经伤椎置钉治疗腰椎骨折

程 涛，田炳方，张胜友

脊柱骨折主要发生在胸腰椎，腰椎作为脊柱承受力和活动度最大的部位，恢复和重建受损腰椎的序列和稳定，对促进患者康复具有重要意义[1]。目前治疗腰椎骨折的方法以跨伤椎固定为主，但该方式的治疗失败率较高[2-4]，其主要原因可能与术后腰椎曲度变化有关。Wrenta et al[5]对行跨伤椎固定治疗的腰椎骨折患者进行了3年的随访研究，结果发现在低位腰椎(L3～5)区域，椎体后凸畸形和位移发生率较高。而Hartr et al[6]研究进一步表明，与跨伤椎固定相比，经伤椎固定在屈伸和旋转运动方向具有更强的生物力学稳定性。本研究对2016年1月～2019年1月我科采用经伤椎固定和跨伤椎固定治疗的60例腰椎骨折患者资料进行回顾性分析，本研究比较两种固定方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 经影像学检查确诊为腰椎骨折，有明显手术指针；② 均为外伤所致且为首次接受治疗；③ 均为单一椎体骨折；④ 神经功能ASIA分级≥C级；⑤ 行经伤椎或跨伤椎固定；⑥ 临床资料完整；⑦ 患者或其家属知情同意。排除标准：① 合并腰椎骨肿瘤转移或其他腰椎疾病；② 有陈旧腰椎骨折史；③ 有手术禁忌证[7]。

图1 腰椎曲度参数 A.LL：先做S1下终板和L1上终板的平行线，再分别做这两条线的垂线，两垂线所成的锐角；B.LCV：T12下终板后缘与S1上终板后缘连一条线，将L1～5椎体后缘连成弧线，测量弧顶至弦(T12～S1)的最长垂直距离；C.FVHR：以伤椎上、下位完整椎体前缘高度和的1/2作为伤椎正常前缘的参考高度，伤椎实际高度所占参考高度的百分比即FVHR=2×b/(a+c)×100%

1.2 病例资料本研究纳入60例，根据固定方法不同分为观察组(采用经伤椎固定，32例)和对照组(采用跨伤椎固定，28例)。① 观察组：男18例，女14例，年龄19～62(40.2±5.9)岁；骨折椎体：L17例，L28例，L38例，L45例，L54例；骨折AO分型：A型19例，B型13例；骨折原因：坠落伤11例，摔伤12例，砸伤5例，其他伤4例；ASIA分级：C级1例，D级8例，E级23例；伤后至手术时间1～4 d。② 对照组：男17例，女11例，年龄21～63(41.1±6.2)岁；骨折椎体：L15例，L27例，L34例，L47例，L55例；骨折AO分型：A型18例，B型10例；骨折原因：坠落伤11例，摔伤10例，砸伤6例，其他伤1例； ASIA分级：D级6例，E级22例；伤后至手术时间1～5 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法① 观察组：全身麻醉。患者俯卧位，C臂机透视下使用金属网格进行体表定位，取腰椎正中切口，标记出伤椎及其上下邻近椎体椎弓根体表投影。沿棘突切开，充分暴露伤椎、邻近脊柱椎板及关节突关节，确认螺钉进针点无误后将螺钉经椎弓根置入。选择长度适宜的连接棒，折弯成患者腰椎曲度类似程度进行撑开复位，满意后将螺母逐个锁紧。放置引流管，冲洗后缝合切口。② 对照组：对伤椎的邻近椎体行椎弓根螺钉置入，伤椎不予置钉，其余步骤同观察组。

1.4 术后处理常规给予预防感染治疗。待引流量<50 ml/d后拔除引流管。术后1周开始定期复查X线片，术后6周开始在支具帮助下适当下床活动。

1.5 观察指标① 腰椎曲度参数：腰椎前凸角(LL)、腰椎曲度值(LCV)、伤椎前缘高度百分比(FVHR)，见图1。② 记录疼痛VAS评分和术后并发症发生情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组腰椎曲度参数比较见表1。术后1周、6个月、12个月的LL、LCV和FVHR两组均大于术前(P<0.05)；观察组均大于对照组(P<0.05)。

表1 两组腰椎曲度参数比较

2.2 两组疼痛VAS评分比较见表2。术后1周、6个月、12个月疼痛VAS评分两组均低于术前(P<0.05)；术后1周、6个月两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后12个月观察组低于对照组(P<0.05)。

表2 两组疼痛VAS评分比较[分，

与术前比较：*P<0.05

2.3 两组并发症比较对照组中1例内固定螺钉出现松动，观察组无相关并发症发生。

2.4 两组典型病例见图2～9。

图2 患者，61岁，摔伤致L2椎体骨折，行经伤椎固定术 A.术前X线片，显示L2椎体骨折；B.术后1周X线片，显示经伤椎置钉内固定，椎体高度恢复；C.术后12个月X线片，显示内固定位置良好，未出现内固定松动或断裂 图3 患者，女，45岁，高处坠落伤致L4椎体骨折，行经伤椎固定术 A.术前X线片，显示L4椎体骨折；B.术后1周X线片，显示伤椎内固定牢靠，腰椎生理前凸恢复；C.术后6个月X线片，显示伤椎固定良好 图4 患者，男，51岁，摔伤至L2椎体骨折，行经伤椎固定术 A.术前X线片，显示L2椎体骨折；B.术后1周X线片，显示椎体高度恢复；C.术后12个月X线片，显示内固定位置良好 图5 患者，男，50岁，摔伤致L3椎体骨折，行经伤椎固定术 A.术前X线片，显示L3椎体骨折；B.术后1周X线片，显示椎体高度、生理前凸恢复正常；C.术后12个月X线片，显示内固定位置良好 图6 患者，女，49岁，摔伤致L3椎体骨折，行跨伤椎固定术 A.术前X线片，显示L3椎体骨折；B.术后1周X线片，显示椎体高度恢复，伤椎后凸Cobb角得到纠正；C.术后9个月X线片，显示内固定在位 图7 患者，男，44岁，砸伤致L3椎体骨折，行跨伤椎固定术 A.术前X线片，显示L3椎体骨折；B.术后1周X线片，显示内固定位置良好；C.术后6个月X线片，显示内固定位置良好 图8 患者，男，44岁，砸伤致L3椎体骨折，行跨伤椎固定术 A.术前X线片，显示L3椎体骨折；B.术后1周X线片，显示伤椎仍有部分高度未恢复；C.术后9个月X线片，显示内固定在位

图9 患者，男，52岁，高处坠落伤致L1椎体骨折，行跨伤椎固定术 A.术前X线片，显示L1椎体骨折；B.术后1周X线片，显示椎体高度恢复良好，但生理前凸恢复欠佳；C.术后12个月X线片，显示内固定在位

3 讨论

3.1 手术治疗腰椎骨折的优势腰椎作为脊柱受力和活动度最大的部位，保持良好的腰椎曲度对维持脊柱生物力学功能具有重要意义。L3～5是腰椎骨折好发节段[8]，而该节段骨折极易引起腰椎曲度的变化，从而影响脊柱骨折术后的功能康复。因此，精确重建腰椎曲度对于腰椎骨折的治疗显得极其重要。然而，腰椎骨折治疗方案一直是临床争论的热点，有研究[9]认为，与手术治疗相比，采用非手术治疗神经功能未受损的腰椎骨折患者可明显缩短患者的疼痛时间，且在恢复腰椎曲度上与手术治疗比较无明显差异。但也有研究[10]认为，手术治疗的临床预后明显优于非手术治疗。刘晓曦 等[11]通过对171例采用手术和非手术治疗的腰椎骨折患者临床预后效果进行对比发现，手术治疗的患者不仅疼痛缓解时间更短，且在恢复椎体高度、曲度及矫正后凸方面明显优于非手术患者。自1959年Boucher将椎弓根内固定引入脊柱骨折手术治疗以来，脊柱骨折的治疗技术得到进一步的发展。研究[12]证实，椎弓根螺钉内固定术可有效促进骨折愈合，维持LL和LCV。

3.2 跨伤椎置钉与经伤椎置钉的疗效比较目前传统的螺钉内固定术以跨伤椎内固定为主，但这种固定方式仅对伤椎的上下邻近椎体行螺钉置入，伤椎不予置钉，所以存在悬挂和四边形效应，且螺钉工作距离长，抗旋转性和后凸畸形矫形效果差，易导致固定失败等并发症。有研究[13]对19例内固定断裂患者的临床资料进行分析发现，下腰椎由于其特殊生理位置，脊柱应力主要集中于此，导致其承载力较大，因而易发生断裂。叶辉 等[14]回顾性分析发现，采用跨伤椎内固定术治疗的腰椎骨折患者，术后矫正角度丢失>10%的比例约占55%，术后腰椎曲度重建失败可能是导致内固定断裂的最主要原因。与跨伤椎置钉不同，经伤椎置钉即对伤椎及其上下邻近椎体均行螺钉内固定，通过在伤椎建立支点，将螺钉工作距离减半，避免了内固定载荷过大而导致内固定失败，同时撑开力量直接作用于伤椎，有助于伤椎高度恢复，而且伤椎螺钉辅助支撑可以有效防止伤椎高度丢失，并对伤椎后凸骨块起到直接推顶作用，可有效矫正伤椎后凸畸形[15]。刘匆聪 等[16]对6根市售新鲜家猪L1～5脊柱标本研究后发现，与传统短节段固定相比，经伤椎固定在屈伸和旋转运动方面具有更强的生物力学稳定性。罗狄鑫 等[17]对96例单一胸腰椎骨折患者行伤椎置钉，1年后伤椎前缘高度压缩率较术前显著降低(P<0.05)，提示经伤椎置钉具有内固定牢固、矫正效果好等优点，可有效治疗胸腰椎骨折。本研究结果显示，观察组采用伤椎置钉，术后各时间点LL、LCV和FVHR均明显大于对照组，提示经伤椎内固定可以更好地矫正腰椎曲度。另外，对照组中1例内固定螺钉出现松动，而观察组未出现相关并发症。其原因可能与跨伤椎内固定使螺钉负荷增加，从而影响螺钉与椎体的结合强度有关。

综上所述，经伤椎置钉治疗腰椎骨折可更好地矫正腰椎曲度，改善腰部疼痛。但由于本研究样本有限，相关结论仍需要更大的样本研究进行验证。