清利消障方治疗肝火炽盛型单纯疱疹性角膜炎临床观察*

高芷澳 罗继红，2 薛林平 张光红，2 李小玉，2 黄 娟 李杜军，2

1湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430060 2湖北省中医院眼科，武汉 430061

单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的角膜感染性病变，其中眼部感染多数为HSV-1型，HSV-2型较少见。此病最常见的表现为角膜溃疡，同时出现畏光、流泪、眼痛等症状，严重者可出现视力减弱或模糊，其致盲率在角膜病中位列第一[1]。本病病程迁延，容易复发，且目前尚无特效治疗药物，多次发作后角膜混浊逐渐加重，常导致失明[2]。目前，西医治疗HSK以抗病毒为主，常用更昔洛韦等广谱抗DNA病毒药[3]；但由于药物毒性、耐药及机体免疫的干扰，远期疗效并不理想。近年来许多研究证明中药治疗HSK有其独特之处[4-5]。本研究采用清利消障方治疗肝火炽盛型HSK患者获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2019年4月—2020年4月湖北省中医院收治的68例(84眼)肝火炽盛型HSK患者作为研究对象，运用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组 34例(41眼)，其中男16例 (21眼)，女18例 (20眼)；年龄16～62岁，平均 (34.0±11.6) 岁；病程2～15 d，平均 (7.6±3.3) d；病变分型：树枝状角膜炎20眼，地图状角膜炎14眼，盘状角膜炎7眼。对照组34例(43眼)，其中男19例 (23眼)，女15例 (20眼)；年龄16～64岁，平均(36.0±13.2)岁，病程3～16 d，平均 (7.3±3.0) d；病变分型：树枝状角膜炎18眼，地图状角膜炎13眼，盘状角膜炎12眼。所有患者角膜炎病程均≤4周，且为初次发作。2组性别、年龄、病程、病变分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《眼科学》[2]制定，①病史：有明显的发作诱因(如感冒、发热、劳累或精神刺激)或反复发作病史；②自觉症状：畏光、流泪、异物感、眼红、疼痛、视力减退等；③体征：充血，轻度睫状充血或混合充血；浸润，角膜上皮点状、树枝状、地图状浸润或角膜实质层水肿浑浊；角膜知觉减退；存在溃疡灶；④角膜荧光素染色阳性。

中医辨证标准参照《中医眼科学》[6]制定，辨证属肝火炽盛型：①有明显的发作诱因或反复发作病史；②患眼自觉涩痛，畏光，羞明流泪，视力减退；③黑睛病变早期有多个针尖大小之星翳，继而相互融合，如树枝状或地图状，星翳逐渐扩大加深；④白睛混赤，胞睑红肿，头痛溲赤，口苦苔黄，脉弦数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合西医诊断标准和中医辨证标准；初发HSK；知情同意；入组前2周内未使用过局部或全身抗病毒药；年龄16～65岁。

排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②过敏体质或对被试药物过敏者；③对研究依从性低，不能按时随访者；④明确为HSK患者同时另服其他药物者；⑤神经营养性角膜病、基质型或内皮型或混合型角膜炎；⑥白内障、青光眼、角膜移植术等眼部手术并发HSK者；⑦精神病患者；⑧合并有心、脑、肝、肾和造血系统严重原发性疾病者。

1.4 治疗方案

对照组予①0.1%更昔洛韦滴眼液(湖北远大天天明制药有限公司，国药准字H20041429)，4次/d；②0.5%更昔洛韦眼用凝胶(湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20050406)，2次/d；点患眼抗病毒治疗，若伴有其他眼部症状时则酌情给予对症处理。观察组在对照组治疗基础上予以自拟清利消障方治疗，组方：龙胆草12 g，栀子12 g，黄芩12 g，车前子15 g，木通12 g，泽泻12 g，柴胡12 g，金银花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，大青叶15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，桑叶8 g，木贼12 g，枳实12 g，羚羊角(另包)0.6 g；若有便秘者加大黄；眼睛干涩者加生地、密蒙花等；水煎服(羚羊角水冲服)，1剂/d，分2次温服。2周为1疗程，连续服用2个疗程。

1.5 观察指标与疗效评价标准

分别于治疗前及治疗后7 d、14 d、28 d进行评价。①记录并比较2组最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)变化；②比较2组角膜荧光素染色(fluorescence staining，FL)评分：将角膜平均分为上方、下方、鼻侧、颞侧4个象限，荧光素钠染色后计算每个象限的点状着色个数，无记0分，1～5个记1分，6～10 个记2分，>10个或斑块状染色记3分，4个象限累计最高总分12分，以FL评分判断角膜炎症浸润或损伤程度，评分越高则角膜炎症浸润、损伤程度越重。

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]评价2组治疗28 d后的临床疗效：①治愈，患者眼部症状完全消失，睫状充血 (-)，角膜清，FL (-)，水肿消退，即症状、体征评分均为0；②显效，患者眼部症状基本消失，睫状充血基本消失，角膜浸润基本愈合，FL(±)，周边浸润水肿基本减轻，即症状和体征评分之和较治疗前减少≥40%；③有效，患者眼部症状好转，睫状充血减轻，角膜浸润减少，FL仍有染色，周边浸润水肿减轻，即症状和体征评分之和较治疗前减少<40%；④无效，患者眼部症状无改善，甚至加重，结膜睫状充血加重，角膜浸润无改变或扩大，FL ( + )，即症状和体征评分之和较治疗前无变化甚至增加。总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。

观察治疗后2组的不良反应以及随访治疗后1年内的复发情况。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 2组BCVA及FL评分比较

治疗后7 d、14 d、28 d，2组患者BCVA均较治疗前升高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)；2组患者FL评分均较治疗前降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者BCVA及FL评分比较

2.2 2组临床总有效率比较

观察组总有效率为92.68%，显著高于对照组的86.05%(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床总有效率比较(眼，%)

2.3 2组不良反应及复发情况比较

观察组仅1例(1眼)出现轻度胃肠道反应，不良反应总发生率为2.44%(1/41)；对照组共2例(3眼)发生不良反应，其中有2眼出现轻度眼部疼痛，1眼出现眼痒不适，不良反应总发生率6.98%(3/43)；2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治愈的19眼中，复发2眼，复发率为10.53%(2/19)；对照组治愈的9眼中，复发3眼，复发率为33.33%(3/9)；观察组复发率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

HSK属中医学“聚星障”范畴，其名首见并详载于《证治准绳·杂病·七窍门》：“聚星障证，乌珠上有细颗，或白色或微黄，微黄者急而变重，或连缀，或团聚，或散漫，或一同升起……”，指出其临床最典型的特点为黑睛浅层骤生多个细小星翳。聚星障常起于风寒、风热侵袭，热病后或气血阴阳失调；若治疗不及时，可发生花翳白陷、凝脂翳等症；且反复发作易遗留瘢痕翳障，最终影响视力。临床上HSK多因机体抵抗力下降而发病，在后期治疗时应注意兼以清补之中药来提高抵抗力，不宜多用苦寒药物，以防止苦寒化燥伤阴、损伤脾胃而影响预后。根据感邪及发病阶段的不同，HSK大致可分为风热上犯型、风寒犯目型、肝火炽盛型、湿热蕴蒸型以及阴虚邪恋型；治疗应结合局部与全身症状，首当辨病因，其次审脏腑。早期邪气盛应以祛邪为主，不宜过早进补以防闭门留寇，正如张景岳所言：“虚者可固，实者不可固；久者可固，暴者不可固。当固不固，沧海亦将竭；不当固而固，闭门留寇也。”后期病情缠绵、反复发作、正气亏虚无力抗邪者，常为虚实夹杂，治须明确虚实之孰轻孰重，采用扶正祛邪法耐心调治。

《灵枢·大惑论》指出“筋之精为黑眼”，肝主筋，即肝之精气升腾结聚为黑眼；五轮学说指出黑睛属风轮，内应于肝，肝胆相表里，故黑睛发病多责之于肝胆。故治疗本病应把握“清肝泻热，苦寒勿过”的原则，以此为依据，本研究拟以“清利消障方”治疗肝火炽盛型HSK。方中以龙胆草、栀子、黄芩共为君药，主清肝胆实火，兼清热利湿除烦；木通、车前子、泽泻共为臣药，以清湿热，泻火行水；金银花、蒲公英、野菊花、大青叶诸药质轻，性清轻向上，以作用于上清目热，解目毒；《医林纂要》记载蒲公英能“化热毒，解食毒，消肿核，疗疔毒乳痈，皆泻火安土之功”，故常予蒲公英祛邪疗疮，因其性清利，针对“滞生内火”，能调畅中焦脾胃，消散上焦壅热，以治病求本；在此基础上适时加减用药以降火之标，功专祛邪泻火而无苦泄伤正之弊。木贼、桑叶轻扬向上，以疏散风热、清肝明目退翳；羚羊角清肝明目以增龙胆草之功，清热解毒以助二花、蒲公英之力，同时还可平肝熄风；牡丹皮、赤芍可清热凉血以退目赤；诸药共为佐药。柴胡、枳实疏肝行气，同时引诸药入肝经，为使药。诸药合用，共奏清利湿热、泻火解毒、祛风凉血的作用。此外，现代药理研究显示，蒲公英的有效成分具有抗菌、抗病毒活性，其抑菌谱广且不易出现耐药性，对细菌、真菌有不同程度的消灭和抑制作用[8]；野菊花能阻断炎症因子的产生，从而发挥调节免疫、抗病原微生物的作用[9]；柴胡中的主要有效成分柴胡皂苷a具有抗炎、抗病原微生物及免疫调节等作用，能提高机体免疫力以助转归；栀子具有抗炎、抗内毒素、镇静镇痛的作用[10]。《本草纲目》曾记载：“入厥阴肝经甚捷……肝主木，开窍于目，其发病也，目暗障翳，而羚羊角能平之。”有研究也指出羚羊角具有解热、镇静、抗菌、抗病毒、改善机体免疫力的作用[11]；因此羚羊角另包冲服，取其入肝经，善凉肝舒筋之功效。

近年来，利用更昔洛韦等抗病毒药物治疗HSK较为常见。更昔洛韦可对疱疹病毒复制产生抑制作用，用药后可被人体内多种酶激活，具有较强亲和力，但其很难从根本上抑制病毒的发展，单用抗病毒效果并不理想[12]。且抗病毒药物的长期使用会增加耐药，从而导致HSK复发率升高。此外，滴眼液中的防腐剂也会影响泪膜功能，使角膜防御功能下降，亦使得本病迁延、易反复，并且使HSK后期干眼症患者增多。本研究在西医治疗的基础上采用清利消障方治疗肝火炽盛型HSK，结果显示，服用清利消障方的患者BCVA较单纯西医治疗者明显升高；与此同时，服用清利消障方的患者FL评分较单纯西医治疗者明显降低；不难看出，服用清利消障方能更快地促进角膜修复，同时明显减轻视力模糊等不适，且减少复发。以上提示清利消障方治疗肝火炽盛型HSK疗效确切，与单纯西药治疗相比，其安全性高，复发率低。但本研究样本量偏少、仍需制定更为客观的评价标准以更准确地评价临床疗效。