18F⁃FDG PET/CT SUVmax、TLG及MTV与GIST恶性程度的关系

杨朝辉 邓绍强★ 顾发见 卿仁强

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）是临床中常见的间叶源性肿瘤，明确其恶性程度，是患者后期进行酪氨酸激酶抑制剂治疗的参考指标［1］。对于GIST 恶性危险程度评价，需要结合肿瘤形态学和病理学。氟代脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影术⁃计算机体层摄影术（18F⁃l uoro⁃deoxyglucose positron emission tomography⁃comput⁃ed tomography，18F⁃FDG PET/CT）集合了解剖结构、功能代谢显像的优势，在临床中应用于多种肿瘤疾病诊断［2］。18F⁃FDG PET/CT 代谢指标中最大标准摄取值（Maximum standardized uptake value，SUVmax）可反映病灶最高的局部FDG 代谢活性；病肿瘤代谢体积（Metabolic tumor volume，MTV）是可测量的容积参数，在设定好的阈值基础上对高FDG 摄取的病灶进行计算，从而确定患者病灶的代谢体积；病灶糖酵解总量（Total lesion glycoly⁃sis，TLG）则以肿瘤代谢体积作为基础，是代表肿瘤代谢活性、代谢体积的一种综合参数，有助于临床了解病变部位的葡萄糖负荷情况［3］。上述三种参数在以往临床研究中显示与淋巴瘤、食管癌、肺癌等预后存在密切的联系，可为恶性肿瘤的转移与预后提供重要的参考依据［4］。本文通过研究18F⁃FDG PETCT 的代谢指标SUVmax、MTV、TLG与GIST 患者病理参数的关系，分析其对GIST 恶性程度评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2020年3月广安市人民医院58 例经术后病理检查确诊为GIST 的患者，其中男28 例，女30 例，平均年龄为（60.50±3.18）岁。纳入标准：①均经临床表现、实验室检查、穿刺或病理检查确诊；②均为首次治疗；③临床资料、影像学资料、实验室资料完整；④符合中国胃肠道间质瘤专家组制定《中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识》中相关诊断标准［5］。排除标准：①存在感染、创伤或合并其他部位肿瘤者；②存在手术治疗禁忌症者；③存在传染性疾病。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者或家属已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 18F⁃FDG PET/CT 检查方法

全部患者进行PET/CT（美国GE 公司）进行检查，18F⁃FDG（氟代脱氧葡萄糖）放化程度>95%。18F⁃FDG 注射之前患者禁食4～6 h 左右，注射后患者平静休息60 min 后进行18F⁃FDG PET/CT 扫描。采集范围颅顶到大腿中上段，PET 为3D 采集模式，层厚3.55 mm，矩阵为125×125，CT 采集管电压120 KV，管电流110 mA，螺旋时间0.9 s/周，床数23.5 mm/s，矩阵为510×510。PET 图像经CT 校正后，在Xeleris 工作站以横断面、冠状面、矢状面显示并与CT 图像融合，并对PET 图片进行衰减校正。由2 名经验丰富核医学医师对所得图片进行评价。PET/CT 阳性：患者所得PET 图像中可见有明显高于邻近正常组织的局灶性摄取，可伴有或不伴有同机定位CT 形态结构/密度出现改变；阴性：患者PET 图像中放射性分布均匀，并未见局灶性高摄取［6］。使用定量法选取病灶内感兴趣区域（Region of interest，ROI），根据设备软件计算出SUVmax、MTV、TLG，TLG=MTV×平均标准摄取值［7］。

1.2.2 资料收集

收集患者一般资料：包括病变部位、肿瘤直径、转移情况（淋巴结转移、脏器转移）、危险度分级、实验室指标［增殖细胞核蛋白Ki⁃67（Proliferat⁃ing cell nuclear protein，Ki⁃67）、干细胞生长因子受体靶点（Stem cell growth factor receptor，CD117）、跨膜糖蛋白CD34（Transmembrane glycoprotein CD34，CD34）］、预后等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析SUVmax、TLG 及MTV 与 对GIST 恶性危险度诊断价值，计算其检测曲线下面积（AUC），相关性采用Pearson相关分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 58 例患者18F⁃FDG PET/CT 阳性率

58 例患者中18F⁃FDG PET/CT 阳性40 例（68.96%），阴性18 例（31.04%）。

2.2 18F⁃FDG PET/CT 阳性与阴性患者病理特征比较

阳性与阴性患者在不同肿瘤直径、转移情况、核分裂象、Ki⁃67 指数、危险度分级、预后情况中比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 18F⁃FDG PET/CT 阳、阴性患者病理特征比较［n（%）］Table 1 Comparison of pathological characteristics between 18F⁃FDG PET/CT positive and negative patients［n（%）］

2.3 SUVmax、TLG 及MTV 与GIST 病理参数的关系

SUVmax 值在不同核分裂象、Ki⁃67 指数、危险度分级、预后中比较差异有统计学意义（P<0.05）；TLG 及MTV 在不同肿瘤直径、核分裂象、Ki⁃67 指数、危险度分级、预后中比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 SUVmax、TLG 及MTV 与GIST 病理参数的关系（±s）Table 2 The relationship between SUVmax，TLG，MTV and GIST pathological parameters（±s）

表2 SUVmax、TLG 及MTV 与GIST 病理参数的关系（±s）Table 2 The relationship between SUVmax，TLG，MTV and GIST pathological parameters（±s）

病理特征性别n男女t 值0.094 P 值0.925 t 值0.648 P 值0.519 t 值0.096 P 值0.923年龄0.151 0.880 0.164 0.869 0.317 0.751肿瘤直径>60 岁≤60 岁>5 cm≤5 cm 1.243 0.218 25.847<0.001 31.364<0.001淋巴结转移0.125 0.900 0.276 0.783 0.262 0.793脏器转移0.066 0.925 0.057 0.954 0.133 0.894核分裂象（每50 HPF）是否是否>6 14.256<0.001 17.231<0.001 35.020<0.001 Ki-67 指数11.702<0.001 37.886<0.001 38.240<0.001 CD117 0.197 0.843 0.393 0.695 0.049 0.961 CD34 0.234 0.815 0.265 0.791 0.309 0.758危险度分级17.960<0.001 32.040<0.001 28.258<0.001预后≤6>5%≤5%阳性阴性阳性阴性低危中-高危1-3b 5-6b 28 30 39 19 35 23 25 33 26 32 34 24 36 22 53 5 46 12 21 37 21 37 SUVmax 6.13±1.26 6.16±1.17 7.12±1.64 7.05±1.67 8.31±1.14 7.85±1.68 6.15±1.30 6.11±1.12 6.31±1.20 6.29±1.14 8.54±1.74 3.45±0.15 8.66±1.64 4.51±0.67 7.25±1.64 7.10±1.33 7.20±1.21 7.11±1.08 2.50±0.84 9.26±1.60 3.11±0.14 8.71±1.61 15.844<0.001 MTV（cm3）10.26±2.15 10.65±2.41 12.36±2.14 12.25±2.84 15.59±2.47 2.16±0.33 9.11±1.48 9.21±1.30 10.36±1.20 10.34±1.39 22.26±3.59 8.59±1.84 33.29±3.50 9.87±1.48 15.26±2.29 15.68±2.13 16.29±2.30 16.48±2.11 2.11±0.50 28.49±3.74 2.92±0.55 26.35±3.47 30.610<0.001 TLG 52.13±10.30 51.87±10.21 59.26±10.25 58.33±10.87 98.59±15.87 10.21±3.25 66.59±10.54 65.85±10.69 80.85±10.63 81.22±10.34 22.25±4.85 122.25±15.67 25.26±4.15 132.05±15.57 66.87±10.95 67.12±10.21 70.15±10.61 71.21±10.14 11.26±1.85 114.25±16.58 10.26±1.68 121.35±15.54 32.528<0.001

2.4 SUVmax、TLG 及MTV 与不同病理特征的相关性分析

纳入标2 中有意义因素进行相关性分析，可知SUVmax 与核分裂象、Ki⁃67 指数、危险度分级、预后均为正相关（P<0.05），与肿瘤直径无相关性（P>0.05），TLG 及MTV 与核分裂象、Ki⁃67 指数、危险度分级、预后、肿瘤直径均为正相关（P<0.05）。见表3。

表3 SUVmax、TLG 及MTV 与不同病理特征的相关性分析Table 3 Correlation analysis of SUVmax，TLG and MTV with different pathological characteristics

2.5 18F⁃FDG PET/CT 代谢指标SUVmax、TLG及MTV 与对GIST 恶性危险度预测价值

绘制ROC 曲线可知，TLG、MTV 指标对GIST恶性危险度预测AUC、灵敏度、特异度均高于SUVmax（P<0.05）。见表4及图1。

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve

表4 18F⁃FDG PET/CT 代谢指标SUVmax、TLG 及MTV与对GIST 恶性危险度预测价值Table 4 18F⁃FDG PET/CT metabolic index SUVmax，TLG and MTV and the diagnostic value of GIST malignant risk

3 讨论

GIST 可在食管到肛门内的整个胃肠道间发生，以胃部和小肠部多见，在腹膜部偶见，其生物学行为具有多样性，且有潜在的恶性潜能。临床中根据患者病灶情况有丝分裂率对其进行分级，危险程度越高的患者出现复发转移的机率越大，预后也越差［8］。

临床中检查GIST 的常用方法为CT 增强扫描和MRI 检查，通过所得图像可为临床提供患者肿瘤的内部情况与生长方式，并可反映出肿瘤与周围组织结构，探查患者是否出现远处转移等，但在肿瘤恶性危险度分级方面评估效果仍无法满足临床［9］。有学者通过对GIST 患者进行回顾性分析发现，肿瘤的恶性程度与肿瘤直径、形态及生长方式有关，而与CT 双期强化程度并无明显的关联［10］。Belteczki 等人［11］通过分析不同危险程度GIST 患者MRI 增强及平扫图片发现，随着肿瘤恶性程度增加，肿瘤形态不规则、信号不均匀、有周围组织侵犯等情况越多；危险程度高的肿瘤患者表观扩散数值比中低程度患者低，但在动态增强曲线上比较差异无统计学意义。

PET/CT 显像是一种用正电子核素进行的放射性示踪显像技术，18F⁃FDG 是目前临床应用最多的肿瘤代谢显像剂，其被有高代谢特性的肿瘤细胞摄取并大量积累，肿瘤细胞中可见18F⁃FDG 增生活跃且在局部异常浓聚。PET/CT 检查可利用PET 从分子水平上反映肿瘤的生物学特性，再通过多排螺旋CT 显示机体精细解剖结构的特点，两者结合弥补了PET 图像分辨率低和CT 定性困难的缺陷，大大提高诊断效能，为胃肠道肿瘤的临床诊断、准确分期、治疗方案的选择、疗效的判定及预后的评估提供了依据和前提。国外有研究通过18F⁃FDG PET/CT 代谢指标对GIST 恶性危险度进行评估，发现危险度分级高的患者其摄取18F⁃FDG 的SUVmax 值比中低危险度GIST 患者高［12］。Shearston 等人［13］研究发现，Ki⁃67 指数、有丝分裂象与18F⁃FDG 摄取程度之间存在一定的联系。也有研究发现，18F⁃FDG PET/CT SUVmax 与肿瘤大小、危险程度分级、Ki⁃67指数等之间为正相关，其对GIST 危险程度预测特异度高达94.7%［14］。本研究结果提示18F⁃FDG PET/CT 检查阳性者其肿瘤直径更提示三者数值变化可为患者恶性程度分级、预后评估提供参考依据。有研究通过meta 分析，发现18F⁃FDG PET/CT检查对GIST 准确度为93%，敏感度、特异度均为88%［15］。MTV 与TLG 是近年新发现的代谢参数，由18F⁃FDG PET/CT 检查中系统自带软件计算所得，可反映肿瘤负荷、侵袭范围，目前在头颈部肿瘤、肺癌、黑色素瘤等多种肿瘤中应用广泛，可为患者临床分期及预后评估提供参考资料［16］。本研究ROC 曲线结果显示，SUVmax 曲线下面积低于MTV、TLG，但三者敏感度和特异度均在60%以上，而TLG、MTV 指标对GIST 恶性程度度预测AUC、灵敏度、特异度均高于SUVmax，提示SUVmax、TLG 及MTV 指标在GIST 恶性程度评估中可能存在一定的使用价值。

综上所述，通过18F⁃FDG PET/CT 检查获取SUVmax、TLG 及MTV 代谢指标可能可为GIST 恶性程度预测提供参考。