中医外治法促进腹腔镜下胆囊切除术后胃肠功能恢复的研究进展

程亮，何明珠，钟婷 ，李游，丁忠阳

1.南京中医药大学研究生院，江苏南京 210023；2.南京中医药大学无锡附属医院，江苏无锡 214071

目前，胆囊结石的发病率正在逐年上升。腹腔镜下胆囊切除术是目前治疗胆囊结石最主要的手术方式，具有创口小、操作简便、术后恢复快等优势，临床应用广泛[1]。但由于手术需要进行全身麻醉，术中CO2气腹及操作过程中牵拉胆囊，术后患者使用镇痛泵，禁食、卧床及处于精神紧张状态，容易使患者术后胃肠功能受到影响，出现不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音减弱或消失、排便排气困难等一系列胃肠功能紊乱的现象[2]。而我国中医外治素有简、便、廉、验的特点，包括针灸、艾灸、推拿、贴敷、耳针、熏洗等多种手段，其疗效独特、操作方便、起效较快[3]，临床应用广泛。众多研究表明，中医外治法的单独或联合运用均对腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能的紊乱起到较为显著的疗效，本文将对中医外治法应用于腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能的恢复进行具体论述。

1 中医外治的临床特点

中医外治已存在了漫长的历史，《理瀹骈文》记载：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔，医理药性无二”[4]。中医外治法由于其特殊的治疗方式，对于在围术期无法或者不能配合口服药物治疗的患者意义重大，且其操作性较为简易，价格并不昂贵，在操作规范的情况下并无不良反应，拥有着较高的安全性，且可以随着疾病的进展随时进行更换或暂停。且中医外治法种类繁多，其以中医基础理论为地基，其概念并不固定，可随着当今医疗技术的进步、科技的发展，加以改进和创新[5]。中医外治对于缩短腹腔镜下胆囊切除术后患者胃肠功能的恢复时间，降低患者术后并发症的出现，加快患者术后生活质量的改善，疗效显著。

2 腹腔镜下胆囊切除术后胃肠功能恢复的中医外治

2.1 针刺疗法

针刺疗法是中医外治中不可或缺的组成部分，其理论基础是中医的经络基础理论，通过对人体特定的腧穴造成刺激，来达到行气通络、调理气血、温护脾胃、促进运化的作用。根据诸多临床研究表明，合理的选穴进行针刺可促进胃肠动力恢复、增强机体自身的应激能力、阻断传导恶心的信号及通路，对患者术后胃肠功能的恢复具有重大意义[6]，可多层次、多靶点、多通路、多系统配合协调改善术后的胃肠功能。现在关于针刺调节胃肠功能机制的学说主要有通过针刺调节脑-神经-迷走肽，进而调节内脏功能；通过影响Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal, ICC）即控制胃肠运动的自主节律性细胞，改善术后胃肠蠕动；调节胃肠肽来缓解胃肠动力障碍；直接改善胃肠平滑肌的运动；通过影响KIT/SFC信号通路来调节胃肠动力[7]。曲立哲等[2]通过单穴针刺足三里及多穴针刺足三里、上巨虚、内关等穴位，对患者穴位进行局部消毒后电针刺激治疗，通过观察患者肠鸣音恢复时间，术后首次排气、排便时间，及患者术后的腹胀等级，有无恶心、呕吐等情况发生，对照仅予以基础治疗措施的患者进行研究，研究结果显示无论单穴针刺抑或是多穴联合针刺对促进患者胃肠功能的恢复均具有显著疗效。兰益[8]将84例腹腔镜下胆囊切除术后患者随机分为针刺组与药物组，药物组静脉注射盐酸格拉司琼，针刺组则通过头针头部额中线、双侧额旁两线、双侧颞后线及双侧足三里、合谷、内关、太冲穴。结果显示，针刺能有效降低胃泌素、饥饿素及胃动素这3种激素的分泌，能够有效减轻恶心、呕吐等术后不良反应的出现，其效果与单纯注射盐酸格拉司琼效果相当，甚至有起效更快、持续时间更长的优势，能够更好地防止术后恶心、呕吐等不良反应，对患者术后胃肠功能的恢复疗效更佳。

2.2 艾灸疗法

艾灸素有调畅人体气机、温护脾胃、活血通络、调和脏腑之功效。《本草纲目》[9]中记载：“艾叶生则微苦太辛，生温暑热，纯阳也……灸之则透诸经而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”艾灸在临床上具有操作简便、价格低廉、不良反应少等诸多优点。现代药理研究表明，艾灸是通过燃烧灸材，对机体造成光、热、烟等的刺激，对皮肤细胞、皮下通络产生热刺激，进行热传导、经络传导，其中最主要的影响因素便是光热辐射能量强度的刺激效应，这也是艾灸产生效用的基础[10]。卞吉雯[11]运用脐灸法，将60例腹腔镜胆囊切除术后患者随机分组，一组仅予以西医常规治疗，一组在常规治疗的基础上予以脐灸粉敷于脐中神阙穴，加以艾灸神阙30 min，通过观察患者术后肠鸣音恢复时间、腹胀评分、首次排气排便时间。两组比较，脐灸组可以促进术后肠鸣音提早恢复，腹胀评分显著降低，首次排气排便时间明显提前，对促进胃肠功能的恢复疗效显著。刘雨儿[12]通过研究艾灸足三里穴对功能性消化不良大鼠消化功能的调节，结果发现艾灸足三里可有效提高消化不良大鼠血清中胃动素（motilin, MTL）、胆囊收缩素（cholecystokinin, CCK）等胃肠激素的含量，同时也可提高大鼠胃电图主频率、主功率。这也证实了艾灸在改善胃肠功能中切实可观的疗效。

2.3 中药灌肠

中药灌肠是目前中医外治法中临床应用最广泛的方法之一，其起源于《伤寒论》中的蜜煎导法，随着历史发展一步步发展演变而来[12]。根据现代临床解剖及生理发现，直肠周围的动静脉、淋巴丛相当丰富，且直肠壁的组织可发挥半透膜作用，兼具选择透过性吸收和分泌细胞因子的功能。药物不仅可以通过直肠上静脉吸收进入门静脉系统后经由肝脏代谢后进入体循环，也可由肛门静脉和直肠下静脉吸收进髂内静脉，不经过肝脏直接进入下腔静脉进入体循环[13]。两种通路确保了药物可充分吸收，可最大程度发挥药效。朱梅等[14]通过对780例患者腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）术后应用大黄灌肠液保留灌肠，观察患者的进食时间、肛门排气排便时间及腹胀评分，得出结论：单味大黄灌肠能有效促进患者术后胃肠蠕动的恢复，改善患者术后的生活状况。肖思滇[15]为了研究子午流注法中药灌肠对急性胆囊炎（肝胆湿热型）进行腹腔镜胆囊切除术术后患者胃肠功能恢复的影响，将60例LC术后的患者分为3组，对照组术后仅给予常规治疗方案，治疗一组在对照组的基础上从术前1 d开始选择卯时（5:00-7:00）以外的时间予以大柴胡汤加减常规灌肠，治疗二组则在术前1 d开始选择卯时（5:00-7:00）予以患者大柴胡汤加减常规灌肠，观察3组患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间，并观测患者手术前后C反应蛋白及降钙素原水平，通过比较可以发现取用大柴胡汤加减在卯时灌肠的患者术后的肠鸣音恢复时间更快，能够更早地排气排便，且术后第1、3、5天C反应蛋白和降钙素原明显下降，可充分证明运用子午流注法在卯时进行中药灌肠可显著改善LC术后患者胃肠功能的恢复，并且能抑制患者术后的炎症指标，促进患者早日康复。

2.4 穴位按摩

穴位按摩是具有中医特色的外治法之一，其理论基础是中医经络腧穴理论。穴位按摩的穴位主要包括耳穴、足三里、内关、中脘等，其具有疏通经络、平衡阴阳的作用。研究证明，穴位按摩上巨虚、下巨虚、足三里等穴位在术后促进胃肠蠕动恢复、加快胃肠功能恢复方面效果显著[16]。张婷婷等[17]为了研究单穴和多穴位按摩对老年患者腹腔镜下胆囊切除术后胃肠功能恢复的影响，将72例LC术后的老年患者随机分为A、B、C 3组，A组患者在常规护理的基础上在术前、术后给予双侧足三里按摩治疗，B组患者在常规护理的基础上术前、术后给予足三里、上巨虚、三阴交多穴位按摩，C组患者仅予常规护理。观察并记录患者的肠鸣音恢复时间、肛门首次排气排便时间。A、B穴位按摩组术后肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间明显短于C组常规护理组（P＜0.05），证明了穴位按摩对LC术后胃肠功能恢复的有效性。

2.5 多法联合

另有学者通过联合应用多种中医外治法来促进腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能的恢复，效果同样非常显著。如韩旭[18]将80例LC术后患者随机分为两组，观察组在对照组常规护理的基础上采取艾灸胃经中所在腹部的穴位（包括不容、承满、梁门、关门、太乙门、滑肉门、天枢、外陵、大巨、水道、归来、气冲）并联合脚踝针，研究发现观察组术后24 h恶心、呕吐、腹胀等发生率较对照组明显降低（P＜0.05），提示艾灸联合足踝针使用可有效降低术后胃肠道并发症，加快恢复胃肠功能。苗广田[19]应用大承气汤对LC术后的患者进行保留灌肠联合穴位注射足三里，结果显示大承气汤保留灌肠联合足三里穴位注射可调节血清胃动素（motilin, MOT）、生长抑素（somatostatin, SS）、血管活性肠多肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）水平，促进患者术后恢复。李慧等[20]探讨温和灸足三里、联合中药贴敷外敷于胆囊体表投影部位，观察患者术后胃肠功能恢复的情况以及恶心呕吐发生情况，研究提示，足三里温和灸和中药贴敷疗法的应用可有效加快患者术后胃肠功能的恢复，值得在临床上进一步推广应用。

3 小结

近年来对中医外治法促进腹腔镜下胆囊切除术术后胃肠功能恢复的研究颇丰，能够让患者术后早日恢复饮食，实现肠内营养，缩短住院时间，减轻患者住院的经济负担，且不良反应较少，在进行规范操作时的安全性客观，对提升患者术后的生活质量意义重大。目前临床应用较广泛的外治法包括针灸、艾灸、中药灌肠、穴位按摩及多法联合。胃肠功能能否快速恢复是腹腔镜胆囊切除术后的重要环节，但现今对中医外治法改善术后胃肠功能障碍的相关机制仍未完全阐明，对于这一方面研究仍然进展较少，故今后可在其相关机制方面做深入研究。且目前中医外治方式繁多，关于哪些方案效果最优尚无明确定论，仍无相关指南和临床普及推广的中医药方案。因此在临床上更应致力于探索一种疗效显著、安全舒适、经济实用、无痛苦、无不良反应，且简便易行，在临床上可广泛运用于促进腹腔镜下胆囊切除术后胃肠功能恢复的中医外治方法。