自牵引后离断技术在全腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用

王 健，洪 军，王雅平，华鲁纯，蒿汉坤

(复旦大学附属华山医院普通外科，上海，200040)

随着微创理念的深入人心，腹腔镜技术被广泛应用于结肠肿瘤的外科治疗中，逐渐成为结肠肿瘤的首选术式[1-2]。腹腔镜右半结肠癌手术中，根据重建方式可分为腹腔镜辅助右半结肠切除术(laparoscopic assisted right colectomy，LARC)与完全腹腔镜右半结肠切除术(totally laparoscopic right colectomy，TLRC)。LARC是在完成淋巴结清扫、肠段游离后，做腹部切口将切除肠段提出腹腔外，行横结肠-回肠吻合。由于是在体外吻合，相对需要较大切口，且切口感染等发生风险增高[3]。而TLRC则是完全在腹腔内完成肠管离断与吻合，最后经过腹部小切口取出标本。相较于体外回结肠吻合(extracorporeal ileocolic anastomosis，EIA)，全腔内吻合(intracorporeal ileocolic anastomosis，IIA)具有切口更小、减少对肠管的牵拉、全局视野好等优势，但其技术门槛较高，推广具有局限性[4]。我们团队一直在寻求一种简单易行的IIA吻合方式。受团队首创自牵引后离断(self-pulling and latter transection，SPLT)技术应用于全腹腔镜食管-空肠腔内吻合的启发[5]，2018年2月我们将此技术应用于全腹腔镜右半结肠切除术中回肠-结肠SPLT Overlap吻合。我们发现此吻合方法安全、易行，降低了全腹腔镜回肠-结肠的吻合难度。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2018年2月至2021年9月复旦大学附属华山医院普外科胃肠专业组行全腹腔镜右半结肠切除术75例患者的临床资料，其中男45例，女30例；平均(64.1±10.4)岁，BMI平均(24.3±4.6)kg/m2，21例有腹部手术史，ASA分级Ⅰ级31例、Ⅱ级35例、Ⅲ级9例；均由同一团队完成手术。术前肠镜检查病理明确为右半结肠腺癌，影像学评估为临床可根治性切除。收集患者一般资料包括性别、年龄、BMI、术中情况(手术时间、吻合时间、术中出血量、切口长度)、术后情况(首次排气时间、住院时间、术后并发症情况)。

1.2 手术方法 先于腹腔镜下完成右半结肠的游离、淋巴结清扫、系膜离断、肠管裸化。吻合过程：距肿瘤远端10 cm以直线切割吻合器离断横结肠(图1)，于横结肠残端6 cm处远端结肠对系膜缘结肠带用超声刀打孔(图2)，并于打孔处放置腹腔镜消毒纱布(图3)，隔绝粪汁污染；于末端回肠肠管裸化处(距回盲部12～15 cm)远端结扎阻断小肠(图4)，对系膜缘打孔(图5)，顺摆标本，防止回肠扭转。牵引横结肠，将直线切割吻合器钉仓端(粗头)置入横结肠(图6)。牵拉结扎线，将吻合器钉砧咬合面(细头)置入末端回肠(图7)，完成回肠-横结肠SPLT-Overlap吻合(图8～图10)。标本置入标本袋，冲洗腹腔，右结肠旁沟至肝肾隐窝留置负压引流管一根；延长脐孔切口，取出标本。

图1 离断横结肠 图2 横结肠远端对系膜缘结肠带上打孔

图3 横结肠打孔处留置腹腔镜用消毒纱布 图4 结扎阻断远端小肠

图5 结扎线近端小肠对系膜缘打孔 图6 吻合器钉仓端置入横结肠

图7 吻合器钉砧咬合面置入末端回肠 图8 回肠-结肠SPLT-Overlap吻合

图9 关闭共同开口 图10 吻合完成状态

1.3 术后管理 术后第1天进食流质，第3天进食半流质；第二代头孢菌素予预防性抗感染24 h；隔天查血生化、血常规、引流液淀粉酶；进食半流质后有排便、无相关并发症、血象基本正常、无明显不适主诉、拔除负压引流管后出院。

2 结 果

75例全腹腔镜右半结肠SPLT-Overlap吻合均顺利完成，无中转开腹及术后死亡病例。手术时间平均(93.4±9.1)min，吻合重建时间(10.3±2.1)min，术中出血量平均(27.5±9.0)mL，切口长度(3.4±0.6)cm；术后首次排气时间平均(1.6±0.4)d，术后平均住院(4.9±0.9)d。2例(2.7%)患者出现腹腔感染，予以抗感染对症治疗后均治愈；无吻合口漏、术后出血等其他并发症发生。

3 讨 论

近年，我国结肠癌发病率呈上升态势[6]，外科手术是最有效的治疗方法之一。LARC自1991年首次报道以来[7]，已有大量前瞻性随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)证明LARC的临床疗效不劣于传统开放手术，且其微创优势凸显[8-9]，发展至今逐渐取代了传统开放手术。仅仅距LARC出现1年，首例完全腹腔镜结肠切除术被报道[10]，术后住院4.6 d，手术时间2.3 h，充分显示出创伤小、康复快、住院时间短等优点。但由于对术者腹腔镜手术技巧要求较高、腔内吻合困难、腹腔感染发生率可能增加，限制了完全腹腔镜手术的推广。得益于腹腔镜手术理念的不断普及、腹腔内吻合器械的发展，完全腹腔镜右半结肠切除术又重新进入外科医生的视野。Aiolfi等[11]进行荟萃分析后认为，腹腔镜右半结肠切除术IIA较EIA优势明显，患者获益较多。Anania等[12]通过分析149例腹腔镜右半结肠切除术，其中80例为IIA，69例为EIA，发现IIA组手术时间明显缩短，两组住院时间、淋巴结清扫数量、5年生存率差异无统计学意义。一项关于腹腔镜右半结肠切除术的双盲RCT研究指出[13]，IIA较EIA除手术时间短外，还具有术后首次排气排便时间早、术中无并发症的优势，但住院时间两组差异无统计学意义。尽管上述研究均表明，IIA在腹腔镜右半结肠切除术确实可使患者获益，但吻合存在难度，需要助手配合。罗寿等[14]在TLRC学习曲线单中心研究中表明，对于有丰富腹腔镜结肠手术经验的团队，需要经过26例手术操作后，方可达到熟练掌握的阶段。IIA的吻合方式亦无统一标准，包括纯器械吻合、器械手工混合式吻合、顺蠕动吻合、逆蠕动吻合等[13,15]。这些均影响了TLRC的广泛推广。我们团队自2016年首创全腹腔镜食管-空肠SPLT吻合后，国内已有多家单位开展此技术[16-18]，反响良好，说明此技术具有可推广性。自2018年我们开始进行完全腹腔镜回肠-结肠SPLT Overlap吻合，回顾性分析75例患者的临床资料，发现其优势基本与现有国内外的研究结果一致。且无吻合口漏等严重并发症发生，无围手术期死亡病例，无非计划二次手术及切口感染。这提示此吻合方式应用于TLRC是安全、可行的。总结其优点：(1)吻合时结扎远端回肠可防止肠内容物流入腹腔，减少腹腔感染的发生；且术者可使用结扎线牵引小肠，操作方便，减少了对助手的依赖，便于推广；同时减少了对肠管的损伤，降低了吻合口漏发生率。(2)腹腔内吻合可杜绝肠管直接开放于切口，降低了切口感染率。(3)相较EIA，具有更好的视野，可减少对肠管的盲目牵拉，并防止扭转。(4)SPLT-Overlap吻合较三角吻合，可节省一枚钉仓，降低耗材费用，且能消除小肠残端吻合器切割线交叉的隐患，进一步降低吻合口漏的可能。(5)切口小，仅为取标本用。

SPLT-Overlap吻合也存在与IIA共有的缺陷，即腹腔内需要打开肠管，增加了腹腔感染的几率。本研究中2例患者出现腹腔感染，表现为术后3 d发热，伴有腹胀，无腹膜炎体征，查引流液淀粉酶阴性，予以抗感染对症治疗后缓解。

综上所述，回肠-结肠SPLT-Overlap吻合安全、可行，可降低完全腹腔镜下的吻合难度，是值得推广的吻合方法。当然还需要更多样本量的对比研究、多中心RCT及长期的随访结果，以进一步证实其疗效。