腔镜手术与开放手术对分化型甲状腺癌患者围手术期指标及术后康复影响的对比分析

何文广，谢意程，刘小梨

（1.广州医科大学附属第四医院甲乳外科，广州广东 511300；2.广州医科大学附属第四医院输血科，广州广东 511300）

分化型甲状腺癌（DTC）是临床常见的一种甲状腺恶性肿瘤疾病， 其发病群体主要为中青年女性，据调查研究显示， 近几年国内外DTC 的发病率均处于逐渐升高态势，需引起临床广泛关注[1-2]。 针对DTC，目前手术仍为临床首选的治疗手段，传统手术方式为经颈部切口的开放式手术， 术后将在颈部留下瘢痕，对追求美观的患者而言具有一定心理负担，且其切口较大，术后恢复慢，亟需进行改进[3-4]。 随着内窥镜技术发展，腔镜在外科手术中应用逐渐增多，技术趋于成熟，腔镜下进行DTC 手术的水平也不断提高，临床应用愈发广泛，受到许多医生及患者的青睐，但其在疗效、手术入路及淋巴结清扫是否彻底等方面还存在一定争议[5]。 因此对比研究传统开放手术和腔镜手术的效果具有重要意义。 鉴于此，本研究选取我院收治的86 例DTC 患者为对象，分别采用腔镜手术和开放手术进行治疗，对比两种手术的效果、安全性及可行性。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年 5月—2022年 8月收治的 86例DTC 患者为研究对象。纳入标准：（1）经超声、细针穿刺细胞学等检查确诊为DTC；（2）无手术禁忌证；（3）已签署知情同意书；（4）肿瘤直径＜4 cm；（5）颈部淋巴结无粘连和转移。排除标准：（1）病理诊断非分化型；（2）已发生远处转移；（3）不耐受手术麻醉；（4）合并肝肾功能不全。本研究已通过院医学伦理委员会审批。 以随机抽签法将患者分为两组，每组43 例。 开放组男 22 例，女 21 例，年龄 29～48 岁，平均（38.73±4.52）岁，病理类型：滤泡状癌2 例，乳头状癌 41 例。研究组男 23 例，女 20 例，年龄 28 ～49 岁 ，平均（38.69±5.07）岁；病理类型：滤泡状癌 3 例，乳头状癌40 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

开放组进行开放手术。 对患者常规全麻铺巾，取仰卧位，垫高肩部，头后仰，充分暴露颈部。 于胸骨切迹上方两横指处作5 cm 弧形切口， 深入至颈阔肌深面，游离皮瓣并拉开，切开颈部中线，充分暴露甲状腺后， 将0.1 mL 纳米碳注射液注射至甲状腺实质腺体内使腺体黑染，随后切断甲状腺峡部，分离患侧甲状腺上极血管并切断，然后结扎，再分离甲状腺中静脉并切断，最后分离、切断、结扎甲状腺下极血管。 仔细识别甲状旁腺及喉返神经， 完整切除患侧甲状腺，再以类似方法切除对侧腺叶。 将标本送检，确认为恶性肿瘤后进行患侧Ⅵ区淋巴结清扫， 然后冲洗创面，放置引流管，逐层关闭切口，结束手术。

研究组进行腔镜手术。 对患者常规全麻铺巾，取仰卧位，将提前准备的肾上腺素浸润注射至胸骨皮下部位，在胸骨前两乳头连线中点处作10 mm 切口，在左右两侧乳晕内上缘作12 mm 和5 mm 的弧形切口，三个切口分别置入Trocar 及镜头，胸骨前切口为观察孔，其余两个切口为操作口，置入二氧化碳。采用分离钳和电勾在乳头-胸锁乳突肌内缘-甲状腺缘平面两侧的三角形区域内游离，超声刀切开颈白线、患侧颈前肌层及甲状腺外层被膜。 提起肿瘤下极，采用超声刀切开甲状腺包膜并分离，游离瘤体及周围部分腺体组织，切除甲状腺上下动静脉、中静脉、患侧甲状腺及峡部。 将标本送检，确认为恶性肿瘤后进行患侧Ⅵ区淋巴结清扫，冲洗创面，经双侧乳晕切口处放置引流管，以可吸收线缝合颈白线，关闭切口，结束手术。

两组术后常规观察并发症发生情况及引流情况，引流液每天少于20 mL 后取出引流管。

1.3 观察指标

（1）比较两组围手术期指标。 记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流量、住院时间。

（2）比较两组术后疼痛程度。 术后 6、12、24、36 h采用视觉模拟评分法（VAS）[6]进行评估，最低分为0分，最高分为10 分，疼痛程度与分数呈正相关。

（3）比较两组并发症发生情况。包括切口感染、甲状旁腺功能暂时降低、喉返神经暂时麻痹等。

（4）比较两组生理应激状态。 于术前1 d、术后第1 天抽取两组患者空腹外周静脉血3 mL 检测白细胞计数（WBC），以酶联免疫吸附法检测C-反应蛋白（CRP）。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组手术时间长于开放组，住院时间短于开放组，术中出血量、术后引流量均少于开放组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

组别研究组（n=43）开放组（n=43）t 值P 值手术时间（min）115.82±21.47 75.69±12.54 10.584 0.000术中出血量（mL） 术后引流量（mL）50.63±9.58 87.52±11.01 16.575 0.000 96.40±21.44 118.09±27.95 4.038 0.000淋巴结清扫数量（枚） 住院时间（d）2.35±0.54 2.19±0.49 1.439 0.154 4.23±0.86 5.67±1.14 6.613 0.000

2.2 两组术后疼痛程度比较

术后 6、12、24、36 h， 研究组 VAS 评分均低于开放组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组 VAS 评分比较[（），分]

表2 两组 VAS 评分比较[（），分]

36 h P 值0.0000.0000.000 0.29 0.41 31 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率9.30%低于开放组的27.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组生理应激状态比较

术前1 d，两组WBC、CRP 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第 1 天，两组 WBC、CRP水平均较术前1 d 升高，但研究组WBC、CRP 水平较开放组显著降低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生理应激状态比较（）

表4 两组生理应激状态比较（）

注：与同组术前 1 d 比较，aP＜0.05

组别WBC（×109/L）术前1 d 术后第1 天CRP（μg/mL）术前1 d 术后第1 天研究组（n=43）开放组（n=43）t 值P 值5.49±0.75 5.36±0.62 0.876 0.384 8.74±0.82a 9.65±1.10a 4.349 0.000 1.26±0.69 1.21±0.65 0.346 0.730 3.73±1.42a 4.89±1.76a 3.364 0.001

3 讨 论

手术是DTC 患者最重要的一种治疗方式， 随着医疗技术发展， 患者在临床可选择的方案也越来越多。 开放手术经长期临床实践已证实有良好效果，但其留下的瘢痕可造成女性心理问题，不容忽视[7]。腔镜手术是从乳晕、腋窝等为入路方式，能极大程度降低瘢痕对患者的影响，受到临床广泛关注。

开放手术因其费用低、治疗效果好等原因，目前仍为临床主流手术方案，但其颈部切口较长，患者生理应激反应更严重，术后恢复时间更长。 为进一步优化手术结果，腔镜下甲状腺癌手术应运而生，作为微创手术，该术式切口更小，术者在腔镜支持下能清晰观察甲状腺组织，受到患者和医生的极大欢迎[8]。但也有学者指出，腔镜手术难度大，淋巴清扫效果具有争议性，需进行更深入的研究探讨[9]。 国外有报道，腔镜手术对局部甲状腺腺叶组织的切除完整率较高，可提高淋巴结清扫率[10]。 为达到安全、彻底的治疗效果，腔镜甲状腺癌根治术需与开放手术保持相同的淋巴结清扫范围。本研究结果显示，研究组、开放组的淋巴结清扫数量比较无显著差异（P＞0.05），具有相同的治疗效果， 证实腔镜手术同样能保证淋巴结清扫的完全性。 研究组患者术后引流量较开放组少，术中出血量较开放组少，住院时间较开放组短（P＜0.05），说明腔镜手术能优化手术效果，促进患者快速康复。 腔镜手术是一种微创手术，术中创面较小，可减少术后渗液，且有研究发现腔镜手术中应用的超声刀较开放手术中使用的电凝钩引流量更少[11]。 本研究结果还显示，研究组手术时间较开放组长（P＜0.05），分析认为，一、腔镜手术开展时间短，术者手术经验相对较少；二、腔镜手术操作空间局限性大，手术难度高[12]。

本研究结果显示， 研究组术后 6、12、24、36 h 的疼痛 VAS 评分均明显低于开放组（P＜0.05），原因可能在于，与开放手术比较，腔镜手术切口小，能极大降低术后疼痛的影响。本研究术前术后针对两组患者炎性指标进行检测，结果发现，术后第1 天，两组患者WBC、CRP 水平均较术前1 d 有所升高， 但研究组的上述炎性指标水平均低于开放组（P＜0.05）。手术作为一种创伤操作，对患者机体所造成的生理应激已得到临床公认，而术后炎症水平升高即为生理应激的一种表现形式[13]。 WBC、CRP 是临床检验患者炎症水平的常用指标，敏感性高，指标水平上升则代表炎性反应激活，提示患者处于较高生理应激水平，可能引发更多并发症[14]。 腔镜手术因其微创属性，对机体侵入性小，使患者机体产生的创伤更小，有助于降低患者生理应激。 本研究并发症调查结果也显示，研究组患者并发症发生率较开放组更低，究其原因得益于腔镜手术中有高清摄像头，可放大术者视野，帮助术者清晰辨认重要解剖结构，减少手术相关并发症发生[15]。

综上所述， 腔镜手术与开放手术在治疗DTC 中有同样良好的效果，但腔镜手术能进一步优化手术效果，降低疼痛程度，减少并发症发生，加速患者康复，对改善患者预后有积极意义。