光绪帝胃食管反流病案研究

周 娟,白兴华,郭盛楠,唐秋双

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中国中医科学院,北京 100700)

光绪(1871—1908年)是清朝第11位皇帝,其所处的时代,国家内忧外患、风雨飘摇,光绪本人因长期受慈禧的压制而郁郁不得志,且长期饱受疾病的困扰。根据《清宫医案集成》[1]整理的光绪脉案来看,有关光绪和慈禧请脉内容均较多,但与连续有序的慈禧病案不同的是,光绪的脉案较为凌乱,且连续请脉的年份较少,有许多病案年份不详。从宫廷档案管理看,光绪的病案没有慈禧的保存完好。从对光绪六年(1880年)慈禧病案的研究来看,慈禧在该年度的主要病证为胃食管反流病,并且此病伴随其一生[2]。根据已整理出来的光绪医案内容判断,光绪的基础疾病也是胃食管反流病,其病情反反复复,不同阶段的症状表现也有所不同。本文以光绪二十四年(1898年)的光绪病案为主,结合一些其他年份的脉案,分析光绪胃食管反流病的特点,旨在为当今临床诊治胃食管反流病提供借鉴。文中有关光绪病案的内容,除特别注明外,均引自《清宫医案集成》中光绪二十四年的光绪病案。

1 光绪病案陈述

表1 光绪临床表现分布部位及具体症状一览表

2 光绪疾病的基本诊断

尽管光绪二十四年的光绪病案症状纷繁复杂,但像光绪六年的慈禧病案[2]一样,光绪的基本疾病也可以诊断为胃食管反流病,且以五官、咽喉部病证及睡眠障碍等食管外症状为主,也属于不典型的胃食管反流病。现以该年度症状为主,并结合其他一些年份的病案特点,分析其胃食管反流病的诊断。

2.1 不典型的反流症状

(1)胃脘部症状 反酸和烧心是胃食管反流病的典型表现。在此年度的光绪病案中,仅出现过2次“醋心”,该症是典型的反流表现,但偶尔的反酸也属于生理现象,不能直接作为诊断依据。病案中不典型的反流症状则较多,以胃脘和胸部为主,可作为诊断的参考依据。胃脘部症状在饮食方面主要表现为消化不快、谷食欠香、谷食不多。“消化不快”指饮食物入胃后不能及时腐熟消化,而是堆积于胃中,导致胃部胀满,进而影响食欲及食量,出现谷食欠香、谷食不多之症,是胃动力差的表现。此外,胃脘症状中,中州较空、胃脘嘈杂、恶心欲吐、中州气道壅满均为胃脘似饥非饥、似痛非痛、莫可名状之感,甚或恶心呕吐。

(2)胸部病证 胃内容物刺激食管会导致剑突或胸骨下疼痛,同时心脏与食管受相同神经节段支配,也会导致心律失常或冠心病心绞痛。光绪病案中的胸部症状共出现77次,具体表现为食后胸堵胀闷、胸中堵闷、心悸、气促似喘。这些症状虽然不全是胃食管反流所致,但胸闷发生在食后,显然与胃的状态有关。

2.2 食管外症状

在光绪病案中,食管外症状最多,出现的频次也最高,包括五官、咽喉部病证及睡眠障碍等,可作为诊断胃食管反流病的重要依据。

(1)五官部病证 耳与口腔通过咽鼓管相通,鼻与眼之间有鼻泪管,当反流物沿咽喉上溢到口腔时,可能会损害口腔、鼻、耳、眼等器官和组织。光绪医案以五官症状最为突出,各症状累计400余次。其中眼部症状出现次数最多(153次),主要包括目带血丝、视物眯蒙、视物干涩、眼胞发胀、目眦胀赤。口部症状次位列第二(123次),涉及口角、口腔、牙齿、舌、上腭等多个部位,症状相对较多,依次为口干渴、口角小泡、牙痛、腭间粟泡、舌起粟粒/口疮、口黏。耳部病证位居第三(88次),主要表现为耳内烘声、耳内蝉鸣、偶有幻听、

光绪二十四年的光绪脉案,从五月初二至十二月初十,有记录的诊脉共83次,很有代表性。这一年的八月初六(9月21日)因戊戌变法失败,光绪被囚禁于瀛台,尽管其失去了掌管国家的权利甚至人身自由,但请医生看病的权利还是有的。除召见太医院医生外,其还曾于光绪二十四年八月初十下诏在各地广征名医入京诊治:“谕内阁,朕躬自四月以来,屡有不适,调治日久,尚无大效。京外如有精通医理之人,即著内外臣工切实保荐候旨,其现在外省者,即日驰送来京,毋稍延缓。”[3]九月初四请法国驻京使署医官为其诊治。这一年的光绪不到而立之年,其不适症状遍及全身且程度较重,严重影响其生活质量。光绪临床表现分布部位及具体症状见表1。耳周疼痛。鼻部病证次数最少(42次),主要包括鼻中干燥、涕带血丝、鼻内肿痛、鼻塞、鼻流清涕。

(2)咽喉部病证 咽喉是胃内容物沿着食管上行的必经之路,咽喉反流是常见的反流形式之一。在光绪医案中,咽喉部病证出现次数较多,累计频次为179次,症状类型也较为复杂,包括呛咳、无痰、咽喉觉挡、咽痒、喉中发咸、咽痛、少痰、咽干。

(3)睡眠障碍 卧位反流是胃食管反流的主要形式,平卧后胃内容物更易向上逆行,刺激食道导致睡眠障碍。光绪医案中的睡眠障碍症状也较多(107次),包括睡不解乏、夜寐少眠、夜寐欠实、醒后筋僵难于转侧。

3 其他年份脉案中诊断胃食管反流病的依据

胃食管反流病是一种慢性疾病,常因饮食失宜、气候变化或不良情绪而诱发加重,若不能正确调理,可能伴随患者终生。已整理的光绪医案中,很大一部分与胃食管反流病有关。

光绪某年正月至三月病案[1]864-868,就是以脊背疼痛或按压疼痛、睡卧时心悸眩晕,甚至口中溢酸为主,如“脊背作疼,俯之觉甚。每值睡时,肝阳上冲,心悸唇,欲作眩晕,眼眩发红”(正月二十五日),“气道不畅,胸膈较满,呼息间觉有微痛,睡卧时气逆欲晕”(三月初四),“有时口中溢酸,睡时气逆欲晕,脊骨按之仍觉作痛”(三月初九)。光绪某年二月病案[1]884-885,以喉中或口中味咸、夜间咳嗽、早晨头晕为主症,如“喉中发咸,夜间微嗽”(二月初五),“口中味咸,有时咳嗽,偏左太阳觉木,咽嗌发干”(二月十一日)。光绪某年六月病案[1]900-903,以呕吐酸水、胃脘疼痛、耳鸣、咽干、呛嗽为主症,如“呕吐酸水,中脘作痛,饮食不香”(六月初二亥刻),“耳内烘烘,兼作蝉鸣,言语稍多即作呛嗽,谷食不香,消化仍慢”(六月初三卯刻),“谷食虽香,消化仍慢,中脘有时嘈杂,耳鸣烘烘,面上疙瘩未消,多言劳乏,气促壅闷,有时呛嗽”(六月二十二日辰刻),“昨晚呕吐食水,嘈杂味酸”(七月初五巳刻)。在光绪某年四月初二至四月二十五日共18次请脉的病案中[1]904-906,除目赤(11次)、耳鸣(12次)、舌干口燥及咽干(12次)、食壅胸满(12次)、脊膂作痛(17次)等症状外,还有典型的反流症状“溢酸”(10次),且有逐渐加重之势。如记载“每日晚间时作溢酸,膳后多步食方消化,若卧片刻即觉胸满”(四月初三),“若卧片刻即觉胸满,时或溢酸”(四月十一日),“若卧片刻,胸满溢酸”(四月十三日)。另据力钧记载的光绪三十三年(1907年)病案[4]44-81,光绪的“反流”症状与体位有很大关系,以卧位为主,如“夜间脊背串痛觉甚”(八月初二),“盖卧时比坐时重,夜间比昼间重”(九月初八),“前半夜尚可,后半夜醒时,胸背串痛仍重”(九月十三日),“唯醒后串痛总重,须起来后片时始轻”(九月十四日),以及“咳嗽昨日稍轻,但卧右时觉重”(七月二十三日)。

综上所述,虽然光绪二十四年的光绪病案不够完整,缺乏典型的反流表现,但结合其他年份病案内容,光绪的主要疾病可以确诊为胃食管反流病,并且以不典型的食管外症状为主。对照不同时期光绪的病案可以看出,虽然同样是胃食管反流病,但在不同时期的表现却各有特点,有时以五官症状为主,有时以脊背疼痛为主,有时则以典型的反流症状为主。

4 光绪胃食管反流病的特点

胃食管反流病的临床表现十分复杂,同样的反流,由于反流物的状态、反流物的量及遗传等因素,个体症状会有很大差异,光绪六年的慈禧脉案就是以咽喉和脊背部症状为主。通过对光绪二十四年光绪病案的回顾,并结合其他一些年份的病案,可以看出光绪的胃食管反流病具有以下特点。

4.1 以五官症状为主 在光绪病案中,眼、口、耳、鼻等部位的症状最突出,表现也多种多样。这些部位的病证,中医以往多依据五脏开窍于五官的理论进行辨证,但从解剖结构上看,胃与五官的关系更密切。口腔连通食管,而鼻腔与口腔直接相通,耳与眼则分别通过咽鼓管和鼻泪管与口腔和鼻腔相通。胃内容物不但可直接刺激口腔和鼻腔,并且可以通过咽鼓管和鼻泪管到达内耳和眼。相关学者在胃食管反流伴中耳炎患者的耳内分泌物中检测到胃蛋白酶及胆汁酸等反流物质[5],也有学者在儿童咽喉反流患者[6]及干眼症患者[7]的泪液中同样检测到胃蛋白酶。胃蛋白酶是胃黏膜主细胞分泌的胃蛋白酶原经胃酸或已有活性的胃蛋白酶作用形成,在耳与眼检测到胃蛋白酶,是反流物直接影响这些器官的有利证据。临床上,常见的由反流导致的口腔和五官病证包括复发性口腔溃疡、慢性牙周炎、牙蚀症、牙齿松动、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、咽鼓管炎、中耳炎、耳鸣耳聋、鼻泪管堵塞、干眼症、结膜炎、角膜炎,以及口气重、嗅觉失灵、眼睛分泌物多等。

从中医角度看,五官为清窍,得脾升清之气所濡润,当胃中浊气沿食管上溢至咽喉和口腔时,就会伤害到这些器官。《素问·通评虚实论》谓:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”李东垣更明确提出“胃气一虚,耳、目、口、鼻俱受病”。光绪病案中的诸多五官症状可能与胃食管反流病有关。在光绪的耳部病证中,有一个细节颇值得注意,就是多次出现的“右耳堵闷”[1]820。临床所见,导致五官病证的反流症状多发生在夜间,是因长时间卧位逐渐发生的。贲门是胃内容物逆行的第一道防线,由于贲门口的位置偏右,所以右侧卧位比左侧卧位更容易引起反流,临床上对一些患者予以睡眠体位指导对改善症状有所帮助。因此,如果患者首先出现右侧耳、鼻、眼的症状,可以考虑胃食管反流病的可能性。

4.2 寒热如疟 胃食管反流病的主要病机是脾胃气机升降失调,脾气不升,胃气不降,痞结于中焦,郁而不通,或为胀,或为痛,或为寒,或为热,或忽寒忽热如疟疾。在所整理的光绪病案中,寒热如疟的表现最突出,并且确实被一些太医诊断为疟疾。光绪二十一年(1895年)病案记载,“胃蓄饮滞,头疼眩晕,先冷后烧,身肢倦酸,类似疟疾”(闰五月二十六日),“暑湿疟邪伏郁营卫,脾胃不和,蓄饮未能消化,以致头疼恶心,呕吐苦水,身肢酸麻,憎寒发热,口干作渴,谷食不香”(闰五月二十八日未刻)[1]764,说明已诊断为疟疾。光绪某年九月同样出现了寒热如疟的情况,如“头疼眩晕,身肢寒战,胸膈不畅,诚恐转成疟疾”(九月十九日),“唯寒热渐减,疟发之时较早,此乃欲解之象”(九月二十三日)[1]926-927,也是诊断为疟疾。

光绪久居北方,患疟疾的概率很小,此寒热似疟之象,当为中焦气机痞结不通所致,与光绪六年慈禧病案中的“脊背忽凉忽热”的病机一致。光绪三十三年(1907年)7、8、9月间的病案,同样出现了寒热互作的情况。力钧自光绪三十二年(1906年)被推荐入宫为慈禧和光绪诊病,深得光绪信赖,其著《崇陵病案》即为光绪的诊疗记录,其中部分内容可与《清宫医案集成》相互参照。力钧坚定认为,此种寒热征象绝非疟疾。根据《崇陵病案》记载,光绪三十三年八月十六日由奏事处发钞皇上病案:“(光绪)屡问是否疟疾,总以非疟对。若真疟疾,又当现何病象?”力钧回答:“寒热往来,有似疟疾现象,但疟疾有定期或一日一发,或二日一发,或三日一发,其因皆由于外感。至于往来之寒热,乃中气虚亏,因之内热熏蒸,又热不足以御外寒,故先时发战,直至内热能出以御外寒,而寒始解,则发热比疟疾更重。盖疟疾尚是外因,可由表解,内虚之体只宜和解,血气稍调,即须补固。”[4]59力钧的回答基本反映出两者的根本区别,疟疾是外邪,发有定时;胃食管反流病的寒热是内伤,发无定时。光绪的“寒热如疟”症状,还与是否服用药物有关,如九月初八奏事处发钞皇上病案:“晚间未服药,寒热亦未作。夜寐前半夜好,丑刻后时睡时醒。唯醒时胸间筋及右胁脊背等处串痛仍重,盖卧时比坐时重,夜间必昼间重。”[4]76光绪的寒热发无定时,显然不是疟疾,且不服药寒热反而不发作,亦可认定是药物使用不当加重脾胃损伤,卧位及夜间加重也正是胃食管反流病的特点。

4.3 虚不受补 光绪自幼身体孱弱,脾胃虚弱是宿疾,先天也严重不足。据光绪三十三年奏事处发钞皇上病案记载:“遗精之病,将二十年矣。”[4]3。以此推算,光绪最初的遗精发生在豆蔻年华。《素问·阴阳应象大论》云:“精不足者,补之以味。”先天之精需后天水谷充养。光绪先后天均不足,虚则补之是正治,但却有虚不受补问题。据光绪三十三年八月十一日奏事处发钞皇上病案:“每日所呈脉案,皆照方服食,从无间断及更改之时。唯总似太热,所以口内、喉间、鼻孔内屡有起泡,或作疼发撑等恙。忆十四五年前,亦因服热剂,彼时气血尚盛,以致面上、口舌、喉间,俱起火泡,牙亦作疼。”[4]23以光绪虚弱之体,必须进补,而补剂又容易导致火热上浮。对此,太医们在治疗时也颇感掣肘:“上焦虚热,难进温补,况治脾则碍肾,治肾则碍脾,此所以未易调摄也。”[1]834光绪素体就有上焦火旺的特点,光绪二十四年的脉案就以面及五官部的诸多热性病证为主。在这些症状明显时,太医们又不得不以清热为主。以口腔溃疡为例,光绪二十三年十二月的几次诊脉,主要问题是左侧舌边糜烂,太医以清肝泻火为主,处方以羚羊角、黄连、连翘、金银花、蒲公英等苦寒之品,甚至还有一次加了犀角五分[1]765。这些苦寒药物败胃伤肾,治标而害本,导致中下焦更虚,“气愈虚,阳愈浮”[1]834,所以愈清下愈虚,而浮火愈盛。

4.4 时常感冒 在已整理出的光绪病案中,许多都与外感有关。肺主皮毛,故诊治时一般都将外感责之于肺,事实上这种频繁感冒本质上仍属脾胃虚。肺主皮毛是指通过肺的宣发使水谷精微敷布到周身,外濡肌肤腠理,起到防御外邪的作用,但水谷精微之源仍在脾胃。叶天士言:“脾主营,胃主卫。”脾胃是气血生化之源,脾胃虚则气血生化不足,则肺无所敷布,卫外不固,所以易被外邪侵袭,即“脾胃虚则肺最受病”[8]。胃食管反流病是慢性疾病,脾胃虚弱是基本病机,气血虚则卫外不固,容易感受外邪,且具有以下特点。

第一,外邪通常是指四时不正之气。对于光绪这般孱弱之体来说,四时之正气也会致病。光绪“不耐凉热”(光绪某年五月十一日病案)[1]921,对寒暑的适应能力差。由于体质虚,卫外能力低,即使正常的风、雨、寒、暑都难以耐受,在节气交替之际更加明显。如光绪三十三年七月十九日由奏事处发钞皇上病案:“自去年来,甚觉恶风,稍感凉则必头疼体酸。夜间盖被须极严密,若微露肩臂即受风,次日便觉不爽。”[4]42

第二,感冒缠绵难愈。特别是平素以咽喉、气管、肺及鼻等呼吸系统为主的胃食管反流病,感受邪气后感冒会缠绵难愈,与正常体质感冒数天就可以痊愈的情况形成鲜明对比。比如光绪某年三月的病案:“微感风寒,以致咳嗽胸满,呕哕水饮,鼻涕稠黏,闻不得味。”[1]911-917这些感冒症状持续1个月之久,直到四月初六,才眠食俱善,精神如常。

第三,感受外邪会诱发或加重胃食管反流病。胃食管反流患者因卫气虚容易感冒,服解表祛邪药物又可能伤及胃气,导致感冒与胃食管反流并作,缠绵难愈。如光绪十年十月二十六日病案记载:“系停蓄饮滞,脾胃不和,外感风凉之症。以致头疼眩晕,身肢酸倦,胸满嘈杂,呕吐水饮。”[1]762光绪某年七月十八日病案:“系胃经饮滞,脾不运化,外感暑、湿、风、凉之症,以致头闷沉晕、恶寒发热、呕吐酸水、大便溏泻。”[1]910

4.5 情志不调 情绪对脾胃的影响非常大,忧、思、悲、怒均能损伤脾胃,即使七情之中唯一正性情绪“喜”也不例外,过度兴奋也会废寝忘食。整理光绪病案可看出,光绪经常出现心烦(34次)、精神欠佳(21次),在戊戌变法失败后甚至出现了“心中无因自觉发笑”(21次)的神志异常表现。据力钧《崇陵病案》光绪三十二年闰四月初二病案记载:“既而言及皇上病由,因(四月)二十三日出城在宫门前跪迎慈驾,受有暑热。入宫后,皇太后赏食粽子,又兼积滞。太医张仲元、姚宝森等所开药方,不外参、术、归、芪,以及菟丝、枸杞诸补剂,实者转实,壅闭不出。至二十八日,胸膈饱闷,呕吐自汗,颇觉不支。”[4]89此时的光绪,坐轿子时间久了都会身体不适,光绪三十三年八月初六日由奏事处发钞云:“昨日因还宫乘轿劳顿,以致胸间酸疼,腹内亦微觉串痛,肩项、脊背、腰膂等处倍觉发酸。”[4]18烈日下跪迎,对其体力是极大考验,且光绪不耐寒热,高温中暑也就不可避免。此外,光绪原本脾胃虚弱,饮食当忌黏腻之品,奈何太后赏赐又不得不吃。暑热跪迎、吃黏腻之物,皆非光绪情愿,此类事件也绝非个例。郁闷情绪与胃食管反流病相伴而行,同时缠身于光绪是其反流病证的一个显著特点。