行缓慢，易致血瘀，血不循经，津液代谢失常，则可见异常汗出。

2.2.2 肺朝百脉，助心行血 皮毛腠理为汗液排出之所，与汗证的发生密切相关，皮毛为肺所主。《素问·经脉别论》曰：“肺朝百脉，输精于皮毛。”皮毛得气血津液滋润与温养，可施以正常排汗、润肤、御邪作用[8]。肺朝百脉，助心行血，推动气血运行，全身血液运行于血脉中，流经肺脏，在肺内通过呼吸运动进行气体交换后再运行至全身，完成血液的循环往复。肺主宣发肃降，调节腠理开阖，调控汗液的化生与排泄。《难经·三十二难》言：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫。”心肺相助，则营卫调和，汗液排泄正常；肺气虚弱，不能助心行血，血行缓慢，易瘀易滞，导致异常汗出。

2.3 临证应用

汗证有虚实之分，但虚多实少，历代医家多从气虚、营卫不和、阴虚、实热论治，但临床常有不效[9]。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》记载：“竟有补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”王氏讨论疾病多从气血立论，认为百病皆伤气血，宜从气虚血瘀论治，故对汗证的论治亦可从化瘀入手。李东垣在治疗汗证(自汗、阴汗)的方剂中，也从气血两方面论治，在予以大量补气升阳之品同时，佐以活血通络之品，治血而不伤血，调气而不耗气，可使气血调和，阴平阳秘，腠理开合正常，则外泄之汗可止[10]。邓教授认为临床难治性汗证多具有病程长、常规治法疗效不佳等特点，血瘀既可以是致病之始，也可以是疾病发展过程中的病理变化。血行不畅可致心肺功能异常，汗液化生与排泄失司则可见异常汗出；汗证失治误治，气血津液耗伤，久则血虚致瘀，虚实夹杂，病程缠绵。临证治疗时常以王清任所创立血府逐瘀汤加减化裁，活血化瘀，瘀去则汗可止。以当归、川芎、赤芍桃仁、红花等和营养血、活血化瘀，柴胡、枳壳疏肝理气，使气血通畅、营卫调和。另外，可酌情使用泽泻、薏苡仁、茯苓等利尿渗湿之品清利小便，使“瘀”有出路。尿是排“瘀”的主要载体，“瘀”的本质是津液代谢障碍的产物，是一种需要排泄出体外的糟粕。而尿液作为津液排泄的主要途径，被认为是排“瘀”的主要载体，同时利水渗湿药通过利小便化体内多余之水湿，可减少“瘀”的生成[11]。

2.4 谨守病机，兼顾用药

汗证的基本病机为阴阳失调、腠理不固，主要为阴阳偏盛偏衰所致营卫失调。邓教授认为阳气卫外和推动功能减弱为汗证病机之要，故在辨证基础上多用益卫实表之品，如黄芪、浮小麦等益气固表之类。黄芪味甘，性微温，是《神农本草经》之上品，取其补肺益脾、实卫敛汗之功效，可补五脏诸虚，以彰补气扶阳之意；浮小麦味甘，性凉，归心经，取其益气固表止汗之功，自汗、盗汗皆可用之，广泛用于各种汗证的治疗。对于血瘀所致汗证，谨守血瘀病机予以化瘀法，因虚致瘀者，合用四君子汤、四物汤等补益气血之剂；因寒致瘀者，加桂枝温阳通脉，附子、菟丝子温肾祛寒；肝郁致瘀者，合逍遥散化裁疏肝解郁；湿热致瘀者，合三仁汤加减清热利湿。

3 验案举隅

周某，男，35岁，2021年9月27日初诊。因汗出较多半年余就诊。患者近半年常感汗出较多，间断服用中药治疗，未见明显好转。现症见：全身汗出较多，白昼与夜间均汗出，无明显恶寒发热，易感疲乏，口干，无口苦；夜间胸部汗出稍多，伴阵发性潮热、心烦；头晕，无头痛，偶有左侧心前区憋闷感伴轻微疼痛，可牵扯至肩胛区；胃脘部偶有不适，可自行缓解；食欲食量可，夜寐一般，小便颜色稍黄、量可，大便正常，1次/日。舌暗红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：多汗症。中医诊断：汗证(阴虚血瘀证)，治以益气养阴、化瘀止汗。方选当归六黄汤合血府逐瘀汤加减，处方：黄芪30 g，黄连5 g，黄柏10 g，黄芩6 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，当归10 g，桃仁10 g，红花10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，浮小麦30 g，煅牡蛎30 g，钩藤15 g，夜交藤30 g，甘草5 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

二诊(2021年10月11日)：仍汗出但自觉较前减少，疲乏感减轻，夜间阵发性潮热、心烦缓解，稍口干，无口苦，偶有头晕，近期未出现心前区憋闷感，纳食佳，夜寐尚可，大小便正常。舌红稍偏暗，苔薄白，脉弦细。在上方基础上进行加减，处方：黄芪20 g，黄连5 g，黄柏10 g，生地黄15 g，熟地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡10 g，浮小麦30 g，煅牡蛎30 g，钩藤10 g，甘草5 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

三诊(2021年10月25日)：汗出明显减少，白昼基本无汗出，夜间稍汗出，无阵发性潮热、心烦等不适，精神状态良好，纳寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。予玉屏风散加味巩固治疗，处方：黄芪20 g，白术15 g，防风10 g，当归10 g，川芎10 g，黄柏10 g，地骨皮15 g，知母10 g，甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。

按：汗证多从气虚、阴虚、实热论治，临床有不效者，可从瘀血理论考虑，采用化瘀法治疗本病。本案患者为中年男性，无特殊病史，以汗出为主症，辨证为阴虚血瘀证，以当归六黄汤合血府逐瘀汤为基础方进行加减，临床疗效较好。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”阳加于阴谓之汗，虚火伏藏于阴分，寐则卫气行阴，助长阴分伏火，两阳相加，迫使阴液失守而汗出。就血瘀型汗证而言，血瘀既是致病因素，又是疾病过程中病理产物。或因瘀血阻络，新血不生，阴血不足，血不载气，阳气浮散，阴阳失调，腠理不固则汗泄失常；或因汗证失治，迁延日久，阳气阴血耗伤，气虚不能行血，血留则成瘀，血虚则血行涩滞不畅亦可成瘀[12]。汗液排泄与心肺二脏密切相关，阴虚血少，血行瘀滞则易致汗出异常；久病肺虚，肌表不固易致汗出。本案处方用药重用黄芪实卫固表，既完已虚之表，又固未定之阴；生地黄、熟地黄滋阴养血，黄连、黄柏清心除烦，合血府逐瘀汤中桃仁、红花、川芎活血化瘀之功，使瘀化血行；当归养血和血，柴胡、枳壳理气行滞，使气行则血行。佐加煅牡蛎、浮小麦收敛固涩止汗，使瘀化汗止，卫表得固。

4 结语

汗证属于临床常见病证，中医药治疗本病有一定的优势，化瘀法的运用为临床难治性汗证提供更多的诊疗思路，将辨病与辨证相结合，详审病机，圆机活法，可充分发挥中医药治疗的特色，提高诊治的有效性。