腹腔镜胃癌D2根治术27例临床分析

高杰 顾卯林 黄永刚 华尚伯 王恒杰

【摘 要】目的：分析腹腔镜胃癌D2根治手术的安全性、可行性，探讨如何缩短腹腔镜下胃癌根治术（D2根治）学习曲线的方法。方法：回顾性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔镜下胃癌根治术（D2根治）患者的临床资料。结果：本组无围手术期死亡病例，平均术中出血量（45.52±23.23）mL，清扫淋巴结数 （23.82±5.51）个，手术时间（162.32±23.63）min，住院时间（11.75±4.36）天。术后吻合口出血2例，均保守治疗；1例术后出现心肌梗死，呼吸衰竭，经ICU积极治疗后恢复。结论：只要我们严格及规范地按照腹腔镜下胃癌根治手术的根治标准及其要求，经过相对比较艰难的学习曲线，不断总结经验，优化术中各个环节步骤，提高手术的安全性和根治性，从而使患者长期生存获益。

【关键词】腹腔镜；胃癌根治术（D2根治）

Clinical analysis of 27 cases of laparoscopic D2 radical gastrectomy for gastric cancer

GAO Jie， GU Maolin， HUANG Yonggang， HUA Shangbo， WANG Hengjie Department of external medicine， Kunshan Hospital of traditional Chinese medicine， Nanjing University of traditional Chinese medicine， Kunshan， Jangsu 215300， China

【Abstract】Objective：To analyze the safety and feasibility of laparoscopic D2 radical gastrectomy， and to explore how to shorten the learning curve of laparoscopic D2 radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）. Methods：the clinical data of 27 patients with laparoscopic radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy） from January 2017 to January 2020 were analyzed retrospectively. Results：there were no perioperative deaths in this group. The average intraoperative bleeding was 45.52 ± 23.23 ml， the number of lymph nodes was（23.82±5.51）， the operation time was（162.32±23.63）min， and the hospital stay was（11.75±4.36）days. Postoperative anastomotic bleeding in 2 cases were treated conservatively； One case developed myocardial infarction and respiratory failure after operation and recovered after active treatment in ICU. Conclusion：as long as we strictly and normatively follow the radical standards and requirements of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer， through a relatively difficult learning curve， constantly sum up experience， optimize the steps of each link in the operation， and improve the safety and radical effectiveness of the operation， so as to benefit the long-term survival of patients.

【Key？Words】Laparoscopy； Radical gastrectomy （D2 radical gastrectomy）

胃癌為常见的恶性肿瘤疾病之一，其病因与饮食习惯及遗传有关，发病率和死亡率较高，自Kitano等[1]首次于1994年报道腹腔镜胃癌手术以来，由于腹腔镜手术其创伤小、术中及术后并发症少，术后恢复较传统开放手术快等优点，临床医生逐渐接受后广泛应用于胃癌外科领域。本文回顾性分析了2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔镜下胃癌根治术（D2根治）患者的临床资料，研究该手术方式的安全性以及可行性，探讨缩短腹腔镜胃癌根治术（D2根治）学习曲线的方法。

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月我院收治的27例腹腔镜下胃癌根治术（D2根治）患者的临床资料，男20例，女7例，年龄38岁～82岁，平均年龄（65±3.25）岁。其中肿瘤位于胃窦部12例，胃体部6例，胃底贲门部9例。临床症状主要表现为腹痛17例，出血伴黑便5例，体检发现5例。肿瘤最大为5.0 cm×4.0 cm，最小0.5cm×0.5cm，平均直径（3.21±1.16）cm。

1.2 实验室检查

血肿瘤标志物中，血CEA升高6例，而所有病例血AFP、CA-l99等均正常。

1.3 影像学检查

本组病例均经胃镜活检，术前病理明确为胃癌。本组15例患者腹部增强CT显示胃壁局部不均匀增厚，动脉期伴有强化，4例胃体内肿块向腔内突出。腹腔及腹膜后淋巴结肿大12例，其中胃周2个区以上淋巴结肿大4例。

1.4 治疗及结果

根据术中探查发现对肿瘤行术中分期，严格按照2016 版《腹腔镜胃癌手术操作指南》[2] 实施腹腔镜胃癌根治术（D2根治），本组27例患者按照规范全部完成腹腔镜胃癌根治术。按照胃的切除方式统计：全胃切除11例，远端胃切除16例。胃肠吻合方式：Billroth Ⅰ式吻合9例，Roux-en-Y吻合18例。本组平均术中出血量45.52±23.23 mL，清扫淋巴结数23.82±5.51 个，手术时间 （162.32±23.63）min，住院时间（11.75±4.36）天。术后吻合口出血2例，均保守治疗；1例术后出现心肌梗死，呼吸衰竭，经ICU积极治疗后恢复。本组无围手术期死亡。

1.5 术后病理

TNM分期：I期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。

随着腹腔镜器械不断的更新换代及腹腔镜手术技术的逐步提高，腹腔镜下胃癌根治术已成为胃癌手术治疗的标准术式之一。与开腹胃癌手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有更好的微创性，且在手术根治程度方面好不逊色于开放手术，其手术的根治性和安全性与开放手术相当，因而广泛用于治疗早期胃癌[3]。

由于胃周血供丰富、常规需结扎多处根部动静脉，分离解剖层次多，操作范围广，且需清扫胃周相关淋巴结，常规开腹手术暴露相对较好，操作相对简便，而腹腔镜胃癌手术有其自身特殊性，操作空间有限，牵拉张力不易控制，难以暴露术野，腔镜下分离、清扫及吻合操作困难，遇到术中创面渗血，即出现解剖层次不清，要求扶镜手及助手与主刀医师间有一定的默契，因此腹腔镜胃癌手术在手术难度及技术方面对主刀医生要求较高，学习曲线相对较长[4]，而且若出现手术并发症，其后果均相对严重。腹腔镜胃癌根治术要求我们手术团队熟悉腔镜下胃周解剖结构，明确手术步骤，解决术中暴露，并且做到配合默契。

规范的清扫淋巴结是腹腔镜胃癌根治术的重点及难点。淋巴结一般沿血管分布，清扫淋巴结需紧贴血管鞘分离，腹腔镜手术由于缺少助手对抗牵引和三角牵拉，淋巴结清扫难度明显增加，很容易损伤到血管并出血。一旦发生出血，术野便随之受到影响，导致解剖层次辨认困难，使得手术操作难度增加、手术时间延长以及发生术中并发症的概率增高。尤其处理胃左静脉时，由于胃左静脉走行变异多，建议先将胰腺上缘肝总动脉骨骼化，并置入皮筋牵拉上提，这对于胃左静脉根部的显露有极大的帮助，在胃左静脉汇入门静脉处结扎离断其根部，这样手术中胃左静脉出血或门静脉撕裂出血的风险可有效得到控制，这对彻底地清扫肝总动脉旁淋巴结（No.8a，8p）有极大帮助，并可延续清扫No.12a。本组病例平均清扫淋巴结数23.82±5.51个，接近进展期胃癌清扫 29 个淋巴结最大收益目标[5]。

本组中1例术后出现心肌梗死，呼吸衰竭，此例患者既往冠心病病史，术后第三天出现胸闷，呼吸困难，经ICU积极治疗后恢复。大量临床实际病例和研究文献报告证实，腹腔镜胃癌根治术其手术安全性与开腹手术相当，应用于临床时其远期临床疗效也不逊色于开腹手术[6]。

要提升腹腔镜胃癌根治术水平，缩短学习曲线， 建议：（1）熟悉胃周解剖及血供，掌握胃癌根治术的手术步骤，积累常规开放手术经验。（2）熟练掌握腹腔镜技术，灵活应用各种腔镜器械。（3）有专业的团队成员且人员组成相对固定，经常共同学习专家手术视频，学习手术技巧，明确手術步骤、术中牵拉暴露的方法及操作相互配合技巧等。（4）起始可选择早期病例，逐步开展进展期病例。

只要我们严格按照腹腔镜胃癌根治手术根治的标准和要求，经过刻苦努力的学习，不断总结经验，优化手术步骤，使得腹腔镜胃癌手术程序化，步骤化，规范化，同时强调关键步骤，关键位置的处理，手术完成顺畅的同时，提高手术的安全性和根治性，从而使患者长期生存获益。

参考文献

[1] Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et a1.Laparoscopyassisted billroth igastrectomy[J].Surgical Laparoscopy&Endoscopy，1994，4（2）：146-148.

[2] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会. 腹腔镜胃癌手术操作指南（2016 版）[J].中华消化外科杂志，2016，15（9）：851-857.

[3] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver.4）[J].Gastric Cancer，2017，20（1）：1-19.

[4] 胡建昆，赵林勇.腹腔镜胃癌根治术的难点与争议[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2018，12（2）：91-94.

[5] Woo Y，Goldner B，Ituarte P，et al.Lymphadenectomy with Optimum of 29 Lymph Nodes Retrieved Associated with Improved Survival in Advanced Gastric Cancer：A 25，000-Patient International Database Study[J].J Am Coll Surg，2017，224（4）：546-555.

[6] 林和新，陈锦萍，苏国强，等.十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效影响的多中心回顾性研究（附 239 例报告）[J].中华消化外科杂志，2018，17（6）：571-580.