超声引导下经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术在晚期肺癌化疗患者中的应用

邹蜜，张敏，王欢，高玫娟

湖北省第三人民医院全科医学科 (湖北武汉 430000)

静脉化疗是临床治疗晚期肺癌患者的重要手段之一。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉及颈外静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。PICC置管术可有效减少多次静脉穿刺对患者血管造成的损伤，降低药物外渗发生风险，是输入刺激性药物、长期静脉输液、缺乏血管通路、长期卧床患者的重要治疗手段[2]。超声引导下PICC置管术具有穿刺成功率及安全性高等特点，但其对静脉血栓发生情况的影响仍需临床实践验证。鉴于此，本研究探讨超声引导下PICC置管术在晚期肺癌化疗患者中的应用效果，重点分析其对静脉血栓的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月在我院接受化疗的150例晚期肺癌患者的临床资料，依据置管方式的不同将其分为对照组和观察组，各75例。观察组男38例，女37例；年龄58～79岁，平均(67.15±3.62)岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均(23.06±0.85)kg/m2；疾病分型，腺癌26例，鳞癌35例，小细胞肺癌14例；穿刺静脉，正中静脉17例，贵要静脉48例，头静脉10例。对照组男39例，女36例；年龄57～80岁，平均(67.27±3.74)岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均(23.12±0.81)kg/m2；疾病分型，腺癌25例，鳞癌37例，小细胞肺癌13例；穿刺静脉，正中静脉17例，贵要静脉49例，头静脉9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《肺癌实验室诊断专家共识》[3]中晚期肺癌相关诊断标准；意识清楚，可配合治疗；临床资料完整。排除标准：存在败血症、菌血症；伴有凝血功能障碍或严重出血；置管部位有外伤史；合并严重肝、肾功能障碍。

1.2 方法

对照组采用传统PICC置管术进行穿刺：操作者依据经验选择穿刺点，消毒后，一手固定皮肤，另一手取穿刺针刺入血管，退出针芯，经穿刺鞘置入导管至预期位置，固定。

观察组采用超声引导下PICC置管术进行穿刺：仪器选用site-rite*80全数字彩色超声诊断系统(无锡祥生医学影像有限责任公司)，穿刺前，操作者手持超声探头，观察待穿刺静脉及血管深度、直径、走向等，标记穿刺点，测量预长度，消毒、建立无菌区；穿刺时，取适量耦合剂涂于超声探头，并套上无菌套袖，再涂抹一层耦合剂，然后将超声探头垂直于穿刺点上方，操作者取穿刺针，刺入血管，穿刺针尾端可见回血溢出后，送入导丝，退出穿刺针，行局部浸润麻醉，并用扩皮刀沿导丝钝性扩皮，再沿导丝送置管鞘，将导丝和扩张器一并退出，沿置管鞘送入导管至预测量长度，轻轻退出置管鞘，修剪导管体，安装连接器，封管并固定。

1.3 观察指标

(1) 一次穿刺成功及组织损伤：记录并比较两组一次穿刺成功率及组织损伤发生率。(2)舒适度：采用Kolcaba的舒适状况量表(general comfort questionnaire，GCQ)进行评估，内容包括心理、生理、社会及环境4个维度共28个项目(其中包括18项反向评分项目)，每个项目均采用4级评分制进行评分，总分为112分，评分越高，舒适度越佳[4]。(3)静脉血栓：借助超声观察两组血管横断面静脉血栓发生情况，并将观察结果分为0～Ⅲ级，其中，0级为无静脉血栓，Ⅰ级为血管横断面存在1%～30%狭窄，Ⅱ级为血管横断面存在31%～50%狭窄，Ⅲ级为血管横断面存在50%以上狭窄。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一次穿刺成功及组织损伤

观察组一次穿刺成功率高于对照组，组织损伤发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一次穿刺成功率及组织损伤发生率比较[例(%)]

2.2 舒适度

观察组GCQ评分为(89.15±6.71)分，高于对照组的(81.16±6.42)分，差异有统计学意义(t=7.451，P=0.000)。

2.3 静脉血栓

观察组静脉血栓分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组静脉血栓分级比较(例)

3 讨论

PICC置管术在临床应用广泛，将其应用于晚期肺癌化疗患者中，可发挥重要的作用。但晚期肺癌患者存在血栓形成等潜在因素，患者体内的肿瘤细胞可对血液中的凝血因子Ⅴ产生激活作用，增加血液黏滞度，故对此类患者进行PICC置管可损伤血管壁，激活凝血系统，增加静脉血栓发生风险，因此，采取高效、安全的PICC置管方式非常必要。在采用传统PICC置管术进行穿刺时，操作者多凭借临床经验进行操作，存在一定的盲目性，易对患者血管组织造成损伤；加之部分患者存在水肿、肥胖等情况，使操作者无法准确发现置管静脉，穿刺难度较大，导致一次穿刺失败率较高。

本研究结果显示，观察组一次穿刺成功率及GCQ评分均高于对照组，组织损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明超声引导下PICC置管术可提高一次穿刺成功率及患者舒适度，减少组织损伤。经分析，其原因为，超声技术可提供患者血管直径、走向、管壁厚度、血流图像等信息，帮助操作者对血管情况进行全面评估，有助于避开弯曲、狭窄区域，选择最佳穿刺点，从而提高一次穿刺成功率[5]；操作者在可视环境下进行置管操作，可减少对临床经验、穿刺熟练程度的依赖，有利于降低组织损伤发生率，减少穿刺痛苦，提高患者舒适度。本研究结果还显示，观察组静脉血栓分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明超声引导下PICC置管术可降低患者的静脉血栓分级。经分析，其原因在于，超声可清晰呈现患者的血管图像、血流运动情况，操作者可依据患者具体情况选择规格适宜的导管、最佳穿刺部位及角度，穿刺过程中还可实时观察针头的位置，便于及时调整进针方向，将穿刺针精准刺入目标血管腔内，减少因误穿而导致的血管或周围神经损伤，进而降低静脉血栓分级[6]。需要注意的是，在进行超声引导下PICC置管术的过程中，操作者在见回血后勿急于撤下超声探头，应先固定穿刺针，置入导丝，必要时切开患者的皮肤辅助置管；若穿刺失败，则需另取血管进行穿刺，避免在同一血管穿刺超过2次。

综上所述，超声引导下PICC置管术可提高晚期肺癌化疗患者一次穿刺成功率，减少组织损伤，增加患者舒适度，预防静脉血栓发生。