成年患者中线导管留置与维护的最佳证据总结

随着输液工具的不断发展，外周静脉置入的中线导管（midline catheter,MC）在临床应用日益广泛

。中线导管又叫中等长度导管， 导管长20～30 cm，可从肘窝处上下两横指常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内

，导管尖端位于或接近腋窝, 也可到达腋静脉胸段或锁骨下静脉。中线导管作为外周静脉输液工具，与外周静脉留置针、经外周静脉置入中心静脉导管、中心静脉导管及输液港相比，具有穿刺速度快、穿刺成功率高、安全性较高、维护成本较低等优势

，为患者提供了一种经济、安全的静脉输液方式。 但是，目前国内尚缺少有针对中线导管的应用指南或相关的行业标准。国际上，对于中线导管的留置与维护意见也不一致，2021 年美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS） 指南建议应根据药物性质和预期治疗时长（5～14 d）

选择中线导管，然而2017 版欧洲指南则指出，如果中线导管使用适当，可以使用数月

。 本研究旨在通过循证护理方法总结成年患者中线导管留置与维护方面的最佳证据， 为临床护理实践提供科学且可操作性的指导。

1 方法

1.1 问题确立 首先提出临床问题“如何规范化管理成年患者中线导管的留置与维护？ ”， 然后采用PIPOST 模式将这一临床问题构建为基于循证的问题

，即研究对象P（participant）：成年患者；干预措施I（intervention）：中线导管适应证、禁忌证、导管选择、穿刺部位选择、导管置入方法、敷料选择与更换、管端位置、导管维护、导管拔除时机、医护人员的培训与教育；证据应用人员P（professional）：临床医护人员；结局指标O（outcome）：静脉炎、血栓发生率、堵管发生率、 导管留置时间、 管道相关感染发生率等；证据运用场所S（setting）：普通病区、重症监护室、急诊留观室；证据类型T（type of evidence）：临床实践指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价、专家共识。

1.2 证据检索 按照“6S”证据金字塔模型

从上至下依次检索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心数据库、 美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、美国疾病预防与控制中心 （Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、 英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、国际指南协作网（Guideline International Network,GIN）、CINAHL、EMbase、 加拿大安大略注册护士协会（The Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS）、PubMed、 中国知网、万方数据库和医脉通。 原始研究数据库以（midline catheter* OR medium length catheter* OR mediumlong catheter*）AND （placement OR assessment OR selection OR tip locat* OR retention OR management OR complication* OR dwell time OR dressing OR timing of removal OR train* OR educat* OR nursing）为英文检索式；以（中长导管OR 中线导管OR 中等长度导管）AND（留置OR 评估OR 维护OR 尖端位置OR 穿刺部位选择OR 留置时长OR 拔管时机OR 并发症OR 宣教OR 培训OR 护理） 为中文检索式； 指南网、 专业机构网站及循证资源数据库以“midline catheter* 、vascular access device”为主要检索词检索；医脉通以（静脉导管OR 中长导管OR 中线导管OR 中等长度导管）为中文关键词检索。检索时限为建库至2021 年2 月。

1.3 文献的纳排标准 （1）纳入标准：文献类型为公开发表的临床实践指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价、专家共识，对于已修订或更新的指南，纳入最新版； 语种为中、 英文； 检索时间为建库至2021 年2 月。 （2）排除标准：无法获得全文的文献；重复文献；评价为C 级的指南。

1.4 文献质量评价工具

2.2 文献质量评价结果

1.4.1 指南的质量评价标准 采用国际协作组织于2017 年更新的 《临床指南研究评估系统Ⅱ》 量表（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）对文献进行质量评定

，共6 个领域23 个条目，每个条目的分值为1 分（很不同意）～7 分（很同意）， 由6 个领域的标准化百分比得分综合判断后，评定该指南被推荐的等级。 等级分为3 级：A级（推荐）：每个领域得分均在60%以上；C 级（不推荐）：得分在30%以下的领域数≥3 个；其余为B 级（修改完善后可推荐）。

1.4.2 系统评价的质量评价标准 采用2017 年更新的量表AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2）对系统评价进行文献质量评价

，该量表共包含16 个条目，条目的评价选项主要为“是、否、部分是”，对每个评价项目做出判断。

1.4.3 专家共识的质量评价标准 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2016）对专家共识类文献进行质量评价，评价工具包含6 个评价项目

。 需对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断。

In this interpretation,there is no prison,no cell,no police,but two wrestlers fighting each other.

2.3 最佳证据汇总 6 篇纳入文献中共提取了53条证据，从中线导管适应证及禁忌证、导管及穿刺部位选择、导管置入方法、管端位置、导管维护、拔除时机、培训与教育7 个维度进行证据汇总，最终形成了27 条最佳证据。 结果见表3。

1.6 证据分级和推荐级别 采用JBI 证据分级及证据推荐级别系统对纳入的证据划分为Level1～5

，并采用证据级别推荐系统

（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）升降级别因素确定证据等级；同时，结合FAME 结构判断证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriatness）、临床意义（meanfullness）、有效性（effectiveness），从而判定证据的推荐强度A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）

。证据分级及推荐级别具体过程为2 名文献质量评价者独立对证据按照以上标准进行判定，结果不一致则进行讨论达成一致意见，若有分歧则进行记录并于专家讨论会统一讨论决议，最终达成共识。专家组由1 名具有副高和硕士学历的南方医院JBI 循证导师库成员及4 名静脉治疗专家组成。 4 名静脉治疗专家纳入标准（满足其中1条者）：（1） 副高级及以上职称， 静脉治疗工作≥10年，具有一定英语阅读能力； （2）硕士及以上学历，静脉治疗专业组工作≥5 年， 熟练掌握英语；（3）副高级及以上职称或硕士及以上学历， 从事静脉治疗教学≥5 年，熟练掌握英语。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索后共获得180 篇文献。 经查重、排除不符合纳入标准的文献后，纳入文献6 篇：指南4 篇，系统评价2 篇。 文献筛查流程图见图1，具体文献信息见表1。

我们知道，世界是多元的、事物的面目也是多解的。认识事物的方法有多种理念：有理性的科学的方法，也有感性的非科学的方法。就像我们解释世界有科学的、美学的，还有神学的一样。只要为人们所认可，就有它存在的理由。

如果说将“仙台神话”揭示出来会损害其意义，那么我们首先就应当询问：究竟什么是这一神话的意义？作为神话的源头，鲁迅的文本自有其意义。但这些文本的意义是否能够代表围绕这些文本所进行的所有文化生产的意义？连篇累牍的复述、重写等行为有没有创造出属于自己的价值？

当天上午，广汽集团（601238）与宁德时代（300750）共同出资合作的广汽时代动力电池项目也落户广汽智联新能源汽车产业园并揭牌奠基，广汽爱信自动变速器项目也在产业园正式揭牌奠基。此外，产业园智能网联汽车运行示范小镇，同时也是产业园的人才住宅商业配套项目——番禺汽车小镇项目也正式揭牌奠基。作为广州市的重点建设项目，产业园将致力打造“世界级汽车硅谷”，助力广汽智联新能源事业步入快车道，构建更加开放创新的产业生态圈。

划书不一致的情况”评价为“否”和条目8“作者是否足够详细地描述了纳入研究的基本特征”评价为“部分是”外，其余评价条目结果均为“是”。 2 篇系统评价文献质量整体相对较高，准予纳入。

2.2.1 指南的质量评价 本研究共纳入指南4 篇，经2 名评价员采用AGREEⅡ量表独立评价后认为：4 篇指南各领域标准化百分比均≥60%，表明质量较好，4 篇指南均予纳入，见表2。

1.5 文献质量评价过程 选择2 名循证护理师独立对指南、系统评价、专家共识进行文献质量评价和证据筛查，证据汇总后由项目团队综合归类。2 名循证护理师的基本信息如下：其中一名为护理硕士，副主任护师，护龄21 年，省级静疗专科护士11 年，肝胆外科专业， 获得南方医院JBI 循证护理合作中心循证护理师资格证。另一名为留爱尔兰护理硕士，副主任护师，护龄17 年，南方医院JBI 循证护理合作中心导师库成员，外科肿瘤护理专业。当2 名研究人员对纳入的文献质量评价出现不一致意见时，2 人共同进行商议，仍不能达成一致意见时，由本组成员共同商议决定。 当不同来源的证据评价结果不一致时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先

的原则。

3 证据描述

3.1 中线导管适应证及禁忌证 为确保患者安全，临床护士在置入中线导管前， 必须明确中线导管的适应证及禁忌证。一方面，中线导管预计治疗时间需做好评估，2021 年INS 最新指南

在血管通路装置规划这一章节中指出：预计静脉治疗时长在5～14 d住院成年患者，推荐置入中线导管；若时长＞15 d 应考虑置入中心静脉通路装置， 这为不同治疗时长的患者选择静脉通路装置给出了具体建议。另一方面，中线导管能够输注的药物也是我们关注的问题，有证据表明

，所有等渗或接近等渗的药物均可选择中线导管持续输注， 对于万古霉素的输注，Caparas等

在一项单中心、前瞻性、随机对照试验中证实，与PICC 相比， 中线导管短期输注万古霉素是安全且经济的。 另一项通过对中线导管输注万古霉素进行的5 年回顾性特异性研究也显示， 在1 086 例接受万古霉素输注的患者中， 无深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和外渗性损伤发生、静脉炎也较罕见（0.6%）

，但目前尚缺乏更多大样本多中心的证据支持，故在输注万古霉素时，留置中线导管仍然限定时间为少于6 d。 当间断输注已知刺激物和发泡剂时，由于静脉炎或外渗的风险增加，还应增加导管穿刺部位的评估和监测

。

广安检方以故意伤害罪对林雪川提起了公诉，黎永兰的家属对此并不认可。黎永兰家属认为，林雪川对黎永兰的施暴从2015年开始就有据可查，多次反复对黎永兰进行殴打，性质恶劣。同时，林雪川至少从2017年开始就明确的对黎永兰发出了死亡威胁，这是有预谋的行为。

3.2 导管及穿刺部位选择 导管的选择，强调在满足治疗方案的前提下选择管径最细， 管腔数量最少的导管

。 而穿刺部位的选择，优先考虑外周静脉的保护，此外还应评估输液治疗的类型、持续时间、患者的意愿；以及患者自身状况（如年龄、诊断、并发证）和血管状况（如血管穿刺及置管史、穿刺部位近端血管和皮肤健康状况）

。 总之，要综合考虑和评估，选择最合适的导管和穿刺部位。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行分析和处理，计数资料以率表示，比较采用χ2检验；计量资料以表示，比较采用t检验，相关性分析采用Spearson相关系数，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2.2 系统评价的质量评价 2 名评价员采用AMSTAR 2 对2 篇系统评价进行评价。 Cawcutt 等

的研究除了条目4 “作者是否采用了全面的文献检索策略”评价为“部分是”外，其余评价条目结果均为“是”。 Moureau 等

的研究除了条目2“是否报告系统评价研究方法， 在实施前就已确定是否报告与计

3.3 导管置入方法 导管的置入方法并没有统一的规范。 但是，推荐使用超声引导导管置入方法，可以提高置管的成功率，并且减少穿刺的次数，降低空气栓塞、导丝丢失、误穿动脉和出血等导管置入相关并发证的发生率。同时研究显示：采用血管可视化技术进行导管置入， 还降低了不必要的中央血管通路装置置管需要

。 此外，导管置入时应使用最大限度的无菌预防措施，包括使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套和对患者全身覆盖无菌单

。

3.4 尖端位置 确保所选中线导管尖端位置合适是非常必要的

。 输注不同的药物对于导管尖端位置的要求是不同的， 但目前尚需要更多的证据综合评估在不同临床需求下中线导管的最佳尖端位置。

式中:是第k次迭代重建图像σ(k)的第i个元素,是原始分布图像σoriginal的第i个元素,σ(k)是σ(k)的平均像素值。较大的IC值表示较高的成像质量。

3.5 导管维护 导管维护包含导管评估、 敷料更换、消毒剂使用、导管固定及附加装置维护等内容。导管评估作为导管维护的日常项目， 在临床护理实践中常被忽视或评估不足。 而有效的导管评估是维护好导管的前提，应贯穿于整个输注系统，临床护士应认识评估的必要性及完整性。对于敷料更换，应根据敷料类型来确定中线导管敷料的更换频率， 但当敷料污染、脱落、潮湿后应立即更换。 而消毒剂使用首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮肤，对此消毒剂有禁忌的患者可使用碘酒，碘伏或70%乙醇。此外，导管固定应避免使用胶布或缝合线，因为胶布可能引起致病菌的感染， 而缝合除了增加患者穿刺痛苦外，还可能形成生物膜，增加导管相关血流感染的风险

。 因此证据推荐使用导管固定装置进行有效的导管固定。

3.6 拔管时机 由于没有已知的导管最佳留置时间， 因此不能仅仅依据留置时间的长短来移除中线导管

。 但在导管置入或留置期间疑有神经损伤如患者自诉感觉异常、 麻木或针刺感等症状或置入时误穿动脉，应立即拔除导管。 另外，指南建议根据临床指征如发生穿刺部位红、肿、热、痛，应及时拔除，如怀疑发生导管相关血流感染，应予及时拔除，并送检导管尖端做血培养

。

3.7 培训与教育 规范的置管和维护，有计划的患者教育，是保证输液治疗安全进行，降低导管相关并发证风险的重要先决条件

。 因此在医院管理中，管理者应为医护人员提供中线导管置入及维护相关的指引或流程， 并将中线导管相关的知识及技能纳入医护人员的培训内容。同时，医护人员还应根据患者的年龄、认知水平、健康素养、文化背景等因素，对患者或看护人，实施多模式、系统的健康教育。

4 结论

本研究总结了目前关于中线导管留置与维护的最佳证据， 可为成年患者中线导管留置与维护提供一定的循证依据。但本研究仅检索了中英文文献，未检索其他语言的文献， 建议证据使用者应结合临床情景，评价证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性

。 此外，本研究纳入的证据主要来源于国外研究，研究中纳入的样本在医疗环境、价值观等各方面可能与我国存在一定差异性， 在证据应用时还应充分评估， 以便制订符合临床实际的成年患者中线导管管理计划，保证患者安全。

[1] 喻婷,刘文文.改良型中等长度导管在肠外营养患者中的应用[J].中国处方药,2019,17(1):137-138.DOI：10.3969/j.issn.1671-945X.2019.01.092

[2] Moureau N, Chopra V. Indications for Peripheral, Midline and Central Catheters: Summary of the MAGIC Recommendations[J]. Br J Nurs, 2016,25(8):S15-24. DOI:10.12968/bjon.2016.25.8.S15.

[3] Debra L.Wiegand.AACN Procedure Manual for High Acuity,Progressive,and Critical Care[M]. Seventh Edition. St Louis,MO:Elsevier:2017.

[4] Hagle ME,Mikell M. Peripheral venous access.In:Weinstein S,Hagle ME,eds. Plumer’s Principles and Practice of Infnsion Therapy[M]. 9thed. Philadelphia, PA:Wolters Kluwer/Lippincott Williams ＆ Wilkins:2014.

[5] 邹晓春,何金爱,宋燕伶.252 例留置静脉中长导管患者调查分析[J].护理学报,2016,23(20):48-50.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2016.20.048

[6] Gorski LA, Hadaway L, Hagle ME, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th ed[J]. J Infus Nurs, 2021,44(1S Suppl 1):S1-S224.

[7] Gorski LA. Fast Facts for Nurses about Home Infusion Therapy: The Expert’s Best Practice Guide in a Nutshell[M].New York, NY: Springer Publishing Company:2017.

[8] 朱政,胡雁,邢唯杰，等.不同类型循证问题的构建[J].护士进修杂志,2017,32(21):1991-1994.

[9] Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing Pre-appraised Evidence: Fine-tuning the 5s Model into a 6s Model[J].Evid Based Nurs,2009,12(4):99-101. DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[10] AGREE Project Office. The AGREE II Instrument[EB/OL].(2009-05-01)[2021-12-8].http://www.agreetrust.org.

[11] 熊俊,陈日新.系统评价/Meta 分析方法学质量的评价工具AMSTAR[J]. 中国循证医学杂志,2011,11(9):1084-1089.DOI：10.3969/j.issn.1672-2531.2011.09.017.

[12] The Joanna Briggs Institute. Critical Appraisal Tools [EB/OL].(2017-11-24)[2021-12-08].http://joannabriggs.org/research/critical-appraisal-tool.

[13] 刘巧艳,朱力群,周英凤,等.外周静脉短导管选择与置入的最佳证据分析[J].护士进修杂志, 2020, 3(35):550-555.DOI：10.16821/j.cnki.hsjx.2020.06.014.

[14] 王春青,胡雁.JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[15] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections[J]. Clin Infect Dis,2011,52(9):e162-e193.

[16] Chopra V, Flanders SA, Saint S, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC):Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method[J]. Ann Intern Med, 2015,163(6 Suppl):S1-S40. DOI:10.7326/M15-0744.

[17] 傅麒宁,吴洲鹏,孙文彦,等.《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》临床实践推荐[J].中国普外基础与临床杂志,2020, 27(4):412-418.DOI：10.7507/1007-9424.20200 1030.

[18] Cawcutt KA, Hankins RJ, Micheels TA, et al. Optimizing Vascular-access Device Decision-making in the Era of Midline Catheters[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2019,40(6):674-680.DOI:10.1017/ice.2019.49.

[19] Moureau N, Chopra V. Indications for Peripheral, Midline and Central Catheters: Summary of the MAGIC Recommendations[J]. Br J Nurs, 2016,25(8):S15-24.DOI:10.12968/bjon.2016.25.8.s15.

[20] Caparas JV, Hu JP. Safe Administration of Vancomycin through A Novel Midline Catheter: A Randomized, Prospective Clinical Trial[J].J Vasc Access, 2014,15(4):251-256.DOI:10.5301/jva.5000220.

[21] Caparas JV, Hung HS.Vancomycin Administration through a Novel Midline Catheter: Summary of a 5-year,1086-patient Experience in an Urban Community Hospital[J]. Assoc Vasc Access,2017,22:38-41. DOI:10.1016/j.java.2016.10.092.

[22] Cawcutt KA, Hankins RJ, Micheels TA, et al. Optimizing Vascular-access Device Decision-making in the Era of Midline Catheters[J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2019,40(6):674-680.DOI：10.1017/ice.2019.49.

[23] Dickson HG, Flynn O, West D, et al.A cluster of Failures of Midline Catheters in a Hospital in the Home Program: A Retrospective Analysis[ J ]. Infus Nurs, 2019,42(4):203-208.DOI:10.1097/NAN.0000000000000330.

[24] Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M, et al. Dressing and Securement for Central Venous Access Devices (CVADs): A Cochrane Systematic Review[J].Int J Nurs Stud, 2016(59):177-196.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2016.04.003.

[25] Marsh N, Webster J, Mihala G, et al. Devices and Dressings to Secure Peripheral Venous Catheters: A Cochrane Systematic Review and Meta-analysis[J]. Int J Nurs Stud,2017(67):12-19.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2016.11.007.

[26] Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, et al. Central Venous Catheter Care for the Patient with Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J]. Clin Oncol, 2013,31(10):1357-1370.DOI:10.1200/JCO.2012.45.5733.

[27] 周英凤，胡雁，顾莺，等.基于证据的持续质量改进模式图的构建[J].中国循证医学杂志,2017,17(5):603-606.DOI：10.7507/1672-2531.201611090.