液氮冷冻、三氯醋酸烧灼及手术切除治疗睑黄瘤78例

陈 敏，徐世翔，张 辉

睑黄瘤也称睑黄疣，是一种因脂质代谢障碍引起的良性肿瘤，在一般人群中的发病率为1%～4%，中老年女性多见。病变大多位于双眼上睑内侧皮肤，对称分布，形状不规则，呈柔软的橘黄色扁平斑块，与周围正常皮肤边界清晰，有时黄色斑块可蔓延覆盖上下睑，严重影响外观。该病发展缓慢，不能自行消退。我院2018-01至2021-05采用液氮冷冻、三氯醋酸烧灼及手术切除三种方法治疗睑黄瘤78例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 78例(131只眼)中，男13例，女65例，年龄45～78岁，平均(58±0.5)岁。单眼发病25例(25只眼)，双眼发病53例(106只眼)。上下睑及内眦处均有黄色瘤生长，呈马蹄形者5例(10只眼)。瘤体大小不一，由米粒大至蚕豆大均可见，形状不规则。

1.2 治疗方法

1.2.1 液氮冷冻 将各种规格的金属冷冻器头端浸泡在保温杯保存的液氮中备用。浸泡15 min后可取出使用。根据睑黄瘤瘤体大小、形状选取与头端相匹配的冷冻器。将头端垂直按压在瘤体处10～15 s，可见冷凝器头端瘤体处结冰。抬离冷凝头，待皮肤表面白色冰晶全部融化后再次重复冷冻2～3次。此时可见瘤体处苍白，轻度水肿，部分呈水疱状，伴瘤体周围皮肤轻度发红。以无菌纱布覆盖，保持创面干燥及皮肤完整，1周后复诊。根据瘤体残存情况可重复该治疗2～3次。

1.2.2 三氯醋酸烧灼 取少量1%达克罗宁胶浆加入33%三氯醋酸溶液中备用。患者取平卧位，闭合双眼。用金属卷棉子(螺纹头，直径1.2 mm)头端卷紧少量棉花，沾取少许药液，以棉花潮湿而药液不能滴下为宜。从睑黄瘤中央开始向四周点涂，直至整个瘤体表面发白(图1A)。术后保持创面干燥,1周后复诊。一般2周左右皮损结痂脱落(图1B)。必要时可重复该治疗2～3次。

图1 三氯醋酸烧灼治疗睑黄瘤A.烧灼后即刻；B.烧灼后2周，创面结痂待脱落

1.2.3 手术切除 术前控制血压、血糖在手术耐受范围内，如服用抗凝药则最少停用1周。患者取坐位，按重睑成形方式画线，老年患者重睑线应较年轻人略窄，以距睑缘5～6 mm为宜。外眦部以120°角斜向外上延长5 mm。采用夹镊法评估需要去除的松弛皮肤量画第2条线，最好将睑黄瘤包括在划线的范围内，但有时可见近内眦部有小部分瘤体超出画线范围。术中沿划线切皮时可直接切除画线外的瘤体，术终间断缝合即可。对于上下睑大片睑黄瘤呈马蹄形分布者(图2A)，可同时行上下睑的睑皮松弛矫正术(图2B)，上睑切口设计同前，下睑切口同眼袋切口线设计，切除睑黄瘤的同时去除松弛的下睑皮肤及部分轮匝肌。如下睑眼袋明显，则同时行眼袋切除。

图2 睑黄瘤切除联合上下睑松弛矫正术A.上下睑散在广泛分布睑黄瘤伴上下睑皮松弛；B.行上下睑松弛矫正及睑黄瘤切除术，术终时可见仍有瘤体残留；C.术后6个月，眼睑松弛改善，残留的瘤体拟行三氯醋酸烧灼治疗

1.3 结果 液氮冷冻治疗34例53只眼(单眼13例，双眼20例)，冷冻后48 h内瘤体呈风疹块状突起或表面水疱形成，周围眼睑组织轻度水肿。7 d后水肿逐渐消退伴结痂，痂皮脱落后可见瘤体消失或颜色变淡，范围缩小。14例(24只眼)冷冻1次治愈，19例(24只眼)冷冻2～3次治愈。皮肤均未见明显瘢痕，7例(10只眼)治疗后局部有少许色素脱失或沉着。随访期间未见黄色瘤复发。

三氯醋酸烧灼治疗32例54只眼(单眼12例，双眼21例)。治疗后皮损处即出现白色薄痂，此后痂皮逐渐转变为褐色，约7 d后痂皮脱落，痂下组织轻微发红。如有黄色瘤残存，于2周后来院再涂药治疗1～2次，1个月后肤色基本恢复正常。23例(36只眼)1次治愈，19例(24只眼)行2～3次烧灼治愈。皮肤均未见明显瘢痕，6例(8只眼)治疗后局部有少许色素脱失或沉着。随访期间2例(3只眼)有小片黄色瘤复发。

手术切除治疗12例24只眼(均为双眼)，术后重睑形态自然，上下睑皮肤未见明显瘢痕。9例(18只眼)睑黄瘤完全切除，其中7例(14只眼)行上睑松弛矫正术，2例(4只眼)行上下睑松弛矫正术。术后加压包封48 h，1周拆线，切口均愈合。3例(6只眼)术中无法1次完全切除睑黄瘤，术后6个月针对术后残余的少量黄色瘤行局部补充治疗，行1次冷冻治疗1例(2只眼)，行2次三氯醋酸烧灼2例(4只眼)。随访期间未见复发，患者满意度高。

2 讨 论

随着社会老龄化趋势的加剧及人们对容貌美观的要求提高，近年来因睑黄瘤就诊的患者增多，对治疗效果的期望值也在不断提高。既往研究显示，约1/2睑黄瘤患者存在血脂水平异常。2010年一项国内流行病学调查中，睑黄瘤患者血脂异常率高达95%。国外研究认为，高脂血症患者睑黄瘤可能是因为脂蛋白通过表皮毛细血管外渗，被皮下巨噬细胞吞噬后堆积形成。有学者提出该病是独立于血脂因素之外的心血管疾病危险因素，是心血管疾病的体表标志之一。本组中有近一半的患者并无高血脂、高胆固醇或心血管系统疾病史，此类血脂正常的单纯睑黄瘤发病机制尚不明确，国外研究认为，可能的原因是胆固醇从毛细血管中渗漏，在组织中滞留增加等因素的共同作用所致。我们在术中观察发现，瘤体的异常脂肪组织不仅局限于皮肤层，往往涉及皮下及眼轮匝肌，这与罗东升等的研究一致，术中需彻底剪除以防复发。近期国外有报道显示，眶周注射玻尿酸术后一年导致双眼睑黄瘤形成，这可能是玻尿酸填充注射的一个新的并发症，需引起重视。

睑黄瘤治疗方法多，对于较小的睑黄瘤，采用液氮冷冻或三氯醋酸烧灼治疗。这两种方法成本低，操作简便，耐受性好，不良反应轻微，对正常皮肤损伤小，但缺点是治疗深度较难精准把握。为避免瘢痕形成及皮损处色素沉着，我们本着宁浅勿深、多次治疗的原则，效果较满意。在这两种方法的选择方面，我们对于全身情况好、配合度佳、肤色较白、耐受性强的患者，多采用三氯醋酸烧灼。采用精细的金属卷棉子头涂药，含药量少，涂药范围好控制，较棉签涂药更安全可靠。三氯醋酸有强腐蚀性，烧灼治疗时疼痛感明显，故药液内加入少量达克罗宁胶浆起到麻醉效果，且治疗结束时给予局部冷敷缓解疼痛。国外有研究认为，高浓度三氯醋酸可获得与激光相近的疗效。Cannon等报道使用95%三氯醋酸治疗睑黄瘤无复发，治愈率61%。目前高浓度三氯醋酸在国内使用尚不普遍。液氮冷冻治疗较三氯醋酸烧灼的安全性高、疼痛轻，因为冷冻治疗本身具有麻醉和良好的杀菌防感染作用；在治疗后眼睑水肿方面，三氯醋酸烧灼组较冷冻治疗为轻，与文献[13]结果一致。

对于睑黄瘤面积较大，瘤体在双眼睑基本对称分布，瘤体位置靠近重睑线或下睑缘，眼睑皮肤松弛的患者，一般采用手术切除治疗。按照重睑成形术或眼袋切除术设计切口，基本会将大部分睑黄瘤切除。对于残存的靠近切口线的少许黄色瘤体组织，直接在切口周围切除并间断缝合。因为老年人皮肤松弛，一般可直接对位缝合。远期未见重睑弧度欠佳或瘢痕形成等并发症。如果残存的睑黄瘤超出上下睑皮肤画线范围过大，距离睑缘过远，可待术后半年眼睑水肿消退后补充液氮冷冻或三氯醋酸点涂烧灼(图2C)，术中一般不行皮瓣转移等方法。如果睑黄瘤较大，单纯行睑黄瘤切除术而不同时联合上睑或下睑松弛矫正术，术后往往会导致睑内侧皮肤面瘢痕、重睑流畅度欠佳、内眦部不平整等并发症。如同时行眼轮匝肌皮瓣转移术，手术操作复杂，设计不当容易导致眼睑继发畸形，且术后眼睑臃肿感明显，短期内对容貌影响较大。我们认为，行上下睑松弛矫正术后，残留的睑黄瘤不多，对患者外观影响不大，半年后再补充液氮冷冻或药物烧灼治疗，较手术切除同时联合皮瓣转移术相比具有操作简单、对外观影响小的优势。

目前治疗睑黄瘤没有所谓的“金标准”，各有利弊。本研究采用的三种治疗方法均取得了较好的治疗效果，但样本量偏小，随访时间不够长，以后尚需进一步观察总结。我们认为，应根据患者的情况采取个性化治疗，必要时灵活将不同的方法联合，以期获得最佳治疗效果。对于合并高脂血症患者而言，推荐在局部治疗的同时要积极配合调整血脂水平，后者比睑黄瘤局部治疗更为迫切。