基于时机理论的赋能教育在PCI 手术患者中的应用

当前我国冠心病发病人数呈逐年上升趋势，严重威胁着居民健康

。 经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）是冠心病患者主要治疗手段之一，目前已被多部指南推荐使用

。患者在PCI 围术期及出院后康复锻炼时期往往呈现出不同的信息需求

，健康教育是心脏康复计划的重要组成部分，能够促进患者行为改变、减少疾病不良后果，降低再入院率等

。 近年来，中国卫生事业着重于基于患者信息需求的个性化健康教育， 其有助于增加护患交流，提升患者健康促进行为

。 时机理论（timing it right, TIR）是由Cameron 学者于2007年提出

，该理论将疾病过程分为诊断期、稳定期、准备期、调整期和适应期5 个阶段。赋能教育模式是一种基于赋能理论的健康教育方式

，教育过程主要分为问题确定、情感表达、目标设定、制定计划和行为评价5 个步骤。 具体是指教育者通过为患者提供知识、 技能与资源， 使患者亲自积极参与治疗决策，帮助患者发现和增进其内在自我健康维护潜力，从而承担起自我管理健康责任的过程

。 相关研究表明针对患者不同疾病治疗阶段采取相应的干预策略，有助于患者疾病恢复、顺利回归家庭与社会

。本研究旨在以时机理论为基础， 在不同的疾病时期对PCI 手术患者采取不同的赋能教育， 为提高患者的自我护理水平及治疗依从性， 降低患者焦虑抑郁情绪，提供临床借鉴意义。

政策中明确了计算机软件是指所有的计算机程序（包括但不限于微码系统、子程序系统和操作系统）、不依赖于运行形式或状态、连同使用手册和其他说明材料以及任何计算机的数据库。属于以下情况时，要通报科技专利与许可办公室。

2.2.8.3 发病条件。较高的温度(日间27～35 ℃，夜间21 ℃左右)和较高的大气湿度下，此病发生严重。土壤干旱和贫瘠，牧草抗病力减弱。缺钙而又氮素过高时，此病发生较重。

1 研究对象

选取郑州大学第二附属医院心内科经皮冠状动脉介入术的患者为研究对象。 纳入标准：（1）确诊为冠心病；（2）具有良好的理解和沟通能力；（3）患者及家属知情同意，愿意配合本研究。排除标准：（1）合并冠心病以外的其他心脏疾病；（2）患有认知功能障碍或心理、精神疾病者；（3）合并肿瘤、肝肾功能不全等其他严重躯体疾病； （4）患者伴发关节、肌肉、神经系统等不能配合运动康复的疾病。 剔除标准：（1）患者仅接受造影术者， 不符合PCI 手术指征。 （2）PCI术后出现出血、 植入支架再狭窄及闭塞等术后并发症者；（3）患者主动退出者。 最终108 例患者纳入研究，2019 年3—5 月经皮冠状动脉介入术的患者50例为对照组，2019 年6—8 月经皮冠状动脉介入术的患者58 例为观察组。 2 组患者的性别、年龄、教育程度、吸烟史、饮酒史及支架数量等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 具体见表1。

2 方法

2.1 对照组 在院期间共进行4 次面对面健康教育，每次约30 min。 由临床经验丰富的责任护士实施，并与观察组相同。 包括：入院当天为患者和家属讲解冠心病相关知识，发放常规健康教育资料；术前1 d 介绍手术流程及术前准备， 并教授患者心理放松技巧；术后当天介绍穿刺部位皮肤护理、术后服药重要性，阿司匹林、氯吡格雷等药物的作用及不良反应的观察和处理措施； 出院前1 d 发放康复锻炼知识手册，进行生活方式指导；出院患者每月电话随访1 次，连续随访3 个月。 随访内容包括康复运动的实施情况、饮食、用药是否规范、自我疾病监测如血压、血糖情况等。

2.2 观察组 在对照组的基础上实施基于时机理论的赋能教育。 具体步骤如下。

2.3 观察指标

前面那个人一瘸一拐，登上对面的河岸，头也不回，只顾向前走去，河里的人眼睁睁地瞧着。他的嘴唇有点发抖，因此，他嘴上那丛乱棕似的胡子也在明显地抖动。他甚至不知不觉地伸出舌头来舐舐嘴唇。

2.4 资料收集方法 由研究者本人进行数据收集，于2 组患者入院当天面对面收集患者的各项基线资料。并于出院当天再次收集患者自我护理得分、焦虑抑郁及服药依从性得分，分别在出院1 个月、3 个月时通过微信或家庭访视收集患者自我护理得分、焦虑抑郁得分、服药依从性得分；并在出院3 个月时通过患者填写的运动日记评价患者的运动依从性。

2.2.2 实施阶段 由研究者本人及研究小组经过统一培训的专科护士进行干预，小组成员全程督导。分为院内干预：诊断期、PCI 围手术期、出院准备期。 干预时间主要集中在20：00 左右。 每个阶段干预1～2次， 每次30～45 min。 采用面对面一对一的形式干预，主要在科室示教室进行。 院外干预：调整期和适应期。提前与患者约定干预时间。每个阶段电话随访干预1 次和家庭访视干预1 次。每次15～30 min。具体干预内容见表2。

2.2.1.2 制定干预方案 本研究以时机理论疾病阶段划分为参考。小组成员进行国内外文献检索、结合PCI 手术患者特点进行临床调查、专家咨询、预实验等拟定本研究干预方案。包括，（1）疾病阶段划分：诊断期（从疾病发生到明确诊断）、PCI 围手术期（患者决定手术至术后病情稳定）、出院准备期（患者治疗即将结束至出院）、调整期（出院后至1 个月）和适应期（出院后1 个月至3 个月）。 （2）确定赋能教育内容：①问题确定，干预者采用运用共情、情感支持的方式与患者进行深入交谈，有针对性的向患者提问，根据患者的回答了解患者当前需求。②情感表达，以开放式话题开始，诱导患者讲述或宣泄情绪，期间不易打断患者，注意倾听并适时回应，挖掘患者内心深处的情感。 ③目标设定，小组成员作为辅助角色，积极为患者提供医疗信息支持，由患者提出目标。小组成员根据患者的实际情况帮助分析目标可行性，必要时进行调整。④制定计划，由研究者根据设定的目标帮助患者拟定健康促进计划， 由患者选择符合自己意愿的方式。主要为研究者讲授相关知识、患者参与讨论、及相关应对技巧的训练。 ⑤行为评价，不断肯定患者与家属的进步。若目标实现不理想，积极查找原因并及时调整，增强患者自信，提高患者治疗依从性。

2.2.1 准备阶段

说是机遇，是因为整个行业高端化转型的提速，推动了市场准入门槛的大幅提升，一些低端产品、山寨品牌被快速淘汰，而它们空出来的市场份额，则成为了有实力的龙头企业新的市场增长空间。同时，急速变革的市场，也刺激消费需求的多元化、理性化，赋予了市场更大的增长潜力和想象空间，厨电企业拥有了更广阔的发展平台。长远来看，步入调整期的厨电市场，为行业巨头的诞生提供了更多的契机。

2.3.1 自我护理能力 采用自我护理能力测定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale, ESCA）

，是由美国学者Kearney 和Fleischer 于1979 根据编制形成的，目前已广泛应用于国内冠心病患者的自我护理能力测试。 共分为43 个条目，4 个维度：自我概念、自护责任感、 自我护理技能、 健康知识水平。 采用likert 5 级评分，得分“0～4”分，分别表示“非常不像我～非常像我”。 总分172 分，总得分越高，患者的自我护理能力越高。英文版量表Cronbach α 系数为0.862。台湾学者Hsin-Hung 将其翻译成中文

。 其Cronbach α系数为0.83～0.98。于干预前、出院时、出院后1 个月末、出院后3 个月末进行评估。

2.3.2 焦虑抑郁情绪 采用Zung 等编制的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）与抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）进行评价

，用于评估有焦虑/抑郁倾向个体的主观感受，SAS 与SDS 均20 个条目，采用Likert 4 级评分法，SAS 评分“1～4”分别为“没有或很少时间有～绝大部分或全部时间都有”。 SDS 评分“1～4”分别为“偶尔或无～总是”，总得分＞50 表示患者具有焦虑/抑郁情绪。 二者Cronbach ɑ 系数为0.81～0.96。 目前已广泛应用于国内外多种疾病心理状态的测量。 于干预前、出院时、出院后1 个月末、出院后3 个月末进行评估。

2.3.3 服药依从性 采用Morisky 教授编制形成Morisky 服药依从性问卷

。 该问卷主要用于慢性病患者服药依从性的测量。共8 个条目，包括患者是否忘记服药、是否自行停药或减少剂量、长期外出时是否随身携带药物等方面。 采用二分制评分，每个条目回答“是/否”评分为“1/0”分，总分为0～8 分，得分越高， 说明患者的服药依从性越好， 该量表Cronbach α 系数0.72。 于出院时、出院后1 个月末、出院后3 个月末进行评估。

沿着小商河曲折的河道向上游走，发现小商河自西南方向先向北流，在距桥200米的上游向东折去，减缓了水势后才穿桥而过，因此，小商桥的桥墩避开了汹涌波涛的冲击，从而保证了桥的主拱基础稳定。所以，一千多年来，桥身和桥面虽有损坏，但小商桥的主体部分拱券和桥墩却从未进行过大修。

2.3.4 运动依从性 依据PCI 术后运动康复专家共识

，强调持续3 个月内，患者康复运动次数每周至少3 次，每次持续时间至少30 min。 若患者达到每周建议运动总时间的80%及以上视为依从性好，达到每周建议运动总时间的60%及以上视为依从性较好，运动总时间为60%以下为依从性差。干预完成时记录评估。

康熙二十三年(1684)，康熙帝第一次南巡时至寄畅园，曾在卧云堂中小憩，问及园主家中长幼情况，并对堂外一株巨樟表达了喜爱之情。第二次南巡时，正值梅花盛开，与大红山茶相映成趣，康熙帝亲书“品泉”两字赏赐⑳。康熙三十八年(1699)四月初七，南巡返程途中，康熙帝驻跸定堰，赐原任左春坊秦松龄御书“山色溪光”“松风水月”㉑。康熙四十年，康熙帝游赏寄畅园后书联“明月松间照，清泉石上流”㉒。康熙四十二年，康熙帝游寄畅园后安排秦氏子侄秦道然到九皇子府中教书。

2.2.1.1 成立赋能教育研究小组 包括心内科室主任（教授、硕士生导师）、护士长（主管护师、具有20年以上临床工作经验）、3 名责任护士（具有10 年以上心内科护理经验）、2 名心脏康复中心护士（具有省级专科护士证书）、2 名护理硕士生及1 名心理咨询师（具有国家二级心理咨询师证书）。 所有小组成员均进行规范化培训并考核合格，熟练掌握干预流程。

3.1 2 组经皮冠状动脉介入术患者自我护理能力得分的比较 采用重复测量方差分析， 分别对PCI 患者自我护理的自我概念、自护责任感、自护技能和健康知识水平及总分进行球形检验（W=0.232、0.193、0.155、0.205、0.039，P 均＜0.001）， 不满足球形检验（P＜0.10）， 采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，观察组患者各维度得分及总分均高于对照组（F=27.301、29.990、13.428、18.649、87.894，P＜0.001）。 不同时间点自我护理能力各维度得分及总分差异有统计学意义（F=241.572、278.902、1287.975、354.205、293.233，P＜0.001）；组间与时间具有较互作用（F=108.133、55.044、183.873、101.597、70.505，P＜0.001）。 干预前2 组患者自我护理能力各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、出院后1 个月末、出院后3 个月末，2 组患者自我护理能力各维度得分及总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

3 结果

2.5 统计学方法 采用BMI SPSS 21.0 进行数据分析。 计数资料采用频数/百分比表示，组间比较采用χ

检验。 计量资料经K-S 正态性检验，均符合正态性，采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验，多个时间点2 组比较采用重复测量方差分析， 先采用Mauchly 法对自我护理、 焦虑抑郁等各变量进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P＜0.10），采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.2 2 组经皮冠状动脉介入术患者焦虑抑郁得分与中国成人常模的比较 中国成人焦虑常模得分为（29.78±10.07）分，中国成人抑郁常模得分为（33.46±8.55）分

，低于本研究2 组患者焦虑抑郁各时间点得分，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。 见表4。

3.3 2 组经皮冠状动脉介入术患者焦虑抑郁得分的比较 首先经球形检验（W=0.026、0.030，P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10）。 采用Greenhouse-Geisser 校正后结果，观察组患者SAS 及SDS 得分均高于对照组（F=22.635、34.350，P＜0.001）。 不同时间点SAS 得分及SDS 得分差异有统计学意义（F=205.258、828.311，P＜0.001）；组与时间具有交互作用（F=35.107、223.673，P＜0.001）。 干预前2 组患者SAS 得分及SDS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院时、出院后1 个月末、 出院后3 个月末，2 组患者自SAS 得分及SDS 得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 具体见表5。

3.4 2 组经皮冠状动脉介入术患者服药依从性得分的比较 首先经球形检验（W=0.746，P＜0.001），不满足球形检验（P＜0.10）。 采用Greenhouse-Geisser 校正后结果， 观察组患者服药依从性高于对照组（F=12.351，P＜0.001）。 不同时间点得分差异有统计学意义（F=58.152，P＜0.001）；组与时间具有较互作用（F=38.569，P＜0.001）。 出院时2 组患者得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后1 个月末、出院后3 个月末，2 组患者得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 具体见表6。

3.5 2 组经皮冠状动脉介入术患者运动依从性的比较 2 组患者运动依从性的比较差异有统计学意义（P<0.05），具体见表7。

4 讨论

4.1 基于时机理论的赋能教育能够提高经皮冠状动脉介入术患者的自我护理能力 本研究结果显示，干预前2 组PCI 手术患者的自我护理能力得分分别为（71.76±3.75）分、（71.22±3.41）分，处于中等偏低水平。 说明我国PCI 手术患者的自我护理能力还需进一步提高。 出院时、出院后1 个月末及出院后3 个月末， 观察组自我护理能力各维度得分及总分均高于对照组（P＜0.05）。 分析原因，传统的健康教育多为以教育者为中心的灌输式教育， 主要是教育者单向传播信息，患者被动接受。 教育内容单一，在一定程度上节约了人力、物力等，但效果不明显且受患者接受能力的影响较大。 而基于时机理论的赋能教育，首先将疾病划分为不同的阶段，以患者为中心，注重双向交流，在不同的阶段了解患者的不同需要，给予针对性的指导，并注重调动患者主动性及内在动力，与患者一起做出切实可行的计划， 并帮助患者采取相关措施完成计划。 此外，赋能教育注重评价过程，根据效果及时做出调整， 以此循循渐进的提高患者的自我护理能力。 同样，秦庆祝学者

基于时机理论的干预提高了PCI 患者的自我管理行为。 但其只分析了干预前后得分的变化，并未测量不同时间点的变化。阎淑婷学者

将赋能教育用于心衰患者中，同样提高了患者的自护能力。

4.2 基于时机理论的赋能教育能够减轻经皮冠状动脉介入术患者的焦虑抑郁情绪 本研究结果显示干预前2 组患者焦虑得分分别为 （57.38±4.22）分、（57.88±4.26）分，抑郁得分分别为（56.28±4.08）分、（56.86±4.17）分。 提示PCI 手术患者具有较严重的负性情绪。 干预前、出院时、出院1 个月末、3 个月末观察组患者焦虑抑郁得分与对照组相比差异均具有统计学意义（P＜0.05），仍然高于中国成人焦虑常模得分为（29.78±10.07）分，中国成人抑郁常模得分为（33.46±8.55）分

。本研究焦虑抑郁得分仍高于中国成人常模水平， 可能是因为中国成人常模主要包括健康人的测量， 而本研究主要测量人群为慢性病人群。 出院时、出院1 个月末及出院3 个月末，观察组患者自我护理能力各维度得分及总分高于对照组、焦虑抑郁得分低于对照组（P＜0.05）。 分析原因，赋能教育采用引导式的沟通方式，强调患者共同参与，在护患交流的过程中，护理人员耐心倾听，拉近与患者的距离， 深入挖掘患者不同疾病时期的情感需求， 与患者一起找出导致其不良情绪的原因，并深入分析哪些是可以改变的因素， 并帮助患者制定干预策略，减少患者疾病不确定性心理。

4.3 基于时机理论的赋能教育能够提高经皮冠状动脉介入术患者的治疗依从性 本研究结果显示2组患者出院时服药依从性得分分别为 （6.43±0.84）分、（6.50±0.89）分，提示出院时2 组患者的服药依从性均较好。 出院后1 个月、3 个月观察组服药依从性得分均高于对照组（P＜0.05）。此外，观察组运动依从性与对照组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。 分析原因，患者在院期间，主要承担病人的角色，处于疾病治疗期，遵医行为较高。而随着出院时间的延长及疾病的康复， 患者的遵医行为及治疗依从性逐渐下降，部分患者开始出现不良的生活方式，传统的健康教育较注重患者的院内护理， 而忽略了院外的延续护理，近年来多提倡加强患者的居家护理，以进一步提高患者预后。 而本研究患者出院后仍可接受针对性的护理服务， 根据患者实际情况与患者一起制定康复计划，并不断督促和监督，通过患者实施情况及时调整，增加了患者的依从性。

[1] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报2017》概要[J].中国循环杂志,2018, 33(1):1-8. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2018.01.001.

[2] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）[J].中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400. DOI:10.3760/ cma.j. issn. 0253-3758. 2016. 05.006.

[3] Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-segment Elevation the Task Force on the Management of St-segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology(ESC)[J]. Europ Heart J,2017,33(20):2569-2619.DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.

[4] 赵宇柯,徐佳琪,何雨珊,等.基于卡诺模型的PCI 术后患者心脏康复信息需求的识别研究[J].中华现代护理杂志,2020,26(7):846-850.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2020.07.002.

[5] 耿娟娟,秦福芳.系统性健康教育对心肌梗死预后影响研究[J].中国预防医学杂志, 2020,21(6):601-603.DOI:10.16506/j.1009-6639.2020.06.001.

[6] 孙永波.医疗实践中健康教育的再认识[J].医学与哲学,2015, 36(20):88-91.

[7] Cameron JI, Gignac MAM. “Tining It Right”: A Concetual Framework for Addressing the Support Needs of Family Caregivers to Stroke Survivors from the Hospital to the Home[J]. Patient Educ and Couns, 2008, 70(3):305-314. DOI:10.1016/j.pec.2007.10.020.

[8] Karni L, Dalal K, Memedi M, et al. Information and Communications Technology-based Interventions Targeting Patient Empowerment: Framework Development[J]. J Med Internet Res, 2020, 26, 22(8):174-179. DOI:10.2196/17459.

[9] Lindacher V, Curbach J, Warrelmann B, et al. Evaluation of Empowerment in Health Promotion Interventions: A Systematic Review[J]. Eval Health Prof, 2018,41(3):351-392. DOI:10.1177/0163278716688065.

[10] 赵凤娟,任赟虹,韦珏伶,等.基于时机理论的结构式心理教育模式在肝癌抑郁病人中的应用[J].护理研究, 2020, 34(21):3813-3819.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.21.013.

[11] Richards A. Some Thoughts on Self-disclosure[J]. Psychoanal Rev, 2018,105(2):137-156.DOI:10.1521/prev.2018.105.2.137.

[12] Bialas P, Kreutzer S, Bomberg H, et al. Progressive Muskelrelaxation in der Postoperativen Schmerztherapie Progressive Muscle Relaxation in Postoperative Pain Therapy [J].Schmerz, 2020, 34(2):148-155. DOI:10.1007/s00482-019-00437-w.

[13] 于淑婷,徐慰,刘兴华,等.正念训练改善个体负性情绪和觉知压力的对照研究[J].中国心理卫生杂志, 2019,33(4):273-278. DOI:10.3969/j.issn.1000-6729.2019.04.006.

[14] Kearney B, Fleischer B. Development of an Instrument Measure Exercise of Self-care Agency[J].Res Nurs Health,1979, 2(1):25-34. DOI:10.1002/nur.4770020105.

[15] Hsiu-Hung W, Shirley CL. Preliminary Development and Testing of Instruments to Measure Self-care Agency and Social Support of Women in Taiwan[J].Kao Med Sci, 2000,3(12):459-467.

[16] 郑磊磊,李惠春.常用焦虑及抑郁评估量表[J].中华全科医师杂志, 2016,15(5):334-336. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.05.005.

[17] Moon SJ, Lee WY, Hwang JS, et al. Accuracy of a Screening Tool for Medication Adherence: A Systematic Review and Meta-analysis of the Morisky Medication Adherence Scale-8[J]. PLoS One, 2017, 12(11):e0187139. DOI:10.1371/journal.pone.0187139.

[18] 张明园.精神科评定量表手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,1993:34-41.

[19] 阎淑婷,张广清,滕中华,等.对慢性心力衰竭患者实施赋能教育的效果观察[J].护理学报,2020,27(19):74-78. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.19.074.