去骨瓣减压术后使用运动头带加压处理硬膜下积液的临床研究

许莎莎，周敏，梁日初

（南华大学附属第二医院神经外科，湖南 衡阳 421001）

去骨瓣减压术是神经外科临床上常见的手术方式。去骨瓣减压术后脑压下降后易出现对侧硬膜下积液、脑积水等并发症，特别是去骨瓣术后引起的对侧硬膜下积液处理较困难，复杂的硬膜下积液甚至可引起脑疝，导致患者死亡。基于此，本研究旨在探究运动头带加压包扎处理去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2018 年 1 月至 2020 年 1 月本院神经外科收治的78 例行去骨瓣减压后出现硬膜下积液患者为研究对象。其中男41例，女37例；年龄25～72岁；脑出血31例，颅脑损伤47例。将未使用运动头带固定减压窗皮瓣的患者作为对照组（n=40），将使用运动头带的患者作为实验组（n=38）。两组性别、年龄、病因等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。患者及家属均签署知情同意书，本研究经过本院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparision of clinical data between the two groups

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者均行去骨瓣减压手术；头颅CT 提示出现硬膜下积液或脑室扩张的患者；在本院接受治疗时间＞1个月，出院后来本院随访治疗＞1 次，能接受随访6 个月。排除标准：伴有心、肝、肾等严重器官功能障碍者；对本研究不耐受或存在手术禁忌证者。

1.3 方法 所有患者入院后由神经外科医师参照《中国颅脑创伤外科手术指南》[1]严格评估手术指征，及时进行手术治疗，根据术前、术中情况决定是否行去骨瓣减压手术，术后入ICU病房进行观察治疗，予以止血、降颅压、预防感染、预防癫痫、营养支持等综合治疗，必要时行气管切开手术、胃造瘘术、腰椎穿刺术等治疗措施，病情稳定后逐步进行高压氧康复等治疗。对照组未使用运动头带加压，按颅脑创伤或脑出血治疗原则进行规范化治疗。实验组使用运动头带加压治疗。使用时机：①去骨瓣术后动态复查头颅CT提示脑水肿减退；②头颅CT提示对侧或大脑镰出现硬膜下积液；③颅内压监测提示颅内压已经恢复正常压力范围，皮瓣张力下降，皮下存在积液。根据去骨瓣范围选择合适宽度、弹性强度合适的运动头带，必要时选择2根运动头带。具体固定方式见图1。

图1 去骨瓣部位运动头带固定方式Figure 1 The fixation method of the sport headband at the bone flap removal site

1.4 观察指标 ①动态复查头颅CT，观察是否存在脑积水；②对侧、同侧或大脑镰旁硬膜下积液演变情况；③患者神经功能症状恢复情况；④随访6个月，评估患者GOS评分情况，评分越高表明预后越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例 病例1：患者申某，男，69 岁，因摔伤后头痛、呕吐入院。入院后复查头颅CT 提示右侧额颞叶血肿明显增加，行右侧额颞顶开颅血肿清除，去骨瓣减压术，术后复查头颅CT颅内血肿逐渐吸收。术后患者右侧去骨瓣区逐渐出现脑膨出，复查头颅CT 提示左侧额颞顶硬膜下积液，中线右偏（图2a），予以使用运动头带加压固定。加压1 周左右复查头颅可见脑膨出有所减轻，硬膜下积液无明显变化（图2b）。加压15 d后复查头颅CT提示脑膨出减轻，左侧额颞顶硬膜下积液消失，但脑室扩张（图2c）。予以行脑室腹腔分流术后1 个月后头颅CT 示脑室缩小，左侧额颞顶硬膜下积液无复发（图2d）。予以行颅骨修补术后1个月，头颅CT示脑组织结构归位，脑室扩张减轻，硬膜下积液无复发（图2e）。

图2 使用运动头带加压后硬膜下积液演变过程Figure 2 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

病例2：患者曹某，男，52 岁，因突发昏迷2 h 入院。入院时诊断为右侧额颞叶脑出血，脑疝形成。入院后行右侧额颞顶开颅，血肿清除术，去骨瓣减压术。术后15 d 复查头颅CT 提示脑膨出明显，左侧额颞顶、大脑镰旁及右侧枕部均可见硬膜下积液（图3a箭头所示）。予以行运动头带加压固定，15 d后复查头颅CT 可见左侧额颞顶、大脑镰旁及右侧枕部硬膜下积液已消失（图3b）。

图3 使用运动头带加压后硬膜下积液演变过程Figure 3 Evolution of subdural effusion after compression using a sport headband

2.2 两组硬膜下积液转化成脑积水发生率、硬膜下积液自然吸收率及死亡率比较 对照组硬膜下积液36例，25例最终转为脑室扩张或脑积水，11例通过钻孔引流术同时绷带加压包扎进行处理，7 例硬膜下积液消失，4 例未处理自然消失，2 例因硬膜下积液，反复处理无效，因多种并发症死亡。实验组在发现硬膜下积液时，早期使用运动头带加压包扎，其中13例转为脑积水，29例缓解，行颅骨修补稳定颅内压后未再出现脑积水。两组硬膜下积液转化成脑积水发生率、硬膜下积液自然吸收率及死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组GOS 评分比较 入院时，两组GCS 评分比较差异无统计学意义；随访6个月时，实验组GOS评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组GOS评分比较（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

表2 两组GOS评分比较（，分）Table 2 Comparison of GOS score between the two groups(,score)

组别对照组（n=40）实验组（n=38）入院时9.25±3.73 8.52±3.35随访6个月3.01±0.62 4.15±0.55

3 讨论

3.1 去骨瓣减压术后颅内压不稳定可能是出现硬膜下积液、脑积水的原因之一 去骨瓣减压术是神经外科抢救急危重症的常见手术方式之一。尽管通过去骨瓣减压术提高了颅脑创伤患者抢救成功率，但术后并发症多，其中脑积水最常见，明显影响预后。研究表明，去骨瓣减压术与术后脑积水密切相关，风险因素较多，如去骨瓣面积、骨瓣距离中线距离、颅骨缺损时间等与去骨瓣减压均密切相关[2]。去骨瓣减压术后出现对侧或同侧硬膜下积液被认为是去骨瓣减压术的早期并发症之一，目前研究认为术后对侧、同侧、大脑镰旁硬膜下积液是去骨瓣减压术后脑积水的早期表现[3-4]。去骨瓣术后，颅内压不稳定可能是导致对侧、同侧、大脑镰旁硬膜下积液的因素，若能在去骨瓣减压术后压力下降后或出现硬膜下积液趋势时，及时使用运动头带稳定颅内压，可降低去骨瓣减压术后脑积水的发生率，对提高创伤性颅脑损伤患者的预后具有重要意义。

3.2 去骨瓣减压术后使用运动头带稳定颅内压可缓解并治疗硬膜下积液 去骨瓣减压术还可能会影响患者脑皮层血液灌流、脑脊液流体力学，进而影响患者病情恢复，尤其是伴有脑积水的患者，术后更易出现神经功能、意识状态等异常改变[5-6]。本研究结果表明，实验组在发生对侧、同侧、大脑镰旁硬膜下积液后使用运动头带进行固定，硬膜下积液有效缓解，虽然部分患者在最终仍发展为脑积水。临床上可通过脑室腹腔分流术有效处理脑室扩张的脑积水，但处理严重甚至导致脑疝的硬膜下积液较困难。罗春等[7]研究结果表明，颅骨修补术效果优于钻孔引流术。

3.3 早期处理硬膜下积液、预防脑积水可改善去骨瓣减压术后患者预后 临床实践表明，恢复稳定的颅内压，可促进脑生理功能恢复，林晓宁等[8]研究表明，与术后＞3个月修补相比，早期颅骨修补（术后≤3个月）并不增加术后并发症发生率，且可显著改善患者预后。早期实施颅骨修补术有助于缩短手术时间，降低术中出血量，有助于改善患者神经功能和预后，且不会增加并发症、感染的发生率[9]。处理脑积水可采用颅骨修补+脑室腹腔分流术，也可先行颅骨修补术，观察脑积水发展情况。相关研究表明，脑积水与颅骨缺损存在相关性，颅骨不完整导致脑脊液压力不稳定，其流体动力学和生理调节机制发生改变后，干扰脑脊液和血管物质交换，导致脑积水、硬膜外及硬膜下积液的发生[10]。临床上，部分患者在颅骨修补术后，脑室扩张及脑积水症状得到有效缓解，从而避免了脑室分流手术。因此，早期对神经外科急危重症目前无法行颅骨修补术的患者，使用运动头带在一定程度上可稳定颅内压，降低硬膜下积液及脑积水的发生率，有利于治疗硬膜下积液，进而改善患者预后。

综上所述，早期使用运动头带为去骨瓣减压术后患者固定减压窗，稳定颅内压，可降低脑积水发生率，缓解硬膜下积液，促进脑功能恢复，有利于改善患者病情及预后。