微型针刀分层多靶点松解结合松筋点穴推拿治疗冻结肩的临床观察

赵宝力,赵 琦,殷 京,张新岳,王红东,李俊杰

(1.首都医科大学电力教学医院,北京 100073;2.北京大学航天中心医院,北京 100049)

冻结肩是指患者肩周出现疼痛且伴有明显活动障碍的疾病,肩周疼痛感会伴随患者的日常活动逐渐加重,尤其在夜间更为明显[1]。冻结肩多发于50岁左右女性,故也称为“五十肩”。该病在体力劳作者及糖尿病患者中的患病率较高,有自愈倾向,但恢复周期长。该病发病时,患者在疼痛的影响下,关节功能会受到一定限制。本研究采用微型针刀分层多靶点松解结合松筋点穴推拿治疗冻结肩取得了良好疗效,能有效减轻患者疼痛,提升其关节活动能力,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年3月在首都医科大学电力教学医院治疗的70例冻结肩患者,按随机数字表法分为对照组与观察组,每组35例。对照组男14例,女21例;年龄36～85岁,平均(57.60±10.71)岁;病程5～36周,平均(18.77±8.08)周。观察组男8例,女27例;年龄39～86岁,平均(62.94±12.64)岁;病程4～31周,平均(16.00±7.67)周。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[2]。

1.2 诊断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》诊断:肩周疼痛、夜间较重,肩关节功能受限;既往有肩部劳损、外伤、感受风寒湿邪病史;查体可见肩周压痛,主动及被动活动度均严重下降;X线片检查可见轻度骨质疏松;磁共振成像(MRI)检查示无肩袖损伤[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者签署知情同意书;能坚持治疗和随访者。

1.4 排除标准 肩部骨折及脱位者;非肩部疾病所致的肩部疼痛者,如颈椎病等;伴有精神疾病或其他重要器官疾病者;伴有未得到控制的慢性疾病者,如结核病、糖尿病等。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用松筋点穴推拿治疗,具体采用松筋、点穴、活络关节三步手法。具体操作:①松筋手法。以右肩关节为例,医者右手牵拉患者右上肢,尽量外展、外旋其肩关节,左手运用前臂、指掌揉法,掌侧法,拿捏法作用于肩前、肩外和肩后区,由浅入深放松肌肉,至局部有温热感,约5 min;与肌纤维走行方向成90°角弹拨,主要弹拨斜方肌、冈上肌、三角肌、小圆肌及冈下肌,每次弹拨3～5次,共3 min。②点穴手法。选取巨骨、肩髃、臂臑、曲池、中渚、肩贞、肩前、天宗、臑俞、肩井、足三里、条口穴,医者用指腹或背侧指间关节由浅入深、由轻到重刺激上述穴位,以出现酸、麻、胀、重为度,约5 min。③活络关节手法。以右肩关节为例,医者先用左手固定患者的右肩关节近端,右手向其右前臂远侧方牵拉0.5 min;然后引导患肢和右肩关节循序渐进做来回旋转及摇晃动作;最后,医者用右手带动患者右肩关节做内收搭肩推肘、后伸内收内旋抓背、外展上举顺时针及逆时针旋转、前屈上举体前侧顺时针及逆时针旋转。每个动作反复3次。操作时勿使用暴力,以患者能耐受疼痛为限。每周1次,治疗3次。

2.2 观察组 在对照组基础上加用微型针刀分层多靶点松解治疗。患者取坐位,患肩关节充分暴露,内侧至人体正中线,医者用指腹触诊,寻找压痛点。治疗靶点选择肩峰、喙突、喙肱韧带、肩峰下间隙、冈上肌、结节间沟、三角肌滑囊、冈下窝。每次治疗选择5～6个压痛明显点,针刀采用0.4 mm×40 mm的微型针刀(江苏华友医疗器械有限公司,苏械注准20172270978)。以安尔碘消毒、铺单、局部麻醉,针刀刀体与皮肤垂直,进针直到骨面,退针0.5 cm行纵向疏通及横向剥离各5次,此松解层面为肌腱、韧带及关节囊在骨的起止部位。松解后继续退针0.5～1 cm,行纵向疏通及横向剥离各5次,此松解层面为肌腱、韧带及滑液囊组织内部。继续退针0.5～1 cm,行纵向疏通及横向剥离各5次,此松解层面为肌膜、浅筋膜。每个靶点松解后感觉阻力变小,松弛感明显,针尾摆动幅度明显增加,退出微型针刀。操作部位以棉球压迫止血,而后用无菌贴膜覆盖针眼。治疗后,告知患者保持进针部位清洁,24 h不碰水。每周1次,共治疗3次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。比较两组患者治疗前后及随访3个月视觉模拟评分法(VAS)评分,总分10分,分数越高提示肩关节疼痛越重。②肩关节功能评分。比较两组患者治疗前后及随访3个月时的肩关节疼痛与功能障碍指数(SPADI)量表评分,量表包括疼痛亚量表和功能障碍亚量表,分别包含5个问题和8个问题,每个问题最低分为0分,最高分为10分,总分越高提示肩关节疼痛及功能障碍越严重[4]。③临床疗效。

3.2 疗效评定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[3]制定。痊愈:临床症状消失,肩关节功能完全或基本恢复;好转:临床症状有所缓解,肩关节活动部分受限;未愈:临床症状无改善。总有效率＝(痊愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及随访3个月,两组患者VAS评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组冻结肩患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

表1 两组冻结肩患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分 随访3个月评分观察组 35 7.83±1.67 3.03±1.01△▲ 2.80±1.25△▲对照组 35 7.91±1.29 5.40±1.06△ 4.89±1.58△

(2)SPADI量表评分比较 治疗前,两组患者疼痛亚量表及功能障碍亚量表评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及随访3个月,两组患者疼痛亚量表及功能障碍亚量表评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组低于同期对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组冻结肩患者治疗前后肩关节疼痛与功能障碍指数量表评分比较(分,±s)

表2 两组冻结肩患者治疗前后肩关节疼痛与功能障碍指数量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 疼痛亚量表评分 功能障碍亚量表评分观察组 35 治疗前 46.00±7.66 49.57±8.17治疗后 29.37±7.70△▲ 30.29±8.32△▲随访3个月 28.49±7.57△▲ 25.77±8.05△▲对照组 35 治疗前 48.77±8.08 51.57±8.46治疗后 33.57±7.71△ 42.06±7.56△随访3个月 33.97±6.75△ 40.29±7.71△

(3)临床疗效比较 观察组总有效率为82.86%(29/35),高于对照组的68.57%(24/35),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组冻结肩患者临床疗效比较

4 讨论

冻结肩导致患者肩部疼痛、关节活动明显受限,若不及时治疗必然影响其日常生活,如梳头、叉腰、系腰带、穿衣、持物、向后抓背等均会受到影响,甚至引起患者焦虑和抑郁。冻结肩的发病原因可能与增龄关节退变、炎性反应、免疫失调、内分泌异常等相关。迅速缓解肩关节疼痛、最大限度恢复肩关节活动是治疗的关键。目前,口服非甾体抗炎药往往难以达到理想的治疗效果,而关节镜下松解及滑膜切除术也使患者难以接受。因冻结肩的发病机制是肩周肌腱、肌肉、韧带、滑液囊、筋膜、关节囊广泛炎症及粘连,故联合应用各种物理疗法成为临床治疗冻结肩的常用方案。

冻结肩归属于中医“痹证”“肩胛周痹”范畴,属本虚标实之证。女子“七七”天癸竭,肝肾素虚,筋骨失于濡养。本虚则卫外不固,易感外邪。《素问·痹论》言:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也。”提示外邪流注经络,凝滞关节致病。松筋点穴推拿作用有二,一可通过松筋手法改善肩部组织痉挛,促进局部血液循环,同时能够加速淋巴循环和静脉回流,加速肩部炎症因子代谢;二是通过点穴补虚泻实。巨骨、肩髃、臂臑、曲池属手阳明大肠经;中渚属手少阳三焦;肩贞、天宗、臑俞属手太阳小肠经;肩井属足少阳胆经;足三里、条口属足阳明胃经。通过点穴鼓舞脾胃中焦之气,可使正气输布至关节而濡筋利节,还能散寒祛风,祛瘀除痹,运水化湿,通经止痛。在松筋点穴基础上进行的活络关节手法包含了正常肩关节生理活动的各个方向,可以充分松解粘连的关节囊、肌筋膜及韧带组织,最终使肩部气畅结散、筋柔肉润、骨节滑利。

针刀疗法以针刺方法刺入人体软组织,同时完成切开、牵张和物理刺激[5]。微型针刀刃口宽仅0.4 mm,能够达到延长挛缩、松解粘连、减张减压的作用,同时不损伤分布于关节囊、肌腱、肌肉、韧带等处的神经及痛觉感受器,其分布密度在1～2个/mm2。微型针刀能最大限度地避免对正常组织损伤后形成创伤-修复-瘢痕-粘连的恶性循环。经0.4 mm宽的针刀治疗后可不留瘢痕,可防止医源性肩袖损伤。刘来明等[6]研究显示,超微针刀联合圆利针治疗肩周炎较口服消炎止痛药加痛点封闭效果更佳,且复发率低。冻结肩患者肩周组织粘连广泛,涉及深层关节囊、肌腱韧带起止点、滑液囊及浅层肌筋膜,只有全面松解才能达到效果,故本研究采用微型针刀分层多靶点松解治疗。治疗靶点主要集中在喙突、喙肱韧带、肩峰下间隙、冈上肌大结节附着部位、肱二头肌长头腱沟、三角肌滑囊和冈下窝。喙突有2条韧带和3束肌肉附着,分别是喙肩韧带、喙锁韧带、肱二头肌短头、喙肱肌和胸小肌,是冻结肩重要的疼痛位置。喙肱韧带是参与肩关节后伸、外旋的组织。降祥勇等[7]研究显示,经皮针刀松解喙肱韧带可明显改善冻结肩患者疼痛及功能障碍,尤其是在提高外旋及后伸活动度方面具有显著效果。冈下窝是天宗所在位置,深层为冈下肌、大圆肌,针对冈下窝进行微型针刀松解能达到松解多条肌腱目的。本研究采用的分层多靶点治疗方案不仅针对肩关节囊进行松解,还对影响疼痛及功能活动的多个肩周靶点进行充分松解,使局部肌筋膜、韧带、关节囊等组织通过减压剥离以松解粘连组织,恢复肩部正常的力学平衡[8]。在实际操作中应该注意以下几点:①治疗前需细致查体,完善影像学检查,排除肩袖损伤。②操作时勿用暴力,防止医源性骨折。③严格无菌操作,同时注意针刀位置及深度,防止气胸和损伤神经。④治疗后注意避风保暖。

本研究结果显示,观察组临床疗效优于对照组(P＜0.05),提示微型针刀分层多靶点松解结合松筋点穴推拿治疗冻结肩,比单纯松筋点穴推拿能更有效地缓解肩关节疼痛,改善肩关节功能。由于本研究样本量较小,且患者的生活习惯及功能锻炼可能影响疗效评估,待下一步继续扩大样本量,结合现代影像学技术进行深入研究。