闭合复位股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折

张兆尧,戢 勇

老年人由于骨质疏松，行动不灵活，故常发生股骨转子间骨折。虽然转子间骨质血运丰富，骨折后极少出现不愈合的情况，但非手术治疗需长期卧床，易出现压疮、下肢深静脉血栓、畸形愈合等多种并发症，因此临床建议手术治疗。2018年5月～2019年5月，我科采用闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗88例老年股骨转子间骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：影像学检查确诊为股骨转子间骨折且未发生股骨头缺血坏死。排除标准：病理性骨折、合并严重心肺肝肾器质性疾病、严重营养不良。本组88例，男34例，女54例，年龄66～82(74.8±4.1)岁。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型30例,Ⅱ型23例,Ⅲ型15例,Ⅳ型12例,Ⅴ型8例。受伤原因：摔伤50例，交通事故伤38例。伤后至手术时间1～5 d。

1.2 术前准备行髋部CT观察骨折位移情况，合并高血压、糖尿病者需要服用降压、降糖药物，控制血压在20.0/13.3 kPa、血糖<8 mmol/L。常规备血，待骨折部位消肿后进行手术治疗。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，患髋垫高20°，身体倾斜并持续牵引。手法复位骨折，于股骨转子尖近端做长约4 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离臀中肌，显露股骨大转子尖，于其前中1/3交界处用开口器开口，插入导针，透视见导针位于骨髓腔，用钻扩髓，然后安装PFNA主钉。透视下确定主钉进入长度、位置合适后安装侧方瞄准器，明确主钉位置，根据瞄准器于股骨外侧皮肤取长约2 cm切口，逐层切开至骨骼，固定瞄准器，根据瞄准器打入导针，透视确定导针位置理想，空心钻开口，然后缓慢打入合适长度防旋钉，透视见位置理想后固定远端静态锁钉。再次透视见骨折复位满意，内固定位置良好，安装主钉远端钉帽。冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料覆盖切口。

1.4 术后处理术后24 h逐步开始患肢膝、踝关节功能锻炼，并注射抗生素预防感染。术后2 d可半卧位行肌肉锻炼。术后1～2周扶拐下地行走，术后1～2个月扶拐部分负重行走，术后3个月摄X线片复查确认骨折愈合后可弃拐完全负重行走。

1.5 观察指标及疗效评价记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、骨痂形成时间以及术后并发症发生情况，采用Harris髋关节功能评分标准评定疗效。

2 结果

手术时间48～126(82.3±24.6) min，术中出血量50～280(79.4±22.6) ml。术后复查X线片显示骨折复位良好。骨痂形成时间2～5(2.8±0.6)个月。骨折愈合时间为3～6(4.5±1.2)个月。无骨折移位、内固定松动、髋内外翻、断钉等并发症发生，仅有2例出现骨折延迟愈合，并发症发生率为2.3%(2/88)。患者均获得随访，时间6～12个月。采用Harris髋关节功能评分标准评定疗效：术后2个月时优60例，良18例，差10例，优良率为88.6%(78/88)；末次随访时优63例，良19例，差6例，优良率为93.2%(82/88)。

典型病例见图1～4。

3 讨论

股骨转子间骨折的发生率不断升高，且常见于老年人，这与老年人群骨质疏松有密切的相关性[1]。非手术治疗可能导致老年股骨转子间骨折患者发生畸形愈合或骨不连等问题，加上长期卧床容易发生便秘、压疮等并发症，老年患者的残疾率和病死率升高[2-3]。手术治疗主要是恢复骨折部位正常解剖结构并给予固定，对于缺损骨组织可以进行植骨或骨水泥修复，能够提高骨折的愈合效果，从而改善患者术后的关节功能状况[4]。因此，临床上建议采用手术治疗老年股骨转子间骨折，但手术方法的选择仍存在较多的争议。

闭合复位PFNA治疗的优势：① 闭合复位相较于切开复位来说能够减少手术对患者正常组织造成的损伤，并且在C臂机监测下能够持续观察患肢，尤其对于骨折位移、粉碎性骨折患者，能够通过克氏针撬拨达到复位效果，若效果不理想还可以转为切开复位[5]。② PFNA固定能够确保髋关节负重线恢复正常，有助于患者术后康复，且远端锁钉的应用能够提高股骨的稳定性，预防内固定滑脱的发生，符合股骨解剖结构与生物力学要求[6]。③ PFNA固定系统特有头钉的螺旋刀片置入后能够与周围松质骨形成钉道后自动锁定，从而避免了髓内骨大量流失，同时提高了抗旋转能力，具有较好的稳定性。④ PFNA固定系统能够提高与周围骨质的贴合度，避免由于固定不稳定引起的股骨分离，提高了抗剪切能力，适用于合并骨质疏松者[7]。同时主钉采用空心设计，在闭合复位情况下使用能够缩短切口长度和减少术中出血量，远端采取凹槽设计，能够分散局部压力，避免由于压力过大引起再次骨折或螺钉折断的情况发生[8]。本组患者骨折均复位良好，无骨折移位、内固定松动、髋内外翻、断钉等并发症发生，术后仅有2例出现骨折延迟愈合。末次随访时髋关节功能优良率为93.2%。

综上所述，闭合复位PFNA治疗老年股骨转子间骨折临床疗效显著，手术时间短，术后并发症少，有助于提高患者术后恢复效果。

图1 患者，女，79岁，左侧股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，骨折分离移位，髋内翻；B.术后X线片，显示断端对位好，内固定在位；C.术后1个月X线片，显示断端对位好，内固定在位，未见松动及断裂；D.术后3个月X线片，显示断端对位好，少许骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂；E.术后6个月X线片，显示断端对位好，骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂；F.术后12个月X线片，显示断端对位好，骨折愈合，内固定在位，未见松动及断裂 图2 患者，女，72岁，右侧股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨转子间骨折，骨折轻微分离移位，小转子分离，轻度髋内翻；B.术后X线片，显示断端对位可，小转子分离，髋内翻纠正，内固定在位；C.术后3个月X线片，显示断端对位好，小转子骨片稍分离，骨痂生长，内固定在位，未见松动；D.术后6个月X线片，显示断端对位好，小转子骨片稍分离，大量骨痂生长，内固定在位；E.术后12个月X线片，显示断端对位好，骨折愈合，内固定在位 图3 患者，男，72岁，左侧股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，骨折分离移位，小转子分离，髋内翻；B.术后X线片，显示断端对位好，髋内翻纠正，小转子分离，内固定在位，未见松动及断裂；C.术后1个月X线片，显示断端对位好，小转子分离，骨折线模糊，内固定在位，未见松动及断裂；D.术后3个月X线片，显示断端对位好，小转子分离，骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂；E.术后6个月X线片，显示断端对位好，大量骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂；F.术后12个月X线片，显示断端对位好，骨折愈合，内固定在位，未见松动及断裂 图4 患者，男，68岁，左侧股骨转子间骨折，行闭合复位PFNA治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨转子间骨折，骨折分离移位，小转子分离，髋内翻；B.术后X线片，显示断端对位好，髋内翻纠正，小转子分离，内固定在位，未见松动及断裂；C.术后1个月X线片，显示断端对位好，小转子分离，骨折线模糊，内固定在位，未见松动及断裂；D.术后3个月X线片，显示断端对位好，小转子分离，骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂；E.术后6个月X线片，显示断端对位好，大量骨痂生长，内固定在位，未见松动及断裂