甲状腺良性结节热消融术后残余结节吸收的研究探讨

李绍天 宋牧

摘要：目的 探讨甲状腺良性结节经热消融术后残余结节吸收的影响因素，加快术后病灶吸收，防止复发。方法 结合文献、指南共识、国内外甲状腺结节临床治疗的研究进展、回顾近些年消融技术在临床的应用情况，讨论可加快病灶吸收的干预措施。结果 目前甲状腺热消融技术临床应用不规范，适应证不明确，术后患者诉压迫症状减轻不明显、残余结节吸收缓慢等现象较普遍。结论 热消融作为一种新兴的外科治疗手段，因其创伤小，出血少、术程短而逐渐取替部分的传统外科治疗，但其也存在自身局限性，一方面要通过规范适应征，防止消融技术的滥用，另一方面总结消融术的弊端，通过干预措施减少术后不良事件的发生，提高首次消融率，重视病理性完全消融，使甲状腺消融技术应用更加合理、规范、高效。

关键词：甲状腺结节;热消融术;残余结节吸收

【中图分类号】R322.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-02

随着超声技术检查的普及和人民群众对健康生活的日益重视，甲状腺结节检出率高达17%-67%[1]，其大部分是良性结节，而恶变的发生率仅占5%-15%[2]。长久以来，传统外科手术切除甲状腺结节是治疗该病的主要方式，但其手术耗时长、出血量大、易损甲状腺邻近组织等问题不容小觑。尤其是术后颈部瘢痕，对患者预后的康复信心和生活质量都会产生极大影响。为此，热消融技术应运而生且恰好可以弥补上述传统手术不足，尤其是其微创操作可以做到术后无瘢痕而受到广大患者青睐。但该技术亦不是完美无缺，如术后残余病灶吸收缓慢、消融不彻底、术后复发等弊端成为该技术推广的障碍。因此，如何能够加速消融术后病灶的吸收速率、提高首次消融率是目前改善消融技术的关键举措。笔者就为可能加快甲状腺良性结节热消融术后残余结节的吸收速率因素及提高首次消融率展开综述。

一 术后残余结节产生的原因

消融术后残余结节产生的原因有两种。一是结节经消融后吸收缓慢。消融后结节一般要经历彻底失活、无菌炎症期、组织纤维化期及纤维组织吸收[3]等过程，再经过自身免疫系统逐渐吞噬吸收[4]，变小最后消失。二是结节未完全消融，导致无法吸收甚至复发。造成其原因有：1.消融方式选择不当。目前临床应用较广泛的消融技术是以超声引导为核心的激光、射频、微波等三大消融技术，每种消融方式都有其特点。

（1）激光消融[5]：激光消融是利用波长1064nm近红外激光高能、定向的特点而使组织间质消融。光纤前端发射段周围组织在激光作用下，局部温度短时间超过100℃，期间可伴有气化和碳化等现象发生。当温度达到60℃时可导致组织迅速凝固性坏死，故激光产生的热能可以完全破坏病变的组织和细胞。其特点是穿刺针纤细，定位精确，可避免损伤血管和重要脏器，但消融范围小，适用于体积小且毗邻重要组织的结节。

（2）射频消融[6]：射频消融是利用射频仪产生交流电磁波引起电场震荡，导致组织中的极性分子震荡，互相摩擦产热快速升温破坏病变组织，在短时间内即可使组织发生凝固坏死，从而达到局部灭活组织的目的。其特点是消融范围大、凝血管能力良好且受碳化气影响小。参阅国内外文献综合分析，笔者认为射频消融最适合用于中、小的良性甲状腺结节（直径<2cm），但对于体积较大（直径>2cm）、有恶性可能的结节射频消融尚有局限。

（3）微波消融[7]：微波消融是在超声引导下将消融电极插入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，传递至消融区域，使区域内的水分子和蛋白质分子发生振动和摩擦，产生热量导致组织热凝固，对结节组织造成不可逆损害从而达到消融目的。其特点是功率大、耗时短、范围大等特点，不受碳化和血流灌注的影响，消融区域比射频、激光消融都要大，适合于较大体积的结节（直径>2cm）。

综上在临床上应综合评估结节的性质，考虑多种消融手段治疗，不局限于单一方式。2.结节大小[8]。热消融技术适于体积较小的结节的治疗，直径小于3cm的结节效果较优，而最大径超过3cm的结节术后残余病灶吸收缓慢[9]，不易彻底消融。3.因结节毗邻重要组织而不敢扩大消融范围。如在术前检查或手术操作过程中发现结节生长在重要组织附近，为避免造成副损伤术者不敢扩大消融范围，这就可能导致部分结节未被覆盖，导致消融不彻底甚至术后复发。

二 影响残余结节吸收的因素

根据上述残余结节产生的原因，结合目前国内外甲状腺结节临床治疗研究可总结出其吸收的速率可与如下因素有关。

1、结节的性质[1]：包括结节的大小、囊实性比例、毗邻的解剖结构等。结节越小、囊性比例高、原结节位置远离重要解剖结构者其效果佳，术后吸收速率快。故在术前应用彩超技术仔细评估结节的综合性质及消融区域是非常必要的，根据其性质的不同采取最适消融方式，争取做到一次性彻底消融，防止术后复发。

2、碳化程度：无论何种消融技术，其原理都是利用热效应将病灶结节灭活，达到治疗目的。有关研究显示，结节在消融过程中达到50℃呈凝固性坏死，超过60℃呈不可逆变性，超过100℃脱水碳化，而碳化组织吸收比不可逆变性组织吸收时间长。根据石文媛、朱强等[10]人的研究显示，甲状腺结节的消融功率控制在5W、时间约1min，平均消融时间（50.5±20.0）s，电极周围临近4mm范围温度均超过60℃，平均（63.5±4.6）℃，可获得均匀稳定、形态一致的椭圆形消融区域，且可以保证消融电极周围6mm范围内可达到完全消融。若消融功率和温度未达到上述数值，则会导致消融不完全，结节未丧失活性而不能吸收或术后复发;若设定数值过大（约100℃），則会导致结节发生脱水碳化，术后吸收时间长。所以术中精准掌控能量输出对于彻底消融以及术后吸收是十分有益的，过高或过低的能量输出对其均有不良影响。

3、首次消融率和病理性完全消融

目前临床上针对甲状腺消融术后的管理仍不规范，术后复发率高达5.6%，5年复发率可达10%。若首次消融不彻底，则易导致术后不吸收甚至复发，需二次手术，则评估疗效为差。如能提高首次消融率，达到病理性完全消融，不仅可以加快术后病灶吸收，而且大大降低复发率及二次手术率。这可通过培训医生掌握高超的消融技巧，精准掌控消融能量，应用先进的即时影像检测设备、术中病理活检等逐步实现。如杨映弘[11]等人采取“杠杆撬离法”保护颈部重要解剖结构，防止热损伤;孔月[12]等人提倡“移动消融法”效率高，安全性良好。且可通过术中穿刺活检明确原结节是否完全灭活，如消融不完全则可继续局部消融，可提高首次消融率，减少二次手术。

4、术后配合药物治疗：优甲乐（左甲状腺素钠片）

目前国内外针对该项研究的文献报道尚少，根据苏鸿辉、吴玉帆[13]等人的研究，选取本院行超声引导下经皮微波消融治疗的甲状腺良性结节病人60例，按随机化原则分为2组，每组30例，其中一组行微波消融治疗术后，坚持每天服用优甲乐25μg，早餐前半小时口服（服药组），另一组行微波消融治疗术后不服用优甲乐（非服药组）。微波消融治疗术后1个月、3个月随访复查消融结节的体积变化，计算其体积缩小率（VRR）。结果服药组与非服药组微波消融术后1个月消融结节的体积缩小率之比，P<0.05，提示服药组与非服药组微波消融术后1个月消融结节的体积缩小率的差异有统计学意义;服药组与非服药组微波消融术后3个月消融结节的体积缩小率之比，P<0.05，提示服药组与非服药组微波消融术后3个月消融结节的体积缩小率的差异有统计学意义。所以，甲状腺良性结节微波消融治疗后服用低剂量优甲乐有利于促进消融结节的吸收，是一种安全可行、可操作性强、值得推广的方式。

三 传统中医药对术后残留结节吸收的影响

甲状腺结节属中医“瘿病”范畴[14]。中医认为瘿病的发生与情志内伤、饮食失宜、体质因素相关，病机为气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前，初期为气机郁滞、津凝痰聚、痰气搏结颈前所致，搏结日久致使血液瘀滞、血脉瘀阻，气、痰、瘀为病理产物。所以，治疗本病的药方应消瘿化痰、软坚散结、行气化痰、散瘀止痛等功效，即消瘿方。消瘿方[14]药用海藻、昆布、陈皮、贝母、厚朴、胆南星、川穹、莪术、柴胡、赤芍、香附。胸闷不适者加郁金、枳壳，结块坚硬者加黄药子、三棱、穿山甲，郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者加丹皮、玄参。现临床上常用的消瘿方类型常有口服汤剂、外用贴膏及外用凝胶。

根据贡翊斐、王小平[15]等人的研究，收集上海中医药大学附属市中医医院90例行微波消融术治疗甲状腺结节术后患者，将其随机分为3组，对照组30例术后仅随访观察，不做任何处理，透药组30例术后给予消瘿方外用敷贴透药治疗，口服组30例给予消瘿方汤剂口服。3组分别于术前、术后检查甲状腺功能及彩超，并记录并发症及不良反应发生情况。实验结果为3组术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月甲状腺结节最大径及体积均有缩小（P<0.05），且透药组及口服组各时间点甲状腺结节最大径、体积均明显小于对照组（P<0.05），体积缩小率均明显高于对照组（P<0.05），而透药组与口服组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。整个实验过程中3组均未发生严重并发症、未出现全身或局部不良反应。

根据刘颖洁、张宇、王小平[16]等人的研究，选取上海中医药大学附属市中医医院120例行甲状腺结节消融术后患者，随机分为2组，治疗组60例予以消瘿方凝胶定向透药治疗，对照组60例予以消瘿方传统中药贴膏定向透药法治疗。术前、术后1个月、3个月比较甲状腺结节体积的大小、总体疗效，并观察不良反应。结果：治疗组体积缩小率为（54.21±27.04）%及（78.24±13.95）%，对照组术后1个月、3个月甲状腺结节体积缩小率分别为（23.53±19.21）%及（50.62±22.89）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。且治疗组治愈率为96.67%，对照组治愈率为91.67%，治疗组疗效更优。

根据上述实验结果传统医药-消瘿方对于甲状腺消融术后结节的吸收有积极作用，可以加速残余结节的吸收，使结节吸收更加完全，且副作用小，无明显不良反应。此外，传统的消瘿方经过现代提取、浓缩、凝胶技术制成质地统一的半流质凝胶，较以前的外用敷贴、汤剂疗效更佳，治愈率更高。

四 甲状腺结节的消融治疗的适应症及现况

甲状腺结节目前有着较高的发病率和检出率[17]，绝大部分为良性结节，仅有5%-15%[18]为恶性结节，其在中青年女性颇为常见。现超声引导下的激光、射频、微波等新兴消融技术因其创伤小、出血少、术程短而逐渐取替传统开刀手术，因其特有的优势现应用较广泛，但是一定程度上也导致了该项技术的滥用。根据韩国甲状腺放射学会[19]于2012[20]年和2017[21]年颁布共识指出甲状腺良性结节消融适应证：影响美观和引起压迫症状、有自主功能、结节大小和体积无明确标准，但最大径超过2cm、持续生长可考虑消融，小于2cm、影响美观的峡部结节也可消融。意大利2015年发布《甲状腺结节射频消融共识》指出，良性结节消融术的适应证为：有手术禁忌症或患者拒绝手术，结节体积超过20mL（约直径为3.4cm的球体）、有局部压迫症状或影响美观、持续增大、无功能的良性结节，以及合并自主功能的良性结节。中国抗癌协会甲状腺疾病消融学组于2013年制定的《甲状腺结节热消融指南》指出，良性结节热消融的适应症为实性部分体积>20%;有手术禁忌症或拒绝手术者，结节直径>2cm且明显增长，1年体积增大超过50%，或至少有2条径线增大20%，存在明显与结节相关的症状，如颈部疼痛、异物感、咳嗽、影响美观要求治疗者、思想顾虑重、影响生活并拒绝临床观察者、合并自主功能的结节。综上所述，国内外甲状腺良性结节的消融适应证存在差异，对结节的最大径或体积无上限规定，下限规定不甚明确或存在差异，这就导致在目前临床上1、不需外科手术、不需消融，仅随访观察处理的这些良性结节被纳入了消融。2、有传统外科手术指征，无手术禁忌征的良性结节被纳入消融，使消融应用不规范甚至滥用，这不仅会造成过度医疗、治疗不规范等现象，而且会导致医疗资源的浪费，影响了患者对消融术的接受度和治疗信心，增加医患纠纷。

五 讨论

热消融术较传统外科手术治疗甲状腺结节的优势有目共睹，而且迎合现代人群的手术观念，但亦不是完美无瑕，其弊端即术后结节消散不明显，机体需要一定的时间逐渐吸收残余结节，没有彻底消融的病灶术后不能吸收甚至复发，这些缺点不但打击了患者的治疗信心，而且也对医生的诊疗技术提出了挑战。所以，我们应积极研究能够加快术后残余结节的吸收、提高首次消融效率、争取病理性完全消融的臨床方法，这就需要我们医者要做到严格规范并遵照甲状腺消融术的最佳适应症，禁止滥用消融术。而且应根据结节的性质不同选取最适消融方式，术前对结节的大小、性质、毗邻的解剖结构进行综合性评估，考虑多种消融手段;术者不断提高消融技巧，辅以先进的即时检测设备和病理活检。最后，术后配合药物（中、西药）辅助治疗，加快残余结节的吸收。另外笔者认为，患者消融术后的恢复状况应还与下述两点内容有密切关系：1、消融即时评价不准确。消融过程中，当超声显示结节完全被消融产生的强回声覆盖，则提示消融完毕，而消融气化往往导致图像模糊，干扰消融组织的测量范围，遗留未消融区域。超声造影即时评价准确率较高，但碍于医疗费用及风险，尚未普遍应用。 2、术后患者的免疫功能。无论施行何种手术，都会对患者的免疫系统有一定影响，而术后残余病灶的吸收效果恰恰依赖于机体免疫的巨噬细胞系统，通过巨噬细胞的吞噬作用清除残留，所以提高患者术后的免疫力应该也可以加快残余病灶的吸收速率，但上述文献研究尚少，有较高的研究意义和价值。

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作者简介：第一作者：李绍天（1996—），性别：男，民族：汉，籍贯：河北省抚宁县，职务/职称：硕士研究生，学历：医学硕士，单位名称：南方医科大学第七附属医院，单位所在省市：广东省佛山市南海区，邮编：528200，研究方向：甲状腺疾病的临床诊疗

通讯作者：宋牧（1974—），性别：男，民族：汉，籍贯河南省，职务/职称：主任医师、研究生导师，学历：医学硕士，单位名称：南方医科大学第七附属医院，单位所在省市：广东省佛山市南海区，邮编：528200，研究方向：甲乳腺、血管外科临床诊疗