单侧经椎弓根外入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

冯立卫,赵树勇,杨金丰,刘 冲,李 瑞

老年患者因骨质疏松严重、骨量降低，在无暴力或轻微暴力情况下即可发生骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)[1]，主要表现为胸腰背部疼痛，严重影响患者的生活质量。目前经皮椎体成形术(PVP)由于创伤小、恢复快、并发症少等优势，已成为治疗OVCF的首选方法之一。2018年10月～2020年8月，我科采用单侧经椎弓根外入路PVP治疗 92例OVCF患者，早期疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准: ① 绝经后女性或年龄>60 岁的男性；② 患者可耐受并配合手术；③ 经影像学检查诊断为OVCF；④ 无神经、脊髓损伤。排除标准：① 存在严重肝肾及心肺功能障碍；② 椎体后壁不完整；③ 转移瘤患者；④ 存在出血倾向或有凝血功能障碍；⑤ 手术穿刺区有感染。本组共纳入92例，男29例，女63例，年龄55～88(73.68±7.12)岁。骨折椎体：T81例，T104例，T1110例，T1238例，L130例，L25例，L33例，L41例。既往存在PVP手术史者2例。伤后至手术时间3～15 d。手术由同一组医师完成。

1.2 手术方法局部麻醉。患者俯卧位，腹部垫腰椎手术专用垫，C臂机透视定位伤椎，标记穿刺点位于椎弓根外1.5～2.0 cm(约两横指)。做一长约0.5 cm 横行切口，穿刺针外展30°～45°，C臂机透视确认穿刺针侧位在椎板后缘时，正位在椎弓根外约0.5 cm；侧位穿过椎体后缘时，正位保持刚达到椎弓根内侧缘。穿刺针到达距椎体前缘约1/3处时，正位透视穿刺导针到达或稍过中线，置入工作套筒，C臂机监视下注入拉丝期骨水泥，尽量使骨水泥弥散至整个伤椎，待骨水泥硬化后退出工作套管。

1.3 术后处理给予止痛及抗骨质疏松对症治疗，指导患者行腰背部肌肉功能锻炼，避免外伤及久坐。24 h后患者在腰围保护下下地活动，2～4 d出院。

1.4 观察指标记录手术时间、骨水泥注入量、并发症发生情况，比较手术前后疼痛VAS评分及伤椎前缘高度比。

2 结果

手术时间16～29(20.32±3.41) min，骨水泥每椎注入量4～7(5.42±1.01) ml。伤椎前缘高度比:术前为74%～83%(77.40%±2.10%)，术后2 d为74%～83%(77.51%±2.12%)，手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后患者疼痛均得到明显缓解。18例发生骨水泥渗漏，其中椎旁静脉丛2例，椎体周围及椎间隙14例，穿刺通道2例，未向椎管及神经根管发生渗漏；未发生神经损伤及肺栓塞等严重并发症。患者术后均获得1周随访。疼痛VAS评分：术前及术后2、7 d依次为8～10(9.02±0.61)、1～3(2.12±0.58)、0～3(2.02±0.48)分，术后两时间点与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后两时间点间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例见图1～6。

3 讨论

3.1 PVP手术穿刺入路的选择PVP手术入路主要有单侧经椎弓根入路、双侧经椎弓根入路和单侧经椎弓根外入路，既往研究[2-3]表明，单侧经椎弓根入路与双侧经椎弓根入路PVP治疗效果相当。研究[4]证明，骨水泥弥散均匀的患者术后感觉更好。因椎弓根自身的解剖结构决定了单侧经椎弓根入路无法通过增大外展角度使穿刺针到达椎体的另一侧，否则就存在进入椎管的可能性，其结果必然是骨水泥聚集于椎体的穿刺侧，导致椎体两侧应力的不平衡，使得骨水泥一侧的椎体刚性明显强于对侧，椎体两侧的应力不平衡加速了椎体及相邻椎体节段的退变，增加了伤椎再骨折的风险[5]。而双侧经椎弓根入路的优势是避免了骨水泥在椎体分布不均的风险，维持了椎体的应力平衡，对患者的远期疗效更佳，其劣势则表现在手术时间的增加、透视次数的增多及双侧穿刺创伤的加大。单侧经椎弓根外入路避开了椎弓根结构的限制，通过单侧穿刺可以增大穿刺针的外展角度，甚至可以平行终板穿刺，进而使穿刺针到达伤椎的对侧，使骨水泥弥散至整个椎体。有报道[6]显示，单侧经椎弓根外入路在手术费用、手术时间、术中出血量及减少术中X线放射曝露方面更具有优势。吴溢峰 等[7]的研究结果也表明单侧经椎弓根外PVP适用于胸腰段 OVCF。

3.2 PVP术后的疗效分析PVP 对于治疗OVCF引起的疼痛有明确的作用，但具体的止痛作用机制目前主要有以下两种观点[8-9]：① 骨水泥注入椎体后，骨水泥固化过程中放热产生的高温可破坏椎体周围的神经末梢，进而减轻疼痛；② 骨水泥凝固后对伤椎起到维持稳定作用。文献[10-11]报道，PVP术后的腰痛VAS评分明显降低。本研究结果显示，术后疼痛VAS评分较术前明显降低(P<0.05)，但手术前后伤椎前缘高度比比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明骨水泥注入后对椎体高度的恢复效果欠佳，单纯的PVP只是在对患者疼痛控制方面发挥作用，若进一步追求伤椎高度的恢复，必要时可以选择PKP或开放手术。

3.3 经椎弓根外入路PVP术后并发症分析经椎弓根外入路PVP手术的并发症主要包括：骨水泥渗漏；穿刺引起的脊髓、神经根损伤；骨水泥毒性引起的过敏性休克及肺栓塞；手术穿刺通道出血等。本组18例患者出现骨水泥渗漏，大部分出现在椎体周围及椎间隙，未损伤脊髓及神经根，未发生过敏性休克及肺栓塞等严重并发症。吴溢峰 等[7]的研究显示，不同手术入路骨水泥的注入量及渗漏率无显著性差异。我们认为，在椎体成形术中，骨水泥渗漏与骨折后椎体的骨折线和手术技术存在很大关联，绝大部分渗漏均出现于骨水泥注射早期，因为早期的骨水泥为流动液体，注射后由于椎体内高压，其必然会顺骨折线流动，进而发生渗漏，术者可以根据术中情况选择黏稠的拉丝期骨水泥进行初次注射，对骨折线进行封堵，这样可在一定程度上降低骨水泥渗漏发生的概率。

图1 患者，女，75岁，L1椎体OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示L1椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示椎体内骨水泥分布均匀满意 图2 患者，女，76岁，L1椎体 OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示L1椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示椎体内骨水泥分布均匀满意 图3 患者，女，77岁，T12椎体OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示T12椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示骨水泥分布均匀满意 图4 患者，女，85岁，T12椎体OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示T12椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示椎体内骨水泥分布满意,T12椎体前缘可见少量骨水泥渗漏 图5 患者，男，71岁，T12椎体OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示T12椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示椎体内骨水泥分布满意,T11～12椎间隙可见骨水泥渗漏

图6 患者，男，73岁，T12椎体OVCF，行单侧经椎弓根外入路PVP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示T12椎体压缩骨折，椎体内呈水肿信号;C.术后2 d X线片,显示椎体内骨水泥分布满意,右侧椎弓根外穿刺通道可见少许骨水泥渗漏

3.4 单侧经椎弓根外入路PVP手术注意事项① 经椎弓根外入路摆脱了椎弓根对穿刺针角度的限制，脊髓、神经根损伤的可能性更小，但手术过程中仍应注意椎体的解剖结构，避免神经损伤。② 骨水泥注入时需全程在C臂机透视下进行，尽量避免或减少骨水泥渗漏的发生，必要时可先进行骨折线的封堵。③ 单侧经椎弓根外入路存在损伤椎旁血管的可能性，结合血管走行，穿刺路径我们建议在椎体的中上1/3,这样可最大限度降低血管损伤的概率。

综上所述，单侧经椎弓根外入路PVP治疗OVCF安全、手术时间短、创伤小，能有效改善患者疼痛症状，早期效果良好，但对椎体高度恢复效果欠佳。本研究随访时间较短，还需要对患者进行长期的随访，以便得到更可靠的结论。