县级医院复制基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术的初步经验(附28例报告)

胡大迁，苏 刚，余 蓉，肖 坤，覃吉超, 张国飞

(1.公安县人民医院胃肠外科，湖北 荆州，434300；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院普通外科)

右半结肠癌包括回盲部、升结肠及结肠肝曲癌，是国家卫健委重点监控的单病种肿瘤，也是县级医院最常见的恶性肿瘤之一，近年基于膜解剖的腹腔镜胃肠道肿瘤根治术由于系膜的完整剥离、切除，术中可实现微出血或零出血，并有效防止系膜的癌细胞泄漏到手术野，即继发性癌泄漏[1]，得到广泛认可与应用[2]。2020年1月至2021年7月湖北省公安县人民医院成功开展28例基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术，疗效满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月至2021年7月公安县人民医院基于膜解剖行右半结肠癌根治术的28例患者的临床资料，其中男16例，女12例；52～78岁，平均(65.4±8.5)岁；肿瘤位于回盲部5例，升结肠14例，肝曲9例，术前均行肠镜及活检明确诊断，临床分期Ⅰ期2例、Ⅱ期15例、Ⅲ期11例，并常规行胸腹部CT、磁共振等检查，排除远处转移，术前控制合并症，评估患者可耐受腹腔镜手术。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取人字位，五孔法施术。脐下5 cm做1 cm切口，穿刺建立气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，其余四孔分别位于左、右中腹部及上腹部，其中左上腹部穿刺12 mm Trocar为主操作孔。探查腹盆腔，了解肝脏、肠系膜根部、盆腔、腹膜有无转移灶，了解肿瘤部位及局部情况，确定可行腹腔镜手术。患者体位调整为头低足高位，采用尾侧入路，将大网膜推向头侧，小肠推向左上腹部，提起小肠系膜根部推向腹壁侧头侧，显露小肠系膜与后腹膜的黄白交界线(即膜桥、tri-junction点、三三交汇处),切开膜桥(图1)，将回盲部、末端回肠及其系膜从系膜床上完整剥离下来，继续向头侧完整剥离升结肠及其系膜，内侧显露十二指肠及胰腺被膜，充分游离，直至显露十二指肠球降部交界处，因术中将肠管及其系膜完整从系膜床上剥离下来，通常会保持肠系膜后叶的完整性，在十二指肠前方及胰头区置纱条指引。调整患者体位为头高足低，将小肠置于盆腔，显露外科干后腹膜的投影，助手提起回结肠血管处的肠系膜及回结肠静脉汇入肠系膜上静脉处左侧的后腹膜(即肠系膜上动脉的投影处)作指引，在回结肠血管与肠系膜上静脉右侧的夹角处切开，此处小肠系膜与升结肠肠系膜互为系膜床，与后方间隙贯通，根部分别结扎切断回结肠动静脉，沿外科干向头侧切开后腹膜，至胰腺被膜前方，于副右结肠静脉汇入Henle干处，结扎切断副右结肠静脉，在肠系膜上静脉左侧、肠系膜上动脉前方分离横结肠系膜，显露结肠中动脉，分离出右侧支，根部结扎并切断。裁剪横结肠系膜至预切除线处。于胃大弯网膜血管弓外切开大网膜，分离大网膜横结肠系膜及胃网膜右系膜，在胰腺下缘切除横结肠系膜，在头侧向右将结肠肝曲及系膜从系膜床(即胰腺被膜、肾周脂肪囊等)完整剥离，完成腔内游离(图2)。肝曲肿瘤行标准扩大右半结肠根治性切除术，根部结扎结肠中动静脉。上腹部正中做5～6 cm辅助切口，取出肿物及两端肠管，切除右侧大网膜，腔外用直线切割器行消化道重建，直视下关闭系膜孔。

图1 尾侧入路在小肠系膜根部与后腹膜的黄白交界线 图2 完成腔内游离后系膜床及相关血管展示 切开后腹膜

2 结 果

28例手术均获成功，手术时间135～246 min，平均(182.2±41.3)min；术中出血量10～45 mL，平均(18.5±9.3)mL；清扫淋巴结数量17～34枚，平均(25.7±4.5)枚；住院14～20 d，平均(16.3±3.6)d。切除标本病理检查结果显示切缘均为阴性，均为腺癌。术后发生乳糜瘘1例、吻合口出血1例、肺部感染1例，均经保守治疗后治愈；无其他并发症发生及手术死亡病例。

3 讨 论

随着腹腔镜技术的推广，设备尤其3D腹腔镜的支持，越来越多的腹腔镜手术与开腹手术对比研究的开展，对腹腔镜手术的争论已逐渐平息[3-4]。腹腔镜右半结肠癌根治术从D2、D3、全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)，发展到基于膜解剖的D3+CME[5-7]。尾侧中间入路、尾侧混合入路被多数学者推崇[8-9]，D3+CME术的手术方式得到多数学者的认可，县级医院由于病源较少，技术条件限制，从技术的模仿到规范的复制存在一定的难度与学习曲线。开展初期中转开腹、系膜损伤较为常见。经过对膜解剖不断深入的学习及腹腔镜经验的积累，基于膜解剖的D3+CME右半结肠癌根治术的完全复制成为我们追求的目标。本文旨在为开展此手术的县级医院提供经验教训，提高复制质量，缩短学习曲线。

本研究中，我们为28例患者成功施行基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术，系膜完整剥离并整块切除。术中出血少，住院时间短，肠功能恢复快，可早期下床活动，耐受性好，仅3例发生并发症，经非手术治疗后痊愈。总体而言，本研究复制基于膜解剖的腹腔镜右半结肠癌根治术取得了满意的临床效果。

经过自身经验的总结及相关文献的学习，完成基于膜解剖的右半结肠癌根治术复制考虑以下因素：肿瘤分期、膜解剖认识、医护配合等。(1)患者因素：2010年中国卫生部医政司颁布了《中国结直肠癌诊疗规范》，对腹腔镜结肠癌的适应证做了定义：①由有经验的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；⑥保证能进行全腹腔的探查[10]。2015年版腹腔镜结肠癌手术的适应证删除了原发灶不在横结肠与无局部进展期表现这两项[11]。2020年版本其适应证拓展为：行腹腔镜辅助的结肠切除术建议由有腹腔镜经验的外科医师根据情况酌情实施[12]。由此可见由于技术进步，适应证范围逐步增加，肿瘤的局部进展、中央区淋巴结肿大融合依然是阻碍手术顺利完成的重要因素。穿透浆膜的肿块与中央区融合的淋巴结势必会带来分离的困难与出血，影响手术视野，从而导致系膜的不完整性增加。因此笔者认为，完成基于膜解剖的右半结肠癌根治术复制需要精准的术前分期。(2)膜解剖理论知识学习。随着龚建平教授团队对膜解剖理论的不断完善及腔镜技术设备的不断进步，亚微结构的膜解剖逐渐被认知与接受，县级医院有一定腹腔镜基础的医生对右半结肠系膜及“信封”理论的了解逐渐深入，明显缩短了基于膜解剖的右半结肠切除术的学习曲线。(3)“W”形的培养模式对腹腔镜手术组十分重要[13]，县级医院人员结构相对不足，整个团队长周期外出学习很不现实，学习腹腔镜多需经历扶镜手、一助、主刀的过程。团队成长初期，优秀的一助带领主刀完成手术，经过一段时间的磨合、经验的积累，反过来主刀带领一助完成手术，如此反复，共同进步，逐渐增加团队的稳定性及配合的默契性。此外，扶镜手相当于手术团队的眼睛，良好的手术画面，对于系膜、系膜床的显露与剥离十分重要。洗手护士应密切关注手术进展，及时更换手术器械；尽量保持术者视线不离开手术视野尤为重要，既能保持手术的流畅，也能在出现意外情况时及时处理，保持术野清晰。

膜解剖理念在胃肠手术领域逐渐深入人心，由于县级医院胃肠肿瘤患者相对较少，右半结肠膜解剖相对复杂，需处理的血管相对较多，分离创面较大，毗邻脏器关系复杂，但是只要认清系膜与系膜床，将系膜自系膜床剥离，具备稳定的手术团队、一定数量的手术患者、高清设备，一样可以复制膜解剖手术。此外，膜解剖教程可成为胃肠外科医生的入门课程，因为基于膜解剖的胃肠肿瘤根治性手术出血少，安全性高，可复制性好，更容易被掌握。