克罗恩病患者饮食管理的证据总结

克罗恩病（crohn’s disease，CD）是一种病因不明的慢性消化道炎性疾病， 和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）。 克罗恩病易反复发作，目前尚不能治愈

，多发于青壮年，女性发病率较男性低

。 近些年，亚洲地区发病率上升趋势明显高于西方国家

，我国克罗恩病患病人数也逐年增加

。 克罗恩病病变部位累及全消化道且并发症较多，严重影响患者生活质量

。有研究指出， 合理的饮食指导与严格的自我管理有助于减轻克罗恩病患者疾病症状， 减少并发症的发生率及再住院率

。 国内外关于克罗恩病的研究大多集中在诊断评估与治疗等方面

，饮食及营养方面多集中于单一营养素、食物种类或饮食模式的研究，尚缺乏较为系统的饮食建议

，研究发现克罗恩病患者大多伴随营养不良， 饮食知识缺乏且存在一定的认知误区

。因此，本研究拟通过检索文献，评价文献质量和提取、分级证据，寻找克罗恩病患者饮食管理的最佳证据，为临床医护人员制定饮食护理方案，提高患者自我饮食管理能力提供参考依据。

1 方法

1.1 问题确立 采用约翰霍普金斯循证护理实践的问题开发工具中的PICO 原则提出此次循证项目的初始问题

，P（participants）：克罗恩病患者；I（intervention）：饮食管理；C（comparison）：目前的饮食；O（outcome）：提高患者的饮食自我管理能力，减轻疾病症状，减少并发症发生率，降低疾病复发率及再住院率。

1.2 检索策略 根据“6S”证据金字塔模型

，从顶层逐层检索。 中文检索词为“克罗恩or 炎症性肠病”and“饮食or 食物or 营养or 要素饮食or 配方饮食”and “管理or 自我管理”，英文检索词为（Crohn* OR“Inflammatory bowel disease”）AND （diet OR “diet therapy” OR food OR nutrition OR “elemental diet”OR “formulated food”）AND（management OR “disease management” OR self-management）。 检索的数据库有：Up To Date、英国NICE 指南库、中国医脉通指南网、JBI 图书馆、美国胃肠病学会、欧洲肠外肠内营养学会、欧洲克罗恩病和结肠炎组织、中华医学会消化病学分会、Web of Science、PubMed、Cochrane Library数据库、中国知网、万方、维普。 时限范围为建库至2021 年2 月28 日。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.3 文献纳排标准 纳入标准： 研究对象为成年（≥18 岁）克罗恩病患者；饮食管理的相关文献；文献类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识；对于已更新或修订的指南纳入最新版；语言为中文或英文；可获取全文。 排除标准：研究对象因并发症需外科手术，处于围术期的；文章信息不完整且无法溯源者；重复研究。

1.4 文献质量评价 （1）因Up to Date 循证医学数据库为证据金字塔最顶端资源， 证据等级及质量较高，经讨论分析，临床决策中符合我国临床实际的证据均予以采纳。 （2）纳入的指南采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research& Evaluation II，AGREE Ⅱ）进行评价

。 （3）纳入的证据总结遵从原文献内部质量评价结果。（4）纳入的系统评价采用JBI 循证卫生保健中心系统评价的方法学质量评价工具进行评价

。 （5）纳入的专家共识采用JBI 循证卫生保健中心对专家共识等文献的评价标准（2017）进行评价

。

例3： (选择题第4题)已知药物X对细胞增殖有促进作用，药物D可抑制药物X的作用，某同学将同一瓶小鼠皮肤细胞平均分为甲、乙、丙三组，分别置于培养液中培养，培养过程中进行不同的处理(其中甲组未加药物)，每隔一段时间测定各组细胞数，结果如图所示，据图分析，下列相关叙述不合理的是

1.5 证据分级与推荐级别 对所提取的证据采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）进行分级

，并根据JBI 的证据FAME 结构对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行评价

，确定证据的推荐级别，即A 级推荐：强推荐和B 级推荐：弱推荐。

专业设置伊始，学校斥资1400多万元，建造了建筑面积为8000多平方米校内模拟星级酒店。拥有酒店前台、大堂、75座西餐厅、55座咖啡吧、西饼烘焙房、演示厨房、调酒教室、商务中心、可容纳300人的会议厅和83间客房，配备数字化酒店信息管理系统（PMS）、销售系统（POS）等软件，用于专业实验课教学和综合实训。学院在推进教育教学改革过程中，根据应用型人才培养路径，大胆改革创新校内实验教学，构建四年不断线的实践教学体系。

从各国已有的立法实践来看，反腐败机构需要确定的内容包括:机构的名称及隶属关系、机构人员组成及任免、机构的权力等。

1.6 文献评价过程的质量控制 纳入的文献质量评价由2 名经过循证培训的研究人员独立完成，当出现意见不一致时， 双方讨论或与第3 名研究者商议以决定纳入或剔除。若不同来源的证据存在冲突，遵照循证证据优先、高质量证据优先、最新文献优先的原则。

还有研究提出了控制泛醌处流量的调节机制。主要通过两条途径：一是改变AOX蛋白的数量来控制从泛醌处溢流到交替途径的流量，从而进行粗略调节，而还原泛醌的水平则反应AOX的表达情况；二是通过AOX活性的改变来调控泛醌库的氧化还原的平衡、AOX分子内二硫键的状态、激活剂的浓度等因子，从而进行精确调控。然而AOX活性的调控相当复杂，因此AOX在不同果蔬中具体的运行调节机制仍有待研究。

2 结果

2.3 证据汇总 本研究通过对克罗恩病患者饮食管理的证据进行汇总，最终提取了饮食模式、生活方式管理、营养评估、预防及处理和常见饮食误区分析4 个维度21 条最佳证据，见表3。

3.1 饮食模式 克罗恩病发病率的上升可能与饮食因素如食物种类及饮食习惯等有关， 及时了解饮食中的风险因素及保护因素有助于疾病的控制。 西方饮食与克罗恩病的发病率之间存在公认的联系，在发展中国家， 克罗恩病的发病率不断上升与饮食的西方化是一致的

。 进食非西方模式食物可降低患克罗恩病的风险

。 食物中可发酵的寡糖或低聚糖、双糖、单糖和多元醇的发酵增强了肠道的通透性，从而导致组织损伤

，加重肠易激综合征样症状。 因此，当患者存在腹泻、腹胀、腹痛、恶心等症状时应少进食FODMAP 食物。 低FODMAP 饮食应在营养师的严格指导下进行，6～8 周后根据耐受性逐渐重新引入FODMAP 饮食。

1.7 资料提取 由2 名研究人员以自制表格进行资料提取并交叉核对，提取内容包括：作者、文献来源、文献类型、发表年份、文献主题。

2.1 文献检索结果 本研究最终纳入9 篇文献，其中临床决策2 篇

、指南4 篇

、证据总结1篇

、Meta 分析1 篇

、专家共识1 篇

，详见表1。

3 证据分析

2.2 纳入文献的质量评价结果 本项目纳入4 篇指南，采用AGREE Ⅱ进行评价

，结果显示均大部分领域标准化百分比≥60%，为A 级推荐，予以纳入，见表2。纳入1 篇Meta 分析，采用JBI 循证卫生保健中心系统评价的方法学质量评价工具进行评价

，所有评价条目均为“是”，予以纳入。纳入1 篇专家共识， 采用JBI 循证卫生保健中心对专家共识等文献的评价标准（2017）进行评价

，所有评价条目均为“是”，予以纳入。

3.2 生活方式管理 克罗恩病的病因并不确定，生活方式也是疾病进展的重要因素之一。 有研究证实肠道内炎症改变了凝血平衡

，激活了凝血机制，凝血反过来维持炎症， 形成慢性炎症和血栓之间的恶性循环，因此克罗恩病患者的静脉血栓风险较高。若克罗恩病患者伴随脱水则会进一步加剧静脉血栓的发生。 酒精可促发炎症，损害肠道功能，破坏多种微量营养素和维生素的吸收，导致肥胖和骨密度降低。尽管西方研究结果不一致， 但亚洲研究数据表明酒精可能是克罗恩病的危险因素之一

。 吸烟对克罗恩病的影响已经在过去的几十年中得到证实。 吸烟对女性克罗恩病患者的不良影响比男性更为明显

。吸烟者患克罗恩病的风险增加，吸烟的克罗恩病患者的手术率、住院率也有所增加。克罗恩病症状的不可预测性给患者带来了许多生理和心理挑战，克罗恩病患者常感到较大的压力， 部分患者会感到焦虑，甚至抑郁，建议医务人员常规使用经过验证的量表进行心理状况评估， 如有必要及时提供正式的心理咨询。同时，医务人员还需发挥移情和积极的倾听作用，为患者提供整体支持。除医院就诊外，电话、微信等也是与患者保持联系的较好方式， 可实现更灵活、集中的管理。 同时可告知患者适当活动，释放压力，保持愉悦心情，增加营养摄入，提高身体素质。

3.3 营养评估、预防及处理 克罗恩病患者营养不良的风险较高，其营养不良可能与摄入减少、吸收不良和胃肠道损失增加有关。 尽管饮食在疾病治疗中的重要性逐渐备受关注， 然而常见的误区仍会导致患者营养不良

。 营养不良风险可运用筛查工具

，结合临床病例、体格检查、评估膳食摄入量等方法进行评估。克罗恩病的管理涉及多学科，而临床实践中往往缺乏专业的饮食评估及指导

。 在许多欧洲国家， 营养筛查已被视为胃肠道疾病管理的强制性组成部分， 并且建议所有克罗恩病患者都应获得专业营养师的指导。 克罗恩病患者除了缺乏各种宏量营养素外，还常伴有微量营养素的缺乏，如铁、叶酸，从而引起贫血。 贫血的病因，除了地理上的差异，缺铁仍是最常见的原因。 口服铁和肠外铁对克罗恩病患者贫血的治疗都是有效的

。 对于疾病处于缓解期且以前耐受口服铁的轻度贫血患者， 应考虑将口服补铁作为首选治疗方案。对于活动期、不耐受口服铁剂、中重度贫血的患者，应选择静脉补铁的方式治疗。如果临床条件允许，应对患者进行微量营养素缺乏症筛查，在提供营养支持的同时，补充多种维生素和微量营养素。当患者需要营养支持时，优先选择口服营养补充剂。 在不影响正常食物摄入的情况下使用ONS 可实现每天600 kcal（1 kcal=4.184 kJ）的补充量。如果经口摄入不足，则应考虑管饲作为支持治疗，可使用鼻胃/肠管或经皮胃造瘘管。 管饲喂养应通过营养泵持续进行， 缓慢升高至规定总量有助于降低并发症发生率

。 克罗恩病患者最佳营养支持途径的选择较为复杂，除了常规饮食原则，还需考虑患者的自主进食能力、胃肠道的自身吸收能力等。

3.4 常见饮食误区分析 尽管越来越多的患者意识到饮食在疾病治疗中的重要性， 然而常见的误区仍会混淆患者的认知

，有研究表明患者对乳制品的认知水平有待提高

。 对于乳糖不耐受的患者，可能仍然可以食用少量乳糖含量较低的乳制品，如发酵乳制品（酸奶等）、白干酪、黄油和陈年奶酪。 对于急性重症克罗恩病患者， 如果没有肠穿孔等禁忌证，仍建议经口进食，以静脉营养换取肠道休息的方法并不能提供临床益处。 研究显示

，纤维摄入量与疾病发作相关性较小。 无明显梗阻风险的患者无需限制膳食纤维， 但应适当监测患者对纤维摄入量的耐受性。 处于缓解期但有慢性狭窄性疾病(肠腔狭窄和/或既往发生过肠梗阻)的患者可遵循低纤维膳食（每日纤维摄入量限制在5 g）。 研究表明

，任何蛋白质制剂的缓解率没有差异， 元素和聚合饮食具有相似的疗效。该研究还比较了脂肪含量的功效，极低脂肪（＜3 g 脂肪/1 000 kcal）、低脂肪（＜20 g 脂肪/1 000 kcal）和高脂肪（＞20 g 脂肪/1 000 kcal）饮食的疗效相似。长链甘油三酯含量（＜10%vs.＞10%）也不影响疗效。不同配方之间的不良反应发生率无差异， 不同配方之间的停药率也相似。 排他性肠内营养方案的使用显然是一种极端形式。医务人员需要意识到，没有一种特定的饮食适合每个克罗恩病患者， 我们应鼓励患者遵循正常的健康饮食方式和可以耐受的生活方式。 对于某些患者，饮食可能需要根据症状、喜好和需求进行定制， 必要时的一些干预对疾病症状的管理是有益的。 肠道细菌和细菌代谢途径的改变是克罗恩病发生和发展的2 个重要因素， 但是益生菌在克罗恩病患者中的疗效还未明确。 目前暂不支持使用益生菌诱导或维持克罗恩病缓解， 相反可能还会产生相关的胃肠道不良反应，如腹痛、腹胀、腹泻等。

目前，随着互联网技术的广泛应用，“互联网+传统行业”成为一种新的发展态势，跨界融合成为新常态，信息、数据、知识等知识产权在经济社会发展中的作用和地位越来越突出。加快产业融合发展，加快信息共享，通过分享经济不断降低成本，实现更大的效益，成为行业探索的重要途径，也逐渐催生了新的业态、新的商业模式，助力中国经济从传统动能向新动能不断进行变革和发展，培育新的经济增长点。当前我国“三新”经济统计体系建设的难点具体体现在以下方面。

4 结论

本研究汇总了饮食模式、生活方式管理、营养评估、预防及处理和常见饮食误区分析4 个维度21 条最佳证据，为临床医护人员制定饮食护理方案，提高患者自我饮食管理能力提供参考依据。 证据虽大多来自临床实践指南，但纳入的文献以国外为主，且本研究内容不适合开展随机对照研究或类实验研究，证据级别相对较低。 临床实践者在参考本研究结果进行证据转化时应根据FAME 原则进行本土化以适用于所在的医疗环境

，同时注意关注证据有无更新，在提高自身专业知识的同时，结合克罗恩病患者的意愿、 能力及临床实际条件制定针对性的方案对克罗恩病患者进行合理的饮食指导及管理。 医务人员应详细了解患者的饮食模式、 生活方式及认知水平，落实相关知识宣教，及时准确评估患者的营养状况并采取相应的干预措施，使患者减轻疾病症状，减少并发症发生率，降低疾病复发率及再住院率，改善生活体验，提升幸福感，早日回归社会。

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