新冠疫情常态化防控背景下器官移植受者居家随访管理方案的构建

2020 年5 月国家颁布新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控工作要求，要求“外防输入、内防反弹”，并进一步强化医疗机构感染防控的各项措施， 最大限度降低院内感染发生风险， 巩固来之不易的防控成果

。 我国的实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）事业正处于蓬勃发展阶段，每年器官捐献及移植数量均居全球第2 位， 与普通人群相比，SOT受者因终生大剂量服用免疫抑制药物，具有需要规律定期来医院随访复查、 更容易并发感染并发症等特点

。 常态化疫情防控要求为遏制突发疫情的扩散，巩固来之不易的防控成果发挥了重要作用，但也给SOT 受者的随访及居家管理工作带来前所未有的挑战。 本研究在新冠疫情流行峰期随访调研的基础上， 进一步采用德尔菲法构建常态化疫情防控下SOT 受者居家随访管理方案， 以提高SOT 受者居家随访的应对能力和生活质量。

试验在湖南省畜牧兽医研究所试验鸭场进行，试鸭采用网上平养，自由饮水和采食，并按常规免疫，24 h光照；舍内自然通风，定期打扫卫生和消毒，保持正常温度，相对湿度为（60±5）%。

1 方法

1.1 成立课题小组 小组成员共11 名，由医疗、护理、传染病及健康管理专家及研究生组成。其中高级职称6名，包括移植医疗专家2 名，移植护理专家2 名，护理管理专家1 名，传染病专家1 名；中级职称3 名，初级职称2 名。 课题组成员主要负责电话随访、文献检索、质量评价、拟定咨询问卷、遴选专家、意见汇总与反馈。

1.2 随访调查 选取中南地区某三级甲等医院移植随访门诊就诊过的SOT 受者为调查对象。 入选标准为：（1）年龄18 周岁以上；（2）有一定的语言沟通能力；（3）电话知情同意， 愿意参与本调查并接受指导。 排除标准：合并其他严重的躯体疾病或精神疾病及意识不清者。自新冠疫情爆发的第1 个流行峰（2020 年1 月24-28 日）起至第2 个流行峰（2020 年2 月5 日）缓慢下降的一段时间连续开展

，共13 d，原计划随访SOT受者779 例，其中电话未接、关机58（7.4%）例，拒绝接受电话随访指导27（3.5%）例，最后实际随访并指导694（89.1%）例。 随访内容在该中心常规移植随访内容（一般情况、服药、生活3 个方面）基础上，咨询本院2 名移植专家和2 名传染病学专家后增加新冠肺炎疫情相关内容，见表1。

1.3 拟定专家咨询问卷 检索美国移植网、 美国移植护士协会、欧洲移植护士协会及PubMed、MedLine、Web of Science、中国知网、万方数据平台等数据库。检索时限为至2021 年1 月的近6 年文献资料。检索词 为 ： “outpatient management/ transplantation recipients” “transplantation/follow -up/home” “clinic/nursing/ emergent public health events” “strategy/outpatient/transplantation””SARS -CoV -2/COVID -19”；中文检索词为“出院管理、器官移植受者”“移植、随访和居家”“临床、护理、公共卫生事件”“管理策略、出院和移植”“疫情防控/新冠肺炎”。

校本教研是长程的过程，要在发展中动态全过程把握。校本教研要有长期设计的理念，在一个长周期内规划和建设教研组，尤其是培育教研精神。

高校辅导员要与学生有良好的沟通，特别要注意对学生在微信、微博等新媒体上关注的热门话题或者新的思潮进行深入的分析，充分掌握每个学生的具体情况。同时，对思想尚未成熟的学生要进行有针对性的思想教育，使学生对新媒体信息有良好的分辨能力。

2.4 专家咨询结果 最终形成新冠疫情常态化防控下SOP 受者居家随访管理方案包括5 项一级指标（就医随访、用药管理、居家生活、常态化疫情防控应对及质量控制）、13 项二级指标及39 项三级指标，各指标的权重是在专家打分的基础上，采取反馈匿名函询的方法，对专家意见进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给专家，再次征求意见，再集中，反馈，直至意见统一，各级指标专家咨询结果及权重见表4。

1.5 遴选咨询专家 调查早期（2020 年2-3 月）本着新冠疫情高峰期人员流动受限的就近原则， 遴选咨询我国中南地区（武汉、长沙、衡阳、广州、南宁、南昌）专家17 名。 纳入标准：（1）在SOT 领域工作10年以上；（2） 本领域核心期刊上发表论文3 篇以上，有一定学术水平；（3）副高及以上技术职称。 专家均自愿参与本研究。

在新的经济形态下，以互联网思维、借助先进信息通讯技术（ICT）和能源电力技术，实现能源产业链的数字化重构。

1.6 实施专家咨询 本研究发放专家咨询表时间跨度较大， 涵盖新冠疫情高峰期直至疫情防控常态化期间（第1 轮函询：2020 年3—5 月；第2 轮函询：2020 年8—10 月；第3 轮函询：2021 年4 月），考虑到疫情防控的需要，3 轮咨询及意见回收均为电话沟通后采用电子邮件形式， 根据第1 轮专家咨询的结果和专家意见， 对居家随访管理方案清单进行修改，形成第2 轮专家咨询问卷；再次进行专家咨询后根据结果进一步完善，形成第3 轮咨询问卷，后再进行第3 轮专家咨询。 指标筛选标准为重要性赋值均值≥3 分，变异系数≤0.25

。

女孩似乎觉得自己这一下有些手重了，神色一紧，嘴唇动了动，似乎是想要说些补救或者安慰的话，但当她发现有族人已经开始降落时，终究没能放低姿态，只噘起嘴巴“哼”了一声，道：“看你以后还敢不敢……还敢不敢乱瞧！”

1.7 方案预测试 考虑到落实常态化疫情防控下SOT 受者居家随访指导的迫切需求， 在694 名随访的SOT 受者中随机选择21 名受者进行测试， 即在SOT 受者电话知情同意的前提下， 按居家随访指导方案内容对SOT 受者进行电话指导，并对内容提出反馈。为提高预测试的可靠性，鼓励受者在电话指导后24 h 内以短信或其他非面对面形式继续反馈意见和建议。由于疫情防控的原因，该预测试仅使用电话的方式进行， 接受测试的21 名SOT 受者中仅有10 名反馈了测试意见和建议，包含9 名受者的电话指导即时反馈及1 名受者的接电话后的短信反馈。

2 结果

2.1 随访SOT 受者面对疫情的一般情况 694 例随访对象年龄为18～79（43.30±10.47）岁，其中男性479例（69.0%），女性215 例（31.0%）；以肾移植（79.7%）受者为主；大部分SOT 受者（69.7%）都在术后3 年以内，近457 例（65.3%）SOT 受者有1 个月内要到医院随访复查的需求。 共38 例（5.5%）受者在此次疫情爆发前后几周出现不同程度发烧、咳嗽症状，均在当地医院采取对症处理后或自行好转；只有1 例受者有疫源地接触史，也在当地政府监管下，渡过隔离期；居住小区或街道出现确诊病例的受者有54 例（8.2%），已进行重点标注，手机APP、微信、QQ 及电视是SOT 受者最常选择的获取疫情信息的方式， 且绝大部分的SOT受者（85.6%）在新冠疫情爆发后均额外采取了比移植术后近期更严格的生活方式，但部分受者（21.0%，33.1%）疫情相关的知识掌握欠佳，详见表1。

2.2 SOT 受者的一般情况与疫情的关系 为探讨SOT 受者的一般情况对其疫情应对的影响， 以是否有应对疫情的额外举措为因变量（额外举措：是=1，否=0），以其他一般情况及与疫情相关的情况为自变量，进行logistics 回归分析。 最终纳入回归方程的因素只有两个：患者年龄（赋值为原值进入）和居住地是否有确诊疫情病例 （周围确诊疫情病例： 是=1，否=0）。 居住地存在确诊疫情病例的高龄SOT 受者，他们对疫情采取的应对更积极，详见表2。

2.5 预测试结果 预测试的10 例SOT 受者， 居家随访指导时间在15～37 min。 内容建议方面，SOT 受者反馈疫情期进行随访指导时， 要把门诊购买药品的内容细化； 几乎所有受者提到了居家消毒用品选择相关知识很难通过口述掌握。经研究小组讨论，将门诊购买药品条目在随访流程中进行单列强调，将居家消毒管理策略同步到相关网络平台。有2 例受者提出的新增外出手机等物品消毒问题，经研究小组讨论， 补充纳入应对灾害的日常生活指导项目中。

对文献的质量进行筛选评价， 了解国内外随访门诊机构应对新冠疫情的方案， 器官移植病人随访实施方案和管理规范， 结合本次新冠疫情高峰期电话随访结果初步构建常态化疫情防控下SOT 受者居家随访管理方案专家函询问卷

，内容涉及4 个方面，包含就医随访门诊、服药及药品需求、常态化疫情防控知识宣教、居家生活指导内容，依此形成由4 项一级指标、18 项二级指标及39 项三级指标组成的新冠疫情下SOP 受者居家随访管理策略清单。

1.4 编制专家咨询问卷 根据居家随访管理方案清单编制专家咨询问卷，包括3 部分。（1）致专家信：简要说明该研究的目的、内容，特别是常态化疫情防控下的重要意义。（2）专家评分表：包括4 项一级指标、23 项二级指标及45 项三级指标，采用Likert 评分，并设有“增减”意见栏。 （3）专家基本情况调查表：包含专家的基本材料，判断依据及对该领域的熟悉程度。

2.3 专家基本情况、权威系数及协调程度 17 名专家均完成3 轮咨询，专家年龄在36～67（44.31±8.06）岁，专科工作年限9～38（25.17±10.49）年；正高级职称6 名（35.3%），副高级职称11 名（64.7%）。 从事移植医疗、移植护理、传染病及健康管理等领域。 在第1 轮专家咨询中，15 名专家提出了34 条文字建议； 第2 轮专家咨询中，6 名专家提出了5 条文字建议；第3 轮专家咨询中，3 名专家提出了4 条文字建议。 以专家的判断依据（Ca） 和熟悉程度（Cs） 来计算专家的权威系数（Cr）。一般认为，专家权威系数Cr≥0.70 为可接受

。本研究第1、第2、第3 轮专家咨询的Cr 均为0.896；以变异系数和Kendall 协调系数来检验专家意见的协调程度

。 第1 轮专家咨询中，各指标的变异系数为0.080～0.314，第2 轮为0.000～0.302，第3 轮为0.000～0.275。第1、第2、第3 轮一、二、三级指标专家咨询专家意见的Kendall 协调系数（0.136～0.457）有统计学意义，说明专家意见基本趋向一致，咨询结果可靠。 见表3。

3 讨论

3.1 新冠疫情及常态化疫情防控下给予SOT 受者居家随访指导的重要性 SOT 受者终身需服用免疫抑制剂以预防移植器官的排斥反应，这直接导致了：首先， 这部分人群需要定期到医院进行药物浓度的监测，并适时调整用药方案；其次，长期免疫抑制剂的使用使他们对各种病原体的防御能力下降， 感染（尤其是来自呼吸系统的感染） 是SOT 受者最常见并导致其死亡的主要原因

，在突发的新冠疫情及常态化疫情防控下， 他们首当其冲是病毒等灾害的易感人群。 因此，合理有效地解决他们的随访需求，给予专业的随访指导方案，减轻我国SOT 受者在面临新冠疫情及常态化疫情防控的不良影响， 协助他们平稳渡过并适应常态化疫情防控时期灾害疫情期

，显得尤其重要。

3.2 基于新冠疫情期间SOT 受者随访调查结果的居家随访管理策略具有科学性 本研究最终形成的新冠疫情常态化防控背景下SOT 受者随访管理方案包括就医随访、用药管理、居家生活、常态化疫情防控应对及质量控制5 方面内容，包括13 项二级指标及39 项三级指标。专家咨询内容初稿的确定是在日常随访工作的基础上， 重点参考新冠肺炎疫情发生后694 例SOT 受者的电话随访结果。 （1）合理解决好SOT 受者在疫情防控期间的随访安排是本居家随访管理策略最基本的内容。 调查中，457 例（65.9%）SOT 受者有近1 个月要到医院随访复查的需求，这与随访人群中69.7%受者处在移植手术后3 年内，其中166 例（23.9%）受者在术后1 年内有关。自疫情爆发的第1 个流行峰（2020 年1 月24—28 日）起，具有移植资质的大型公立医院门诊全部推迟、限号，加之国家大面积的交通限行等，因此在随访管理策略中，需要纳入依据受者个人情况合理规划随访的内容指导。 （2）本次调查发现术后近期的受者，特别是居住地周围出现了确诊病例及疫情的受者， 在采取应对措施方面更加积极， 这与移植围术期宣教中重点告知术后早期是各种感染的高发期不无关系

，为本次专家咨询初稿拟定时参考日常随访指导内容提供依据。 （3）调查中也发现，面对新冠肺炎这种传播途径、治疗方法等尚不明确的新发疫情，虽然绝大部分的SOT 受者（85.6%）额外采取了比移植术后近期更严格的生活方式，例如增加了室内空气消毒的频率、减少了外出活动的次数等。 但在消毒剂的使用、隔离注意事项等方面个体应对存在较大差异。 结合预测试中部分受者的反馈，将消毒管理从居家管理目录中单列出来重点强调。 （4）在探讨SOT 受者对疫情的反应时，发现男性受者，术后时间越短，如居住地存在确诊疫情病例，其对疫情采取的应对更加积极。 提醒研究者在前期研究的基础上，如开展疫情常态化背景下同伴健康教育干预举措时，可考虑将这部分患者纳入同伴教育者行列；同时，随访工作中进行居家随访指导时，应密切关注术后远期和女性患者这部分人群。

3.3 本研究的专家咨询具有可靠性 为保证SOP受者在目前常态化疫情防控下进行居家随访指导的可靠性， 本研究在大样本电话随访数据结果的基础上，进行3 轮德尔菲专家咨询。 在选择专家时，专家不仅熟悉移植临床相关知识， 而且有非常高的参与意愿。 研究中17 名专家均全程参与了3 轮咨询，所有专家均在既定的时间内给予咨询反馈， 应答率为100%。 不排除与面对突发疫情及常态化疫情防控下， 专家对专科共性的问题更容易达成一致意愿有关。 经过3 轮专家咨询后，三级指标的Kendall 协调系数为0.277（P<0.05），说明专家对居家随访指导策略内容的分歧小，一致性高

。

3.4 常态化疫情防控背景下的居家随访管理策略有利于规范SOT 受者随访管理模式 由于新冠肺炎疫情的突发性，本次调查只局限在单中心，受限于疫情期间只能采取电话和邮件沟通的方式，咨询专家的选择采取了就近求快原则，因此居家随访指导策略的代表性和推广性受到一定的限制。今后如能继续扩大范围，并使用规范的心理、行为测量进行验证，将会对更加是对现有SOT 受者随访管理模式良好的补充。 本次以解决突发新冠疫情及常态化疫情防控时有随访需要的SOT 受者的实际困难为初心的研究工作，也是笔者团队从事移植专科护理和临床护理科研近20年来， 收到患者对调查反馈最好和配合度最高的一次，契合了临床研究以服务病患为初心的宗旨。

他对家庭的重要作用具有很强的洞察力，他认为不了解一个国家最优秀的家庭，则完全看不清这个国家的真面目。因而他在书中写到：“孔孟之道的家庭教育较为平衡，它避免操之过急，是一种现实的，基于对自然和人性的观察，建立在家长权威基础上的教育。这个权威逐渐上升至一切权威，直至我们的造物主——贬斥骄傲，褒扬谦卑的上帝。在寻求智慧的道路上，首先完成国家使命，做当做的；要富有远见卓识，心明眼亮，力求看得更远；避免一切卑微的心思和意念，努力成为对他人有用之人；身居庙堂高位而不耽于逸乐，汲汲探求智慧之路。‘朝闻道，夕死可矣。’这是怎样的精神境界和高超智慧！怎样不朽的人类灵魂的尊严”！

[致谢] 感谢中南大学湘雅三医院移植科护士长刘敏护士长、朱肖主管护师，武汉大学中南医院移植科叶少军副教授、 周鑫护士长等在新冠疫情高峰期的大力支持； 感谢中南大学公共卫生学院杨国丽博士对研究统计结果部分的指导帮助。

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