冬病夏治理论内涵与现代应用

李洪峥，王阶，高嘉良，赵鑫

1.中国中医科学院广安门医院心血管内科，北京 100053；2.北京中医药大学

冬病夏治，是中医学的特色治法，根据古人春夏养阳的思想，在盛夏伏天之时，通过包括穴位贴敷、艾灸、埋线、内服等各种方式，经刺激经络腧穴抑或是药物的渗透吸收，以完成疏通经络、调达脏腑、温补机体阳气的目的[1]。冬病夏治疗法，可追溯至《黄帝内经》的中医学“春夏养阳，秋冬养阴”的学术理论，并在此基础上结合中医传统理论中“天人合一”“不治已病治未病”“因时制宜”等思想共同形成。当前，冬病夏治以三伏贴为典型应用体现，在呼吸、免疫、消化、循环系统疾病的治疗中应用广泛。

1 冬病夏治理论缘起

冬病夏治，源于《素问·四气调神大论》“春夏养阳”的养生法则：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”[2]。清代张志聪注解诠释言“春夏阳盛于外而虚于内，故当养其内虚之阳，宜用辛热温阳饮食以补阳气；秋冬阴盛于外而虚于内，故当养其内虚之阴，宜用寒凉养阴饮食以补阴气”，明代张景岳则指出：“夫阴根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。所以圣人春夏则养阳，以为秋冬之计”。由此，春夏之时，人们宜用辛热温阳的饮食以扶助阳气，秋冬之际，则宜用寒凉养阴的饮食以滋养阴气以颐养生命。

我国古代历法采用“干支纪日法”也是影响冬病夏治理论诞生和应用的原因之一[3]。根据我国“干支纪日法”要求，天干地支相配组成60组不同的日子名称，各有阴阳及五行属性，每10日便逢庚子，称为“庚日”。古人依据我国农历气候规律，规定三伏天是以每年夏至后的第3个庚日为初伏，第4个庚日为中伏，立秋后的第1个庚日为末伏，统称三伏[4-5]。《汉书·郊祀志注》指出，阴藏于阳气之内而称为伏，“伏者，谓阴气将起，迫于残阳而未得升，故为藏伏，因名伏日”，而“伏者，金气所藏之日也”(《艺文类聚》)，可见，庚日之时，金必伏藏。而夏至当日太阳直射北回归线，是北半球白昼最长的一天，这一天北半球白天太阳照射时间最长，我国大部分地区气温较高，夏至之后太阳直射点逐渐南移，地表吸收的太阳辐射高于地面散热程度，气温持续升高，地表累积的热量逐渐达到顶峰，故而夏至之后的小暑、大暑是一年中最热的节气，正值中伏前后。古人认为最炎热的夏日属火，而庚在五行搭配中属金，根据中医“五行生克”理论，有火克金之说，而五行中金与肺相配，故夏季、长夏季节的庚日可谓温煦肺经阳气及驱散体内所伏寒邪的最佳时间。此外，结合《素问·六节藏象论篇》的“长夏胜冬”理论，在季节五行归类中，长夏应土，冬应寒水，以土克水符合五行相克规律。人体在长夏时节补充阳气，冬季便可以抑制寒邪，不易感受寒邪而致病，能起到防治虚寒性病证的效果[6]。因此，可以说，源于历法与生产劳作智慧总结出的冬病夏治，是以“春夏养阳”的顺时养生理念为基础，以三伏天治疗虚寒、伏饮疾病为根本。

2 冬病夏治理论内涵

“冬病”“夏治”的明确定义是冬病夏治理论建立的基础。通常认为，“冬病”指某些好发于冬季里或在冬季里易加重的虚、里、阴、寒证。由于慢性疾病长期迁延发作，导致脏腑功能渐弱，阳气不足，中医病位常在肺、肾、脾。例如慢性咳喘病、慢性阻塞性肺疾病、体虚易感、慢性泄泻等。而“夏治”则指当夏季三伏时，机体内阳气最为充盛，根据“因时制宜”思想顺应自然之气，通过自然的“温”与“热”来温补人体阳气，祛除体内寒邪，以通畅气血，巩固自身正气。通常通过在体表特定腧穴进行药物贴敷、艾灸，或内服药物以及刮痧、拔罐、埋线、熏洗、足浴等方法来防治上述疾病[7]。由此可见，冬病夏治疗法是在夏令之时，借自然界旺盛的阳气，并通过温阳扶助正气的方法，驱散人体内沉积的寒气，调整脏腑阴阳平衡，以减少冬令寒冷时好发或感寒而易发疾病的次数或程度[8]。

2.1 冬病夏治是中医“治未病”思想的体现 我国古代医家认为防止疾病发生是疗病的最高境界，冬病夏治便是“治未病”思想的一大体现。《素问·四气调神大论篇》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。“治未病”思想作为中医学的精髓之一，主张以药物、饮食运动及精神调摄等维持人体“阴平阳秘”的健康状态，最终达到“精神内守，真气从之”以预防疾病发生，延缓疾病发展。冬病夏治主要通过春夏养阳的方法，改善人体体质的阴阳盛衰，使体内阳气不断充实。夏令三伏之时，人体气血充盈旺盛，腠理皮毛疏松开泄，故此时用药更易内达病所，激越人体正气，减缓“冬病”发作，恢复“阴平阳秘”的生理状态。

2.2 冬病夏治体现了“天人合一”的养生保健观 《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参也，与日月相应也”，人体脏腑气血随四时变化呈现规律改变。夏季三伏之际为阳气至盛之时，最易解体内寒凝之气。《黄帝内经》天人合一的思想指出，伴随自然界节气的变化，四时五气具有春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒的不同特点，人体内脏腑气血也会随之发生相应变化，呈现出生于春，旺于夏，收于秋，而藏于冬的特点[9]，如不同时令分别表现出春浮、夏洪、秋弦、冬沉的脉象特点。当夏令三伏，是自冬至阳气渐升伊始，阳气盛至极点，人体内的阳气亦相应随之充盈至极之时，这时是人体阳气恢复的最佳时机。张介宾有：“夫阴根于阳，阳根于阴，阴以阳生，阳以阴长。所以圣人春夏则养阳，以为秋冬之计”的论述。借助阴阳互根互用的原理，顺应自然规律，于此阳气至盛之际，温解机体寒凝之气，补足机体阳气之亏虚，将冬病之邪消灭于蛰伏，以达祛寒疗疾、恢复阴阳平衡稳态的目的[10]。

3 冬病夏治的应用历史

3.1 冬病夏治理论指导应用的历史沿革 利用三伏时节用药治病、防病的记载肇始于唐代医圣孙思邈，于宋元明时期在治疗途径上得到进一步发展，并于清代得到广泛应用，出现了现代冬病夏治遵循的雏形。唐代孙思邈在《备急千金要方》中记载：“增损肾沥汤，治大虚不足，小便数，嘘吸焦火乔引饮，膀胱满急。每年三伏中常服此三剂，于方中商量用之。羊肾一具，麦门冬、地骨皮、人参、石斛、泽泻、瓜蒌根、干地黄各四两，远志、生姜、甘草、当归、桂心、桑白皮一作桑寄生、茯苓、五味子各二两，大枣三十枚。右十七味口父咀，以水一斗五升，先煮肾取一斗二升，去肾内药，煮取三升，去滓，分三服”，最先提出三伏时通过口服用药治疗疾病。

宋元时期，冬病夏治的理论扩展至夏月三伏时期治疗，及一天之中阳气相对较旺盛的中午时分进行治疗的范畴。宋代王怀隐等著《太平圣惠方》记载：“黄帝疗小儿疳痢脱肛，体瘦渴饮，形容憔悴，诸医不效者，灸尾翠骨上三寸骨陷间，三壮，炷如小麦大。岐伯云：兼三伏内，用桃柳水浴孩，午正时当日灸之，后用青帛拭，兼有似见疳虫子随汗出也。此法神效”，可谓为最早提出在三伏时节，利用中医艾灸及外洗方法治疗疾病的记录。元代危亦林著《世医得效方》记载：“水马散，治一切痔。夏月三伏内，於止水中采婆子，一名水马儿，高脚水面跳走者是也。采取三十个，用三张纸包，每包十个於背阴处悬挂阴干。右每包作一服，研烂，空心温酒调下，良久，乃吃饭。三日连三服，十日内见效。久患痔脓血者，服，绝根”，于元代的记载中提出了三伏期间温酒送药服用并根治痔疮脓血的方法。

时至明代，结合不同药物成熟季节及不同功效的差异，冬病夏治理论进一步扩展至对不同时节用药性味的指导。明代卢之颐在著作《本草乘雅半偈》中指出“金曰从革，从革作辛。姜以辛胜，禀庚辛之味独专。新秋前后，三庚曰三伏，正所以缓火刑也”，明确指出了中药生姜秉承庚辛之味独专，提出了其中药药性之辛在三伏时节的作用，也为冬病夏治的用药特点奠定了理论基础。此外，明代胡滢著《卫生简易方》记载：“治鼻衄，用青蒿绞汁，服之极验。并治疥瘙痒、恶疮。杀虫除热明目。三伏内每遇庚日日未出时采一握，挂于宅庭，可以辟邪气。”明代李时珍著《本草纲目》也指出了长夏宜加辛温之药的用药原则：“青蒿得春木少阳之气最早，故所主之证，皆少阳、厥阴血分之病也。按《月令通纂》，言伏内庚日，采青蒿悬于门庭内，可辟邪气”，并在《本草纲目》四时用药例中提出：“春月宜加辛温之药，如薄荷、荆芥之类，以顺春升之气；夏月宜加辛热之药，香薷、生姜之类，以顺夏浮之气；长夏宜加辛温之药，人参、白术、苍术、生姜之类，以顺化成之气；秋月宜加酸温之药，芍药、乌梅之类，以顺秋降之气；冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类；以顺冬沉之气。所谓顺四时而养也”[11]。

至清代，随着中医外治法的开展，冬病夏治理论的临床应用方法从单一的药物服用、时令艾灸，至三伏日熏涂、贴敷治疗疾病。清初名医张璐在《张氏医通》中，具体描述了采用贴敷方法治疗的适应证、药物选择、穴位选择、贴敷时间等“冷哮灸肺俞、膏肓、天突，有应有不应，夏日三伏中用白芥子涂法，往往获效。方用白芥子净末一两，延胡一两，甘遂、细辛各半两，共为细末，入麝香半钱，杵匀，姜汁调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后麻蜇疼痛，切勿便去，候三炷香，方可去之。十日后涂一次，如此三次”。也正是《张氏医通》的论述，最早将古代中医的天灸治疗与冬病夏治的时令治疗有机结合，成了现代冬病夏治贴敷的文献渊源。此外，清代丁尧臣在《奇效简便良方》中载：“除疟，凡人向有此症者，每年初、中、末三伏日，用生姜一斤……永除根矣”“手足冻裂，……又三伏时葱煮浓汁，多熏洗除根。”进一步延伸了冬病夏治的治疗范围，将冬病夏治指导的贴敷治疗扩展应用于疟疾、冻疮等疾病的治疗中。

3.2 冬病夏治理论的现代应用 冬病夏治理论指导的治疗，在三伏人体腠理疏松之际，通过药物贴敷等方式对穴位产生刺激能更好地帮助气血流通，激发周身经气[12]，并可促使所用药物随穴入经络而归脏腑，发挥药物的“归经”作用[13]。冬病夏治理论指导下的现代应用，具有多种表现方式，有穴位埋线、温针灸、膏方、罐疗等形式，其中以穴位贴敷治疗最为常见[14]。而治疗所用药物也以白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜、肉桂等温热性质的药物最多[15]，目前广泛应用于呼吸、消化、循环、风湿免疫等内科系统疾病治疗[16-19]，也在皮肤、骨骼肌肉的外科疾病治疗中起到了一定作用[20]。临床研究指出，三伏期间贴敷温阳活血膏可以有效缓解冠心病心绞痛患者临床症状，降低三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白水平，减少硝酸甘油服用量[21]。在其他具体适应证上，以慢性阻塞性肺疾病[22]、风湿性及类风湿关节炎[23-24]、膝骨关节炎[25]、部分虚寒性妇科疾病[26-27]等中医辨证以阳虚、虚寒为主，或是寒热错杂但仍以寒为要者最为显著。

冬病夏治理论除可指导病、证治疗外，也可针对体质或症状进行调整。对于平素畏风、畏寒、易感冒或冬令时反复发生感冒的虚寒体质者，症见咳、喘反复发作，或鼻涕、痰液清稀而白，或背部怕冷、四肢不温，或冬季感受寒凉后症状明显加重等症状，也是较佳的应用[28]。临床研究指出，通过三伏季节进行穴位贴敷，在降低反复呼吸道感染患儿的发病次数、发作时间及发作程度方面有一定优势[29]。但冬病夏治疗法在临床运用时也有一定的适用范围。对于活动性肺结核咳血患者、孕妇等，是明确被禁止使用冬病夏治贴敷疗法的[30]，而对于糖尿病目前血糖控制不理想者，皮肤有创伤、破溃或皮肤易过敏者，瘢痕体质者，2岁以下婴幼儿要慎用冬病夏治贴敷[31]，以防止引起进一步创伤形成。

3.3 冬病夏治理论临床应用的机制研究 在临床应用的机制方面，三伏期间利用冬病夏治理论指导治疗，大多与降低炎性和氧化应激反应有关。冬病夏治理论是长安流派治疗皮肤病的重要理论之一。长安流派治疗经验指出，三伏期间利用长蛇灸、热敷法对于硬皮病、银屑病治疗有较大意义[32]，其机制可能与抑制白细胞介素23/辅助性T细胞17(IL-23/Th17)炎性轴以降低炎症水平，改善皮损情况有关[33]。在冬病夏治理论指导消化系统疾病治疗中，研究指出，在西药治疗基础上增加温胃贴穴位贴敷或火针，可降低24%的十二指肠球部溃疡复发率，改善慢性胃炎患者一年复发率，其机制可能与促进了表皮生长因子和表皮生长因子受体表达，以促进黏膜愈合有关[34-35]。而在骨骼肌肉系统的治疗中，利用温针灸或穴位贴敷治疗膝骨关节炎，可以有效降低血清及关节液中超氧化物歧化酶、丙二醛水平及关节液中谷胱甘肽水平[36]，以此减轻关节疼痛度、增加关节活动度[37-38]。

在呼吸系统治疗中，冬病夏治理论指导的穴位贴敷治疗，可以降低感冒频发和常发次数，并降低治疗后3、6个月的鼻炎复发率[39-40]。还可以通过降低支气管哮喘患者外周血白细胞介素-4、干扰素-γ[41]、嗜酸性粒细胞计数及血清1-磷酸鞘氨醇水平，提高脂氧素A4表达水平[42]，减轻炎症反应，提高成人支气管哮喘患者肺功能[43]。同样的结果在针对支气管哮喘患儿的研究中也呈现一定相似性[44-45]。此外，通过连续3年的三伏穴位埋线治疗，可以改善慢性阻塞性肺疾病患者第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC比值[46]及氧分压[47]，改善患者肺功能。综上，通过冬病夏治理论指导疾病治疗，可以降低疾病复发率、发作严重度、改善相关脏器功能，主要与干预炎性程度和氧化应激情况有关。

4 述评

冬病夏治是在中医顺时养生、治病、调体原则下治疗疾病的方法之一，汇聚了中医养生保健的智慧。现有研究对于不同疾病的冬病夏治有效性进行了分析，但是当下研究尚无法将这类疗法单独用于替代治疗使用，也尚无以增效减毒为角度发表的定量研究。事实上，对于已经开展过冬病夏治研究的单位，后续可以针对性地开展回顾性或者是前瞻性队列、随机对照研究，在广泛采集患者人口学特征、其他混杂因素(如是否使用其他治疗方法等)基础上，观察冬病夏治的具体疗法对对应疾病(如支气管哮喘、过敏性鼻炎、膝骨关节炎等)发病程度、发作次数、持续时间等方面的影响，并可考虑针对患者暴露于冬病夏治的时间(如一年期、两年期、三年期、三年以上)进行分层。而对于有望开展冬病夏治的研究者，可以考虑同期设置前瞻性队列、随机对照研究，以从定性、定量两个层面确定冬病夏治对不同疾病的影响程度。此外，随着中医药健康产业及中医药养生保健服务的进一步完善、“治未病”理念不断深入人心，冬病夏治理论指导中医治疗的时间规律性，即治疗时间与疾病发作时间之间的规律，以及治疗规律背后的细胞代谢规律和生理、生物学基础，亦有待研究，期待更多临床与机制研究的证据涌现发掘。