治肝理论在《傅青主女科》调经篇中的应用

王熙月 王隆卉 伍 涛

1．上海中医药大学附属上海市中西医结合医院妇科，上海 200082；2．上海中医药大学附属上海市中医医院妇科，上海 200071

《傅青主女科》是一部极具临床价值的妇产科专著，其理法谨严，辨治详尽，药简方效，尤切临床实用，其学术思想及用药特点推动了中医妇产科学的发展。《傅青主女科》对刘完素所奉行的“天癸既行，皆从厥阴论治”理念进行了继承与发扬，强调“女子以肝为先天”[1]。肝属木而藏血，女子以血为根本，肝疏泄失职则女子气血失调，诸病皆起。傅氏在书中提到“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生”。现将《傅青主女科》调经篇中治肝理论的应用总结如下。

1 病因病机

古时对月经病论述的医学著作较多。《妇人大全良方》在论述月经不调的病因病机中提到，妇人月水不调，此为风冷乘虚进入人体，伤其冲任之脉也[2]。此为风冷说所述病机。《景岳全书》中提到，肝藏血、心主血、脾统血，所以凡伤脾、伤肝、伤心者，都会产生经脉之病[3]。此段论述心肝脾损伤，则会导致经血失调。《东垣十书》中提到，妇人形羸气血俱衰或脾胃久虚，引发经水断绝不行[4]。此为气血虚弱、脾胃虚弱造成的月经不调。《傅青主女科》强调女子以肝为先天，“天癸既行，皆从厥阴论治”。肝属木主疏泻、主藏血，精血互化。肝脏功能异常与月经病的发病密切相关，肝气郁结则气机不畅，肝气郁闭引发月经异常[5]。傅氏在《经水未来腹先疼》篇指出是“肝中之郁火焚烧”。在《经前腹疼吐血》篇中指出“妇人有经未行之前一二日忽然腹疼吐血。人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎”。强调此病位在肝。肝藏血，调节血量；主疏泄，而司血海。肝脏气机失调，必将影响气血运行，引发月经病。

2 治肝理论应用

2.1 五行生克之法，疏肝之郁 傅氏辨治月经病注重脏腑辨证，五脏运用五行生克制化，善从肝、脾、肾入手，尤重肝脏，强调脏腑间的相互协调与作用[6]。在《经水先后无定期》篇中，傅氏指出“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。方用定经汤，方中柴胡五分、白芍一两、大熟地五钱、菟丝子一两、当归一两、山药五钱、芥穗二钱、白茯苓三钱。此方的精妙之处在于“舒肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也”，肝肾之气舒畅则精通，肝肾之精旺盛则水利。韩美仙[7]用定经汤治疗肝郁肾虚型黄体功能不全所致月经失调，定经汤能提高孕酮、雌二醇水平，改善月经周期及经量、经期，改善黄体功能不足。在《年未老经水断》篇中，傅氏指出“人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！”。水位之下无土气以制约，则水滥灭火，肾气无以化；火位之下无水气以制约，则火炎炼金，肾气无所生；木位之下无金气以制约，则木妄破土，肾气无以成。治法散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。方用益经汤。此方心、肝、脾、肾四经同治，白芍柔润肝木；柴胡宣达郁气；熟地黄、当归养血填精以滋肝肾；人参、白术、山药健脾益气以化经源，酸枣仁、沙参安神益气，妙在补而通之，散以开之。罗超[8]用益经汤治疗肝郁肾虚型早发性卵巢功能不全，发现其能明显改善卵巢功能，降低血清卵泡刺激素、促黄体生成素水平，升高血清雌二醇、抗缪勒管激素水平及卵巢窦卵泡数。

2.2 重视脏腑辨证，养血柔肝 在《傅青主女科》调经篇中，涉及较多的脏腑是肝脾肾，其中论肝者9次，谈肾者9次，说脾者5次[9]。傅氏重视调经以肝为先，注重脏腑、气血辨证，兼补脾肾，补中有散，补泄有度。在《经水忽来忽断时疼时止》篇中，傅氏指出“妇人行经之际，腠理大开，适逢风之吹寒之袭，则肝气为之闭塞，而经水之道路亦随之而俱闭”。治法体现“治风先治血，血行风自灭”思想。宜补肝中之血，通解肝郁而外散风邪。方用加味四物汤，以四物汤滋养肝脾之阴血，白芍、柴胡、丹皮以宣肝经之风郁。刘冬菊[10]用加味四物汤治疗气虚血滞型月经不调患者94例，观察发现加味四物汤可有效减轻腰骶酸痛、小腹疼痛症状，促进月经周期恢复正常。

2.3 平衡阴阳水火，清肝泻火 肝在五行属木，木中有火，肝气疏泄则气火通畅，若肝气郁结则气火不扬。经水郁行但肝气不舒，则气机郁滞而引起疼痛。经水盈满之时，血不能内藏，肝中郁火焚烧，则血迫经外。在《经水未来腹先疼痛》篇中，傅氏指出“妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎”。肝郁火旺，促使阴血下注胞宫，使得郁火焚烧灼热，逼迫经血外出，故量多，水火相战，故经血成块[11]。治法宜大泄肝中之火，解肝之郁。方用宣郁通经汤。方中柴胡、郁金、香附疏肝之郁；牡丹皮、栀子清肝之火，使肝火得清，肝气得降。此方补肝之血，解肝之郁，利肝之气，降肝之火。韩淑敏[12]用宣郁通经汤治疗痛经，宣郁通经汤可有效缓解患者痛经症状，降低血清 CH4、CA125水平。方中香附可以抑制子宫收缩，赤芍、白芍可以对子宫平滑肌产生较强抑制作用[13]。

2.4 强调顺肝之性，平肝降逆 肝性最急，宜顺而不宜逆，肝性顺则气机正常，肝性逆则气机逆乱。肾水亏虚，则肝不生木，肝木异常，克伐脾土，木土相争，引起气逆。在《行经后少腹疼痛》篇中，傅氏指出“人以为气血之虚，谁知是肾气之涸乎！”“盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼”。治以舒肝气为主，益之补肾之味。方用调肝汤。方中山药、山萸肉、巴戟天补肾，白芍平肝降逆。水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺。阿胶、当归养血补血。吴国珍[14]研究调肝汤可有效提高患者血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素、促黄体生成素水平。在《经前腹疼吐血》篇中，傅氏指出“人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎！”少阴之火得肝火上冲，反经为血，随血妄行，从口而出。治法宜补肾平肝顺气，方用顺经汤。方中熟地、当归补肾调经；白芍、丹皮平肝降逆；黑芥穗引血归经。肝不逆而肾气自顺，肾气顺则血归经。徐小娜等[15]古方新用，顺经汤治疗肾阴虚型月经过少，能够促进子宫血管周期性重建及内膜血管增生修复，改善内膜血流灌注及内膜营养，使子宫内膜增厚，增加月经量。

3 病案举例

伍某，42岁，2021年9月15日初诊。因“月经紊乱2年”就诊。患者13岁初潮，既往月经周期为27～30天，每次行经5～7天，量适中，无痛经。近2年月经紊乱，周期先后不定，范围在18～45天，经量较前减少，色暗红有块，轻微痛经。末次月经(LMP)：9月1日，经期5天；前一次月经(PMP)：8月12日，经期7天。刻下：患者自觉胸闷不舒，善太息，腰膝酸痛，嗳气食少，二便调，夜寐安。舌黯，苔薄黄，脉弦。已婚，1-0-2-1，屏障避孕。妇科检查：外阴(已婚式)；阴道(畅)；宫颈(光)；宫体(前位，常大，质中，无压痛)；附件(两侧附件未及明显肿块，无压痛)。辅助检查：盆腔B超示子宫内膜厚度约6 mm，子宫，两侧卵巢未见明显异常。西医诊断为异常子宫出血。中医诊断为月经先后无定期，辨证属肝郁肾虚。治以疏肝理气，补肾调经。处方：菟丝子12 g，白芍18 g，当归12 g，熟地黄12 g，山药12 g，山萸肉12 g，白茯苓12 g，柴胡12 g，香附9 g，郁金6 g，丹皮6 g。7剂，水煎服，一日1剂，一天3次，饭后温服。

2021年9月23日二诊：服药后胸闷不舒好转，腰膝酸软减轻，有困倦乏力，纳寐尚可，舌黯，苔薄，脉弦细。诊后认为其肝郁克脾土，结合患者舌脉，予初诊方去丹皮、菟丝子，加川芎12 g、白术12 g。7剂，服法同前。

2021年9月30日三诊：月经9月27日来潮至今，经量较前稍多，色红，无血块，无痛经。此次月经周期27天，恢复正常。辅助检查：促卵泡生成素 5.6 mIU/mL，促黄体生成素 4.3 mIU/mL，睾酮 1.3 nmol/L，雌二醇 105 pmol/L，孕酮 2.3 nmol/L，泌乳素 16.3 ng/mL。用药后胸闷不舒明显好转，腰膝酸软明显减轻，无困倦乏力，纳寐可，二便调。舌淡，苔薄，脉细。予以下方药巩固治疗：川芎12 g，白术12 g，白芍18 g，当归12 g，党参15 g，熟地黄18 g，山药12 g，山萸肉12 g，白茯苓12 g，柴胡12 g，香附9 g。服法同前。患者服药3月，2022年1月中旬回访，患者月经周期正常，为26 ～ 30天，经量、经色恢复正常，无胸闷不舒、腰膝酸软等不适。嘱患者调畅情志，注意饮食营养，生活作息规律。

按：傅氏认为“女子以肝为先天”，该患者胸闷不舒，善太息皆为肝郁所致，“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”。肝气郁结，子病犯母，肾气郁闭，肾精亏损，经水断续。故患者月经先后无定期，经量减少，色黯有块，腰膝酸软，结合舌脉，治以疏肝理气，补肾调经为主。方用定经汤加减。傅氏此方“舒肝肾之气，非通经之药；补肝肾之精，非利水之品”。方中柴胡、香附、郁金疏肝理气；丹皮清肝经之热；菟丝子、山药、山萸肉补肾填精；当归、白芍、熟地黄养血调经；肝郁日久，克化脾土，加用白术、党参、白茯苓健脾胃以充气血之源。肝肾之气舒畅则精通，脾肾之精旺盛则水利。

4 结语

纵览《傅青主女科》治疗月经病全文，其治肝理论贯通于辨治之中，用方巧妙，启人深思。肝藏血，主疏泄，妇科疾病与肝联系密切；从养血柔肝、疏肝理气、清肝泻火、平肝降逆立论，重视肝与其他脏腑联系，五行生克制约，重精气血同补；把治肝理论的学术思想贯穿治疗月经病的过程，用药配伍精良讲究，临床疗效显著。值得学者们倾心研读，有助于提高临床辨治能力。