心率变异性与慢性稳定性心绞痛分级的关系及β—受体阻滞剂的干预作用

黄祖坚

[摘要]目的 探讨心率变异性（ HRV） 和慢性稳定性心绞痛（SAP）危险度分级的关系及β-受体阻滞剂的干预作用。方法 选择2015年5月～2017年5月在我院收治的门诊或住院接受治疗的慢性稳定性心绞痛的患者180例作为观察组，观察组根据加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级；同时选取同一时期健康对照组 45 例，测定各组时域指标变化并进行对比分析。观察组随机分治疗组和對照组，分析美托洛尔对SAP患者HRV改变的干预作用。结果 CCS心绞痛严重度分级随病情加重，时域指标较对照组明显下降，且随危险度的增加HRV呈线性下降（P<0.01）；美托洛尔干预后各级SAP心率变异性显著提高（P<0.01）。美托洛尔组时域指标SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50改善明显优于对照组（P<0.05）。结论 心绞痛危险度越大HRV数值越低，HRV有可能成为预测心肌缺血和评估危险度的无创检测方法。治疗组与对照组的HRV时域指标比较，治疗组较对照组改善更为显著。

[关键词]心率变异性；慢性稳定性心绞痛；危险度；β受体阻滞剂

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0050-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between heart rate variability （HRV） and the risk grading of chronic stable angina pectoris （SAP） and the intervention effect by β-blocker.Methods 180 patients with chronic stable angina treated in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected as the observation group.The observation group was graded according to the severity of angina pectoris of the Canadian cardiovascular society （CCS）.At the same time，45 cases of healthy control group in the same period were selected， the time-domain index changes of each group were measured and compared.The observation group was randomly divided into treatment group and control group to analyze the intervention effect of metoprolol on HRV changes in sap patients.Results The severity grade of CCS angina pectoris was significantly lower than that of control group， and HRV decreased linearly with the increase of risk（P<0.01）.After metoprolol intervention， the heart rate variability of sap increased significantly （P<0.01）.The improvement of SDNN， SDANN， sDN nindex， rMSSD and PNN50 in metoprolol group was better than that in control group （P<0.05）.Conclusion The higher the risk of angina pectoris，the lower the value of HRV.HRV may be a noninvasive method to predict myocardial ischemia and assess the risk.Compared with the control group，the HRV time-domain index of the treatment group improved more significantly than that of the control group.

[Key words]Heart rate variability；Chronic stable angina pectoris；Risk；β-blocker

心率可随着机体状况和昼夜时间而改变，这种规律性的心率变化称为心率变异性（heartrate variability HRV）[1]。HRV自从在1965年Hon和Lee[2]首先提出并应用于监测胎儿宫内窘迫心率的监护，经过几十年不断改进和发展，特别近年来新的、高频、数字化的、动态多通道心电图机的出现以及HRV相关分析程序软件的开发，HRV应用领域越来越广泛。动物实验表明[3]，心肌缺血时能兴奋心脏迷走一交感神经传入纤维，可发生多样性自主神经系统调节异常，当急性心肌缺血时，降低迷走神经张力，可伴有交感神经兴奋性增高。慢性稳定性心绞痛由于在冠状动脉狭窄基础上心肌负荷增加引起急剧的、暂时的缺血与缺氧，从而引起自主神经调节异常。虽然稳定性心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。当前慢性稳定性心绞痛的危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断[4]。负荷试验有一定危险性，冠状动脉造影很多基层医院未开展，探讨基层医院如何应用一种无创简单方法来评估慢性稳性心绞痛危险性分层以指导治疗是本文研究的主要目的，因此探讨慢性稳定性心绞痛严重度分级各组中HRV差异，同时分析美托洛尔对HRV的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2017年5月在我院收治的门诊或住院接受治疗的慢性稳定性心绞痛的患者180例作为观察组，按“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”[4]诊断标准，符合标准的患者180例，其中男95例，女85例，年龄39～70岁，平均（52±18岁），心绞痛严重度的分级参照CCS心绞痛严重度分级[5]。Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作。Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200 m以上或登一层以上的楼梯受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100～200 m或登一层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。其中Ⅰ级40例（男18例，女22例），Ⅱ级44例（男21例，女23例），Ⅲ级46例（男22例，女24例），Ⅳ级50例（男24例，女26例）。观察组分治疗组/对照组：Ⅰ级：20/20例；Ⅱ级21/23例；Ⅲ级：22/24例；Ⅳ级：26/24例。同时选取同一时期健康体检者45例作为健康对照组，经体检及常规检查无阳性体征及冠心病病史，男25例，女20例，年龄35～72岁，平均（50±16）岁。对心率变异性进行分析比较。其中观察组随机分治疗组和对照组，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准进行。

1.2方法

1.2.1测量HRV的具体方法 测量 HRV 采用由欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的 HRV专题委员会推荐的方法[6]，并参照中华心血管病杂志HRV对策组规定的统一方法[7]，应用DMS系列动态心电记录器（C），连续监测24小时，所录数据经主机回放处理，自动过滤异位搏动及干扰，采用时域分析指标：SDNN（正常RR间期的标准差）、SDNNindex（SDNN的平均值）、SDANN（SDNN index的标准差）、rMSSD（相邻RR间期之差的均方根值）PNN50（正常RR间期标准差≥50 ms的百分数）。同时记录24 h两组活动、临床症状以及发作时间。

1.2.2治疗方法 对照组采用常规药物治疗（口服阿司匹林等抗血小板、调脂、扩冠、营养心肌药物）。治疗组在对照组常规药物治疗的基础上加用β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片47.5 mg）治疗，不服其他抗室性心律失常药物，排除严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者。美托洛尔缓释片初始剂量为23.75 mg/d，根据心率等情況每2～4 d加倍剂量。用药后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min[4]。在使用美托洛尔缓释片治疗治疗后2周检查24 h HRV。

1.3统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1健康对照组与观察组CCS心绞痛严重度分级相对应HRV指标的比较

SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50心绞痛严重度分级随病情加重，观察组各时域指标较健康对照组明显下降。且随危险度的增加HRV指标呈线性下降（P<0.01）（表1）。

2.2 治疗组与对照组治疗前后HRV时域指标的比较

治疗组较对照组的HRV时域指标改善更为显著（P<0.05）（表2）。

3讨论

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。慢性稳定性心绞痛[5]是指心绞痛发作的程度、频度 、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。研究表明，稳定性心绞痛反复的长期缺血缺氧，容易导致患者的迷走神经活动受损，交感神经张力增加导致恶性心律失常[8]。当前对健康人的HRV研究、稳定性和不稳定性心绞痛的HRV对比研究、心绞痛和心肌梗死HRV研究、不稳定心绞痛HRV研究层出不穷，查阅文献慢性不稳性心绞痛分级HRV国内尚空白，研究对慢性不稳性心绞痛分级HRV特征，对β-受体阻滞剂干预具有指导作用。

HRV是反映体内自主神经功能活动情况，定量测定迷走神经和交感神经张力的指标[9]。心率变异性变化反映了个体神经体液因素产生的调节窦房结影响，即个体自主神经系统存在的迷走神经活性与其交感神经活性及之间的协调平衡关系，是当今医学领域无创伤评估自主神经活动最新方法之一[10]，心率变异性可有效反应个体心血管自主神经及组织功能的变化，具有敏感、直观以及定量等优点。在人体内，交感神经与迷走神经发挥不同的作用，前者使心率加快，而后者使心率减缓。心脏窦房结内的迷走神经在数量上明显多于交感神经，所以心脏窦房结细胞产生的迷走神经兴奋作用要明显快于窦房结细胞对交感神经的反应。大多数生理状况下，迷走神经对个体的心率变异性起着决定的作用，当迷走神经功能正常时，个体心率变异性会变大，如果迷走神经受到损害时，心率的变异性会变小[11]。众多学者对HRV 进行研究，发现冠心病患者在未发生急性心肌梗塞时，也存在心脏迷走神经活动张力降低[12-13]。本文研究结果显示，在SDNN，SDANN，SDNNindex，rMSSD，PNN50方面，观察组与健康对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），CCS心绞痛严重度分级随病情加重，时域指标较对照组明显下降，且随危险度的增加HRV呈线性下降。研究表明，冠心病心肌缺血程度与迷走神经受损程度正相关[14]。美托洛尔为选择性β1-受体阻滞剂，有抑制交感神经活性，阻断交感神经末梢释放儿茶酚胺，兴奋心脏β-受体的作用，且可提高迷走神经作用，从而可改善心脏的自主神经活动的不均衡，从而减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作和增加运动耐量，可降低相对死亡率[15]。本研究结果显示对HRV异常的干预有显著作用，HRV有可能成为预测心肌缺血和评估危险度的独立指标，有助于指导药物治疗，及早择机开展介入和外科手术治疗。但由于本研究样本小，且局限于时域分析，可望大样本数据进一步证明。

[参考文献]

[1]白光辉，张云强，梁海青，等.急性心肌梗死患者的心率变异性特征分析.天津医科大学学报[J].2017.23（1）：56-58.

[2]孙旭君，全海英，张宽.咖啡摄入前后心率变异性的对比研究[J].北京生物医学工程，2017，36（6）：614-618，654.

[3]Quintanilha LF，Takami T，hirose Y，et al.canine mesenchymal stem cells show antioxidant properties against thioacetamide-induced liver injury in vitro and in vivo[J].Hepatol Res，2014， 44（10）：e206-e207.

[4]中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志编辑委员会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志[J].2007：3（35）：195.

[5]Campeau L.Letter：Gradingofangina pectoris[J].Circulation 1976，54（3）：522-523.

[6]Task Force of the European Society of Cardiology and North American Socrety of Pacing and Elecrtophysrology.Heart rate variability：standards of measurement，physrological interpr-etation and clmical use[J].Circulation，1996，93（5）：1043-1065.

[7]孫艺红，余金明，胡大一.中国稳定性冠心病患者心率控制与β受体阻滞剂使用状况分析[J].中华心血管病杂志，2016，（1）：19-26.

[8]吴福荣，白霞，董旭涵，等.丹参多酚酸盐与辛伐他汀治疗老年不稳定心绞痛临床疗效比较[J].西部医学，2015，27（3）：352-355.

[9]杨文.β受体阻滞剂对稳定性心绞痛患者心率变异性的影响[J].心肺血管病杂志，2002，21（4）：221-222.

[10]冯俊，罗春苗，张静，等.心率变异性时域指标对稳定性心绞痛患者冠状动脉狭窄的影响[J].安徽医学，2016，37（12）：1480-1483.

[11]刘向阳，范文茂，李爱华，等.冠心病患者心率变异性与踝臂指数的相关性研究[J].海南医学，2012，23（9）：13-14.

[12]张光兵，杨国云，刘永康.美托洛尔对急性心肌梗死患者QT离散度及心率变异性的影响[J].西部医学，2008，20（1）：50-52.

[13]袁梁宸.β受体阻滞剂在心血管疾病治疗中的临床研究进展[J].中国医药指南，2015，13（10）：58-59.

[14]Hayano J，Sakakibara Y，Yamada M，et al.Decreased magnitude of heart rate spectral components in coronary artery disease.Its relation to angiographic severity[J].Circulation，1990，81（4）：1217.

[15]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：中华医学电子音像出版社.2016.12：126-133.