ERCP术后轻症胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术的手术时机

陈小龙 潘燕华 张鸣青

联勤保障部队第909医院(厦门大学附属东南医院)消化内科，漳州 363000

【提要】 选取联勤保障部队第909医院收治的83例胆囊结石合并胆总管下段结石行ERCP取石术后发生轻症胰腺炎、后再行腹腔镜下胆囊切除术(LC)的患者，按照ERCP术后行LC手术间隔时间不同分为≤72 h组(39例)和>72 h组(43例)。≤72 h组患者的基线资料、LC手术难度、术后并发症发生率、术后住院时间与>72 h组的差异均无统计学意义，但总住院时间显著缩短，住院费用显著减少(P值均<0.05)，提示ERCP术后发生轻症胰腺炎患者在72 h内行LC是安全可行的。

胆囊结石是我国常见的胆系疾病，且常合并胆管结石，传统的治疗方法是剖腹行胆囊切除+胆管取石+T管引流术。随着消化内镜技术的不断发展，以ERCP为基础的综合内镜治疗已成为胆总管下段、胰腺、十二指肠疾病诊断和治疗的主要方式之一[1]。国内外指南均明确指出ERCP是治疗胆总管下段结石和急性胆管炎的首选方法，并且建议在入院72 h内行ERCP[2-3]。针对胆囊结石合并胆总管结石患者，ERCP术后再行腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是主流的治疗方式[4]。ERCP术后1%～5%患者可并发急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)[5]，对此类患者如何选择LC的手术时机是值得深究的问题[6]。本研究回顾性分析82例PEP且再行LC患者的临床资料，探讨轻症PEP患者再行LC的时机及其安全性。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2011年1月至2020年11月间中国人民解放军联勤保障部队第909医院收治的83例胆囊结石合并胆总管下段结石患者在ERCP取石术后发生轻症PEP，后再行LC的临床资料。ERCP取石和LC均由同一治疗组医师完成。根据ERCP取石术与LC的时间间隔将患者分为≤72 h组(39例)和>72 h组(43例)。纳入标准为(1)年龄≥18岁或≤75岁；(2)经MRCP或CT检查明确诊断为胆囊结石合并胆总管下段结石；(3)先予ERCP治疗胆总管下段结石，再行LC治疗胆囊结石；(4)ERCP术后发生轻症急性胰腺炎，诊断符合Cotton标准[7]。排除标准为(1)有腹部手术史、胰腺炎病史、恶性肿瘤病史者；(2)伴有严重的心、肝、肾、肺基础疾病者；(3)ERCP术后发生中度重症和重症急性胰腺炎者；(4)胆囊炎急性发作期、胆源性胰腺炎患者；(5)ERCP取石失败者或ERCP术后拒绝LC治疗者。

2．治疗方法：所有患者入院后予禁食、补液、抑酸、补充电解质、抗感染、止痛等对症治疗，完善CT、MRCP等辅助检查明确诊断，排查手术禁忌证。先予ERCP治疗，再行LC手术。

全麻后患者取左侧卧位，十二指肠镜经口缓慢进入十二指肠降部，予二甲硅油乳剂消除肠道黏液，寻找十二指肠乳头，并插管注入造影剂明确结石大小及部位，予内镜乳头括约肌切开术(endoscopy sphincterotomy, EST)联合取石网篮或球囊扩张取石，术后2 h和24 h测血清淀粉酶水平，CT扫描明确胰腺周围渗出情况，予生长抑素持续泵入。

全麻后患者取平卧位，取脐上、剑突下、右侧腋前线3处作小切口，分别插入腹腔镜器械，调整患者为头高脚低左侧卧位，分离胆囊三角，显露胆囊管和胆囊动脉，用可吸收夹分别夹闭，逆行切除胆囊，离断胆囊管和胆囊动脉，术毕予常规补液。

3．观察指标：记录患者的年龄、性别，有无糖尿病、高血压病史，APACHEⅡ评分，胆囊结石单发或多发(含泥沙样结石)，胆总管下端结石单个或多个，ERCP术后2、24 h血清淀粉酶水平。分析比较2组患者LC手术难度(胆囊壁水肿、胆囊周围粘连、胆囊三角分离是否困难、术中出血量、胆囊切除时是否破裂、手术时间、是否中转开腹、术后是否引流)、LC术后并发症(腹腔出血、胆管损伤、切口感染)发生率、LC术后住院时间、总住院时间、住院费用。

二、结果

1．一般情况：两组患者在年龄、性别、并发症发生率、APACHEⅡ评分、合并胆囊及胆总管结石情况、术后血清淀粉酶水平等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05，表1)，均有可比性。

表1 不同手术时间的两组患者一般资料比较

2．LC手术难度比较：两组患者的胆囊壁水肿及粘连情况、胆囊三角分离难度、术中出血量、术中胆囊破裂、中转开腹、术后放置引流管例数、手术时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05，表2)，手术难度基本相同。

表2 不同手术时间的两组患者手术难度比较

3．LC术后并发症发生率比较：两组患者LC术后均未出现腹腔出血及胆管损伤；≤72 h组中5例切口发生感染，>72 h组中3例切口发生感染，差异无统计学意义(χ2=0.855，P=0.355)。

4．住院时间和费用比较：≤72 h组患者的LC术后住院时间为(3.4±0.7)d，总住院时间为(9.6±1.8)d，住院费用为(4.5±0.5)万，>72 h组分别为(3.4±0.8)d、(13.4±1.5)d、(5.4±0.7)万，≤72 h组患者的总住院时间和住院费用均显著短于或少于>72 h组，差异均有统计学意义(t值分别为-10.619、-6.597，P值均<0.001)，而两组LC术后住院时间的差异无统计学意义(t=0.146，P=0.884)。

讨论胆囊结石合并胆管结石是我国常见的胆系疾病，ERCP术取胆总管结石和腹腔镜胆囊切除术是治疗这两个部位结石的有效微创方法。PEP是ERCP术后较严重的并发症，其发生与多种因素相关，其中女性、年轻、肥胖患者是危险因素，胰管造影剂残留、胰管上皮损伤和术者的经验不足也会增加PEP发生率[6，8-9]。胆管插管困难、多次插管易导致导管误入胰管甚至损伤胰腺实质，致使PEP发病率增高[10]。为避免多次插管，部分学者采用十二指肠乳头预切开，但研究发现十二指肠乳头预切开和十二指肠乳头球囊扩张术是PEP的独立危险因素[11-12]，而硝酸甘油、吲哚美辛和肾上腺素能降低PEP发生率，具体机制尚不清楚[13]。

PEP根据症状不同分为轻症、中度重症、重症。中度重症和重症PEP可能出现胰腺渗出、胰周坏死及全身炎症递质反应，短时间内不宜再行LC手术，而轻症PEP患者行LC时机尚存在争议。过去认为LC会促进炎症递质的释放，加重患者胰腺炎症，故患者伴有急性胰腺炎时，不论病因，均建议延期行LC。近年来，针对轻症胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的许多研究表明，早期行LC可以缩短患者住院时间，不仅不增加手术并发症发生率和中转剖腹率，还降低了ABP的复发率[2,14]。但是对于轻症PEP患者行LC手术时机尚缺乏研究。当胆管结石合并胆囊结石时，在确保手术安全的前提下，尽早切除胆囊，能防止炎症性胆汁逆流进入胰管加重轻症PEP、减少全身炎症递质释放、预防结石掉入胆总管下段引起轻症PEP复发。胆管损伤是LC手术严重的并发症，术中胆管损伤的影响因素主要是胆囊三角无法分离，解剖结构变异，粘连、渗出严重，胆囊急性炎症期等。术前充分准备和术中精细处理胆囊三角是预防胆管损伤的关键因素。本研究结果显示，对轻症PEP患者早期行LC并不增加手术难度和术后并发症发生率，同时能加快患者的康复速度和节约医疗费用。笔者认为，LC术前准备阶段应充分评估PEP严重程度，密切关注患者腹部体征变化，若CT影像显示胰周渗出、坏死，提示ERCP术后发生中度重症或者重症胰腺炎时不应行LC；术中阶段应注意胰腺保护，若手术视野不清或胃肠胀气时，切忌盲目钳夹或者暴力提拉胃十二指肠区域，避免损伤胰腺；术后应关注血淀粉酶和腹部体征动态变化，为早期出院做准备。

综上所述，对于胆囊结石合并胆管结石患者，先经ERCP清除胆总管结石，术后若发生轻症PEP，在72 h内行LC也是安全、可行的手术时机。但是仍需要多中心、大样本的对照研究进行进一步验证。

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