免气腹腹腔镜胃癌根治术的手术操作规范(2021版)

崔建新，崔 昊，郗洪庆，卢灿荣，陈 凛，胡三元，卫 勃

(1.解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京，100853；2.山东第一医科大学第一附属医院普通外科中心)

胃癌发病率居我国恶性肿瘤的第二位，病死率位居第3，病例呈现以进展期胃癌为主的特点[1]。目前胃癌治疗仍采用以手术为核心的综合治疗，外科手术的规范性至关重要。自1994年Kitano等开展首例腹腔镜胃癌手术[2]以来，腹腔镜技术作为微创外科的代表在胃癌治疗中的应用逐步普及。日韩指南推荐早期胃癌行腹腔镜手术，国内李国新教授牵头多中心研究证实，进展期胃癌行腹腔镜手术安全、可行，肿瘤学疗效与传统开腹手术相当[3-5]。高清2D腹腔镜、3D腹腔镜、4K腹腔镜、荧光腹腔镜等技术的应用进一步推动了腹腔镜胃癌手术的进步，然而部分患者因自身状态无法耐受常规腔镜手术，免气腹腔镜技术为此类患者提供了微创手术的可能。腹腔镜手术多以CO2[6]作为建立气腹的载体，利用气体向四周的压力建立合适的腔内操作空间。然而，由于CO2在体内弥散能力强，加之气腹压力升高，可能导致心肺相关并发症及高碳酸血症的发生，合并严重心肺基础疾病及高龄患者需谨慎使用[7]。此外，气腹所引起的“烟囱效应”是否会导致肿瘤微转移仍存在争议[8-9]。鉴于气腹带来的诸多风险，自20世纪90年代初起，免气腹悬吊腹腔镜技术得以研发、改进并推广应用于临床，受限于暴露空间的局限性，免气腹较少应用于胃癌根治术等复杂腹部外科手术。全国多个中心及我们中心设计研制新型免气腹悬吊腹腔镜装置，并临床应用于胃癌手术尤其高龄患者，积累了较多的操作经验。基于免气腹腹腔镜广阔的应用现状，我们制定此规范，旨在规范此技术在腹腔镜胃癌根治术中应用的实践与推广，为临床医生合理开展免气腹腔镜胃癌手术提供指导与技术支持。

1 免气腹腹腔镜技术的基础及发展现状

免气腹腹腔镜技术的原理是利用机械装置，借助外力将前腹壁提拉或悬吊形成手术空间，悬吊器械的优化及应用是免气腹腹腔镜领域的研究热点。1991年日本Nagai等首次利用免气腹装置完成腹腔镜胆囊切除术[10]，悬吊装置主要依靠钢条穿过腹壁皮下，通过机械联动提拉前腹壁，操作安全可行。同期，欧美学者相继研发改进了提拉与悬吊装置，如衣架式提拉器、螺旋状提拉器、T把式提拉器等[11]。我国在这一领域开展较早，1993年王秋生等自制非气腹装置与三腔二囊支撑管，逐步由动物实验转向临床[12]。随后国内学者制造了“人工肋弓Ⅰ～Ⅲ型”术野建立装置、扇形及气囊式悬吊装置，均在腹部手术中得到安全应用[12]。值得注意的是，胡三元教授在国内外首次将单孔腹腔镜与悬吊式免气腹技术同时应用于临床，兼具微创与无气腹的优势，取得良好效果[13]，具有推广潜能。经过近20年的发展，免气腹腹腔镜技术已逐步拓展应用于各种复杂手术，如结直肠癌根治术、胃癌根治术、卵巢与子宫肿瘤切除术、肾切除术等[14]。笔者中心也设计研制了一套便携、易操作且使用性强的新型免气腹悬吊装置，临床应用表明新型免气腹悬吊腹腔镜胃癌根治术安全、可行，具有较好的临床应用前景。近年，随着外科医生对“微创化”的逐步探索，单孔腹腔镜与免气腹装置的有机结合成为腹腔镜未来的发展方向[15]。

因可以采用小切口辅助操作的优势，本文重点阐述经小切口置入的提升式悬吊装置的应用。需要指出的是，现有的提升式腹部空间创建方法仍存在手术空间显露不足的缺陷，尤其肌张力较大或腹壁脂肪组织较厚时显露更加困难。因此，如何在现有免气腹装置的基础上最大程度地暴露腹腔空间仍是目前亟待解决的问题。

2 免气腹腹腔镜技术在胃癌手术中的应用

2003年Hyodo等首次报道了20例免气腹技术在早期胃癌患者远端胃癌根治术中的应用，结果表明免气腹腹腔镜远端胃癌根治术中行D1+淋巴结清扫安全、可行[16]。该团队于2007年再次报道了免气腹技术为非肥胖早期胃癌患者行远端胃癌手术的较大样本研究，结果提示与开腹手术相比，免气腹腹腔镜手术的手术时间缩短，术中出血量减少，促进了术后快速康复[17]。其他中心也报道了早期胃癌患者行免气腹腹腔镜远端胃切除术的相关数据[18-20]，结果提示其近远期疗效与开腹手术相近。

对于心肺基础较差或无法耐受气腹的高龄患者，免气腹腹腔镜技术可作为替代选择，一定程度上扩大了腹腔镜胃癌手术的应用范围。王海彪等[21]初步探索经皮牵拉免气腹装置在高龄胃癌患者中的应用，结果提示安全可行。我中心总结新型免气腹腹腔镜技术应用于年龄≥75岁胃癌患者的临床资料，结果显示，相较传统腹腔镜手术，新型免气腹腹腔镜术中呼气末CO2分压、平均气道压力、手术时间相对较低，术后住院时间缩短，并发症发生率差异无统计学意义[22]。

免气腹腹腔镜技术在胃癌手术中的应用具有诸多潜在优势：(1)适于心肺功能较差或无法耐受长期气腹压力的高龄患者，一定程度上扩大了微创手术的适应证；(2)腔内吸引不会造成腹腔压力的变化，确保了术野的清晰、稳定；(3)兼具微创与开腹手术的优点，可借助悬吊小切口辅助完成腹腔镜下复杂操作；(4)学习曲线较短，利于初期开展腹腔镜手术的外科医生学习成长。但其临床应用也具有一定局限性，由于机械牵拉的限制，对肥胖患者或腹部手术后腹壁粘连者仍需谨慎使用。另一方面，由于机械装置悬吊牵拉仍存在术野暴露不足的问题，手术安全性仍需合理评估。基于我中心临床胃癌根治手术病例的研究显示，对使用我中心自主研发的新型免气腹装置与普通气腹装置进行比较，术者及助手在术中的术野暴露效果评分方面差异无统计学意义，术后并发症发生率差异亦无统计学意义，表明我中心研发的免气腹装置应用于胃癌根治术安全、可靠，但仍需扩大样本量研究以支持其广泛应用[22]。

3 免气腹悬吊腹腔镜胃癌手术适应证

免气腹腹腔镜手术适应证与常规腹腔镜、开腹手术相似，参考《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[23]、《中国胃癌诊疗指南(2018版)》[1]及《胃癌诊治难点中国专家共识(2020版)》[24]，适应证主要包括：(1)胃癌肿瘤侵犯深度

4 免气腹悬吊腹腔镜胃癌手术操作步骤

4.1 操作平台与手术器械 与常规腹腔镜手术相似，手术设备包括高清摄像显示系统或3D、4K摄像显示系统，免气腹悬吊装置、冲洗负压吸引装置、录像与图像储存设备等。手术器械包括Trocar、超声刀、电刀、电钩、血管夹，腹腔镜下操作器械包括无损伤抓钳、分离钳、肠钳、直角钳、镜下持针器等。吻合器根据术式需要与操作习惯可选择合适的圆形吻合器或直线切割闭合器。

4.2 手术空间的建立及Trocar布局 根据患者体型、手术方式及各中心具体使用的免气腹悬吊装置建立腔镜手术空间。以笔者中心悬吊装置为例进行介绍，取上腹部正中纵行5～6 cm切口，置入切口保护圈。悬吊器圆盘经切口置入腹腔，必要时置入4个扇叶并固定于圆盘，提升腹壁，腔镜探查建立的腹腔空间及肿瘤情况。腹腔镜直视下穿刺Trocar，脐下约1 cm处建立观察孔，同法分别于左锁骨中线平脐上、左腋前线肋缘下穿刺5 mm、12 mm Trocar为术者操作孔，右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐上穿刺5 mm Trocar作为助手操作孔。需要注意的是，Trocar布局与悬吊器位置应事先合理布局，避免影响正常手术操作。见图1、图2。

图1 建立免气腹悬吊空间(A：标记上腹部切口；B：脐上纵行切口5 cm；C：置入切口保护圈；D：置入悬吊器圆盘；E：置入不同型号悬吊器椭圆盘；F：悬吊于手术床外固定架)

图2 免气腹手术(A：腹腔镜探查；B：腔镜引导下置入Trocar；C：围绕悬吊装置的Trocar布局；D：术中操作实景)

远端胃切除术的步骤：(1)腹腔探查；(2)肿瘤定位，必要时采用术前胃镜纳米碳标记或术中胃镜定位；(3)荷包线悬吊肝脏；(4)沿结肠上缘切开胃结肠韧带；(5)清扫No.4sb组淋巴结；(6)裸化胃大弯，清扫No.4d组淋巴结；(7)游离扩展胃结肠融合筋膜间隙，并清扫幽门下区淋巴结；(8)游离并显露胃十二指肠动脉；(9)离断十二指肠，必要时荷包包埋十二指肠残端；(10)前入路清扫No.5组、No.12a组淋巴结；(11)清扫胰腺上区淋巴结；(12)清扫No.1组、No.3组淋巴结；(13)确定上切缘，离断远端胃；(14)经预先开放的小切口辅助完成消化道重建；(15)充分冲洗，放置引流，关闭切口。

全胃切除术的步骤：(1)腹腔探查；(2)肿瘤定位，必要时采用术前胃镜纳米碳标记或术中胃镜定位；(3)荷包线悬吊肝脏；(4)沿结肠上缘切开胃结肠韧带；(5)清扫No.4组淋巴结；(6)游离扩展胃结肠融合筋膜间隙，并清扫幽门下区淋巴结；(7)游离并显露胃十二指肠动脉；(8)离断十二指肠，必要时荷包包埋十二指肠残端。(9)前入路清扫No.5组、No.12a组淋巴结；(10)清扫胰腺上区淋巴结；(11)选择性清扫No.10组淋巴结；(12)确定食管切缘，离断食管；(13)经预先留置的小切口辅助完成消化道重建；(14)充分冲洗，放置引流，关闭切口。

5 免气腹悬吊腹腔镜胃癌手术切除范围及淋巴结清扫

5.1 肿瘤切除范围 R0切除是根治性手术的关键。对于T1期肿瘤，需确保切缘距肿瘤至少2 cm，对于T2期或Borrmann分型Ⅰ、Ⅱ期的患者，切缘应距肿瘤至少3 cm，对于Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ期患者，切缘应距肿瘤至少5 cm。肿瘤若侵犯食管，应确保切缘至肿瘤3～5 cm，如果切缘可疑阳性应行术中快速冷冻切片病理学检查，以确保R0切除。根据肿瘤部位、大小合理选择胃切除范围。

5.2 合理选择淋巴结清扫范围 规范化淋巴结清扫是决定胃癌患者良好预后的重要因素。我中心研究结果表明，免气腹腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫数量平均为(25.9±9.4)枚，与传统腹腔镜组相当，提示免气腹腹腔镜下完全可实现胃周淋巴结规范化清扫。目前较常用的淋巴结清扫范围以“D”分级，主要包括D1、D1+或D2清扫。不同手术切除方式决定淋巴结清扫范围，依据《第五版日本胃癌诊疗指南》[25]，具体分类为：(1)对于全胃癌根治术，D1清扫包括第1～7组淋巴结、D1+清扫包括D1+第8a、9、11p组淋巴结，D2清扫包括D1+第8a、9、11p、11d、12a组淋巴结。如果肿瘤侵犯食管，D1+清扫范围需额外增加第110组淋巴结，D2清扫范围需额外增加第19、20、110、111组淋巴结。(2)对于远端胃癌根治术，D1清扫包括第1～7组淋巴结(除外第2组及第4sa组淋巴结)；D1+清扫包括D1+第8a、9组淋巴结；D2清扫包括第8a、9、11p、12a组淋巴结。(3)对于近端胃癌根治术，D1清扫包括第1、2、3a、4sa、4sb、7组淋巴结，D1+清扫包括D1+第8a、9、11p组淋巴结。如果肿瘤侵犯食管，D1+清扫仍需额外清扫第110组淋巴结。尽管《胃癌诊治难点中国专家共识(2020版)》[24]推荐意见建议，对于部分病例建议行个体化D2+淋巴结清扫，本规范推荐选择免气腹腹腔镜的患者多因高龄或基础疾病多，不建议行扩大范围的淋巴结清扫，可行D1+或D2清扫。

6 消化道重建选择及操作方式

因免气腹手术预先开放了小切口，因此胃切除术后消化道重建多采用小切口辅助消化道重建或完全腹腔镜下腔内重建。免气腹腔镜涵盖了腹腔镜与开放手术的优势，预先开放的手术切口便于吻合器置入腹腔，同时可在体外器械辅助下实现腔内消化道重建，操作简单易行。本操作规范针对免气腹腹腔镜下腔内重建为主进行阐述。

传统消化道重建主要包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ及Roux-en-Y，近年改良重建方式的应用逐渐增多。笔者认为，基于免气腹腹腔镜下腔内外器械的灵活配合，在消化道重建方面可实现与传统气腹腹腔镜相似的效果。对于远端胃切除术后消化道重建，目前可选择的方式包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ、BillrothⅡ+Braun、Roux-en-Y或Uncut-Roux-en-Y。其中空肠离断及空肠、空肠侧侧吻合可借助上腹部切口于体外完成，胃-空肠吻合可在悬吊切口置入器械的辅助下于腔内实现。

全胃切除术后消化道重建以Roux-en-Y为主，离断近远端空肠并行空肠侧侧吻合后，食管空肠吻合有多种操作形式。免气腹腹腔镜的腹壁悬吊切口一定程度可为置入抵钉座及相应操作器械提供条件，相较传统腹腔镜下腔内操作更加便捷可行。如果应用圆形吻合器实现端侧吻合，依据抵钉座置入途径可分为经口Orvil法[26]或经食管前壁反穿刺法[27]，此外，基于新型腔内荷包缝合技术实现的食管空肠吻合近年也屡见不鲜[28]。如果应用直线切割闭合器实现侧侧吻合，依据食管空肠蠕动方向可分为π式吻合[29]或Overlap吻合[30]。

近端胃切除术后消化道重建方式主要围绕抗反流效果进行不断优化，依据《近端胃切除消化道重建中国专家共识(2020版)》[31]推荐意见，综合考虑抗反流效果及操作难易度，目前较为推荐的重建方式包括双通道吻合、管型胃食管吻合、食管胃侧壁(side overlap)吻合。

7 手术并发症及处理

传统腹腔镜依靠气腹显露腔内手术空间，存在气腹相关并发症，如高碳酸血症、术后肩背痛、皮下气肿及穿刺孔的烟囱效应所带来的潜在肿瘤微转移风险等。尽管免气腹腹腔镜有效避免了气腹相关并发症，但与传统腹腔镜相似，胃癌手术相关的术中、术后并发症仍需严密关注并及时处理。

综上，免气腹腹腔镜胃癌根治术具有广阔的发展前景，因此我们希望借助本指南系统指导此技术在胃癌手术中的规范化应用，惠及广大基层胃肠外科医生熟练掌握此技术。同时，我们仍需依托现代机械及组织工程技术继续研发、改进免气腹装置，最大程度解决手术视野暴露不佳、对肥胖或有腹部手术史患者不适用等突出问题，真正实现新技术的普及推广，为胃癌手术治疗提供新的可能。