肺超声在军人社区获得性肺炎辅助诊断中的作用

王本娜，张晓霞

（中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院超声诊断科，辽宁 大连 116000）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）临床症状为发热、咳嗽、咳痰等，病死率与病情的严重程度相关[1]。部队是聚居的特殊群体，一旦有人员感染，极易造成暴发，严重影响部队战斗力。因此，肺炎的及时和准确诊断至关重要。肺炎诊断首选的影像学检查为胸部X 线，以胸部CT检查为金标准[2]。有研究表明，X 线诊断肺炎的敏感性和特异性不高[3-4]，且X 线和CT 仪器具有体积庞大、无法搬运、辐射暴露严重缺点[5]。因此，在野外条件下，无法对疑似CAP 的患者进行检查诊断。便携式超声仪器体积小、便于搬运，适用于野外环境。基于此，本研究旨在探究肺超声（LUS）技术在军人CAP辅助诊断中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月至2020年1月于本院呼吸内科住院、临床怀疑CAP 的军人患者58例。纳入标准：社区发病；有肺炎相关临床表现[1]；军人。排除标准：合并其他肺部疾病，如肺结核、肺部肿瘤、支气管哮喘、支气管扩张、气胸、胸腔积液等；合并其他严重的心血管、肾脏疾病等；无法配合本研究者。最终纳入50 例作为患者组，均为男性；年龄18～37 岁，平均（23±5）岁。另选取20 名健康志愿者作为对照组，均为男性军人；年龄19～33岁，平均（25±4）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者于入院当天完成LUS、胸部CT及实验室检查。

1.2.1 超声检查 迈瑞M5 便携式超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），凸阵探头（3C5s），频率3～5 MHz；检查体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位及坐位等[6]，根据检查目的、患者状态等具体情况而定；检查方法：将探头垂直于胸廓并按顺序纵向和横向对肺部各区域（前胸、侧胸、背部）的所有肋间隙进行检查；结果记录：记录病灶的位置、B 线及 Z 线的数量[7]、肺实变的深度[8]、支气管充气征、支气管充液征、胸膜线改变。B 线：①必须起自胸膜线；②高回声、楔形（尖端位于胸膜线），似激光束样；③不衰减；④擦除A线；⑤随肺滑动同步运动。Z 线：起自胸膜线、高回声、光束样、衰减（多在2～5 cm 后消失），不擦除A 线，随胸膜滑动同步运动。肺实变：胸膜下的实性低回声区，边缘模糊，伴或不伴支气管充气征、支气管充液征和胸膜线改变。胸膜线改变：指胸膜线厚度＞2 mm，形态粗糙不规则，或因肺实变等导致胸膜线消失。

1.2.2 胸部CT 检查 肺分区：将肺按肺叶分布分为5 个区域[9]。左肺由上、下两叶组成，右肺由上、中、下三叶组成。诊断标准：肺部新出现的斑片状浸润影或实变影。亦可表现为磨玻璃影或间质性改变，或仅表现为肺纹理增粗[1，10]。结果解读：由高年资的放射医师完成。超声医师与放射医师对相互之间的结果及实验室结果均不知情。以胸部CT结果为金标准，根据肺内有无感染灶，将患者组分为肺炎组（n=35）和支气管炎组（n=15），肺炎组依据病灶是否累及胸膜分为中央组（未累及胸膜，n=20）和外周组（累及胸膜，n=15）。

1.3 观察指标 比较两组入院前临床资料、肺超声征象及实验室指标；ROC曲线分析B线数量对肺炎的诊断作用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，样本符合正态分布的组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；分类变量组间比较采用Fisher’s精准检验；ROC曲线分析B线数量对于肺炎的检测性能[11]，尤登指数确定截断点；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料、肺超声征象及实验室指标比较入院时两组临床资料、肺超声征象及实验室指标比较差异无统计学意义。外周组与其他3组B线数量比较差异有统计学意义（P＜0.001）；各组间Z 线数量、胸膜线改变率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；外周组有13 例检出肺实变，其他3 组均未检出肺实变（P＜0.001），见表1。

表1 入院时两组临床资料、肺超声征象及实验室指标比较Table 1 Comparision of clinical data,lung ultrasound characterization and laboratory indicators between the two groups on admission

2.2 ROC 曲线分析B 线数量对肺炎的诊断作用 B线≥4为诊断外周型肺炎的最佳截断点，敏感性为86.7%，特异性为77.5%，准确性为80%，ROC曲线下面积（AUC）为0.87（P＜0.001），见图1。采用ROC曲线对中央组的B 线数量进行分析，AUC 为0.66，差异无统计学意义（P=0.064），见图2。

图1 B线数量诊断外周型肺炎Figure 1 Number of B-lines was used to diagnose peripheral pneumonia

图2 B线数量诊断中央型肺炎Figure 2 Number of B-lines was used to diagnose central pneumonia

2.3 外周组LUS与胸部CT检查结果比较 外周组LUS与胸部CT检测出的病灶部位比较差异无统计学意义（χ2=1.265，P=0.976），见表2。

表2 外周组LUS与胸部CT病灶部位对应情况Table 2 The focal site corresponds detected by LUS and chest CT in peripheral group

3 讨论

肺炎的超声征象包括B线、肺实变、支气管充气征、支气管充液征、胸膜线改变和胸腔积液等[7]。①B线：垂直于胸膜线的高回声伪像，呈楔形，延伸到器官深部而不消散、衰减，擦除A线，并随肺滑动同步移动。其产生源于水-气界面的共振，肺内含气量减少或含水量增加，均会导致B 线数量增加[12]。B 线主要应与Z线相鉴别，Z线同样发自胸膜线，随肺滑动而移动，但衰减（多在2～5 cm 后消失）且不擦除A 线[12]。②肺实变：其病理学基础是由于大量的渗出物充塞于肺泡腔内，肺泡腔内气体减少或消失，肺组织呈现实质样改变[13]。肺实变的超声表现主要是胸膜下的实性低回声区，形态不一、边缘不规则，其中常可见支气管充气征和支气管充液征，并可伴有胸膜线改变。支气管充气征指实变肺组织的支气管内残存气体，LUS表现为点状或线条样高亮回声；支气管充液征指实变肺组织的支气管内残存液体，LUS表现为点状或线条样低回声区。③胸膜线改变：胸膜线厚度＞2 mm，形态粗糙、不规则或胸膜线消失，主要由炎性渗出粘连所致，多与肺实变、B线及Z线伴随存在[14]。

本研究中，外周组与其他3 组B 线数量比较差异均有统计学意义（P＜0.05），B线≥4为诊断外周型肺炎的最佳截断点，具有较高的敏感性、特异性和准确性。外周组有13 例出现了肺实变，2 例患者虽未检出实变，但于病变处可见B 线形成。上述结果验证了相关研究的结论，即LUS更容易检测出累及胸膜的病灶[15]。研究表明，大多数肺部疾病累及胸膜或靠近胸膜线，尤其是急性、危及生命的肺部疾病[16]，有报道称仅8%左右的病灶未累及或邻近胸膜[7，17-18]，表明绝大多数的肺部疾病可通过LUS检测到，说明LUS 在肺部疾病检查中具有一定的潜力[18]。大量的研究证实了LUS 在肺炎诊断中的价值[15，19]。2017年的一项Meta分析研究发现，与X线相比，LUS 对成人肺炎的检测具有较高的敏感性（88%）和特异性（86%）[20]，特别是对于急性肺炎的诊断，其敏感性明显高于X 线（95%vs. 60%，P＜0.01）；与胸部CT相比，LUS在急性肺炎诊断中的符合率为100%[21]，但需注意的是，肺水肿、肺纤维化、肺不张、肺梗死、周围型肺肿瘤等均可出现B线。因此，单独存在B线不能诊断肺炎，需结合患者的临床资料综合分析。

本研究进一步发现，外周组LUS 和胸部CT 检测出的病灶分布部位具有一致性。原因为外周型肺炎累及胸膜线，必然会出现肺实变和/或B线以及胸膜线改变，LUS 检测率为100%。表明肺超声不仅可诊断外周型肺炎，还可用于外周病灶的定位。ROC曲线对中央组B线数量的分析结果无意义，说明LUS不适用于诊断中央型肺炎，与以往的研究结果一致[17]。分析原因为，肺部的气体与周围软组织的声阻抗差极大，在此界面上声波的能量几乎发生全反射，未累及胸膜的病灶由于肺表面气体的干扰而难以检出[22]。

虽然以往的研究认为Z 线无病理学意义[7]，但本研究将其作为观察指标有阳性发现，提示Z 线的发生可能与肺炎相关。但本研究样本量较少，需进行更多的临床研究以验证结果的准确。此外，各组间胸膜线改变比较差异有统计学意义（P＜0.05），外周组100%出现了胸膜线改变，原因为肺实变、B 线等累及胸膜线的病变均可合并胸膜线改变；同时，本研究还存在一定的局限性，研究对象均为年轻男性，这与普遍的人群构成不相符，但符合部队的实际情况。

综上所述，LUS有利于外周型肺炎的诊断，LUS检查作为一种便捷、无创的检查方法，在野外条件下，可作为肺炎可靠的辅助诊断方法。