失能保险的被保险人死亡之理赔思路纠偏——兼论保险受益人的存在性

张建宁 航联保险经纪有限公司

【案例】李某是一名公交车司机，其以自己为被保险人投保了一款失能收入损失保险。保险合同中约定：如被保险人因意外伤害或者疾病导致永久不能从事驾驶工作，保险人一次性给付保险赔偿金30 万元。保险期间内，李某被确诊为脑恶性肿瘤。根据临床诊断结论和体检标准，其身体条件已确定无法重获驾驶资格。于是，李某向保险人索赔，要求保险人按合同约定支付赔款30 万元，并提供了有关病历等索赔材料。经数次协商，保险人表示对保险事故事实已无异议，但因赔款金额较大，需逐级报至总公司审批才能付款。两周过去，保险人并未付款。不久，李某开始神志不清，李某家属数次询问保险人赔款进度，但仅收到“尚在审批”的答复。又过了20 天，李某逝世。料理完李某后事，其家属联系保险人，希望尽快付款（此前李某提供的索赔材料中附有李某收款账户）。岂料，保险人以“李某已去世，保单中未约定受益人，按照《保险法》第四十二条的规定，保险赔款应属于被保险人遗产，只能支付给继承人”为由，要求家属补充死亡证明、火化证明和销户证明，并表示赔款不能支付至李某账户，而应由全部第一顺序继承人共同签署一份内容为“共同委托保险人将保险金支付至某指定账户，保险金的分配问题由各继承人协商，发生纠纷与保险人无关”的文件。为尽快获得保险金，家属只得配合保险人的要求补齐资料。又经历了14 天的催促和等待后，家属终于收到赔款。自李某按要求提供齐全索赔手续并与保险人就赔款金额达成一致起，至李某家属收到赔款，前后共持续了97天。

一、问题的提出

依据中国银保监会《健康保险管理办法》第二条第四款的规定，失能收入损失保险（以下简称“失能保险”），是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。

在保险理论体系里，失能保险属于人身保险范畴。我国《保险法》第十八条第三款规定：“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”由此可知，受益人有如下特点：①受益人是人身保险合同中特有的概念，财产保险合同不适用；②受益人由被保险人或投保人指定；③受益人享有保险金请求权；④受益人、投保人和被保险人虽概念各异，但其身份可以发生重叠。《保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”再结合开篇案例，就会有几个需要细究的问题：①被保险人死亡，保险合同中又未指定受益人的情况下，保险金是否即按《保险法》第四十二条规定处理？②就失能保险合同而言，没有受益人就等同于没有指定受益人吗？③“因被保险人死亡而构成的保险事故”与“发生保险事故后被保险人在索赔过程中死亡”两种情形下，对保险金的性质应当如何认识？④原本将要支付到被保险人账户的保险金不能继续支付到被保险人账户吗？⑤继承人之间的遗产分配纠纷是否当然牵连保险人？

笔者认为，既然失能保险保障的是被保险人因身体原因导致收入减少或中断的风险，那么保险金的领取人理应是被保险人自己，此情况下受益人没有存在的必要。若被保险人因保险事故死亡，其身故保险金自然只能由其本人之外的人领取，则有必要讨论“受益人”问题，其保险金才会有可能被《保险法》第四十二条拟制为遗产；若被保险人仅因疾病致收入中断而发起索赔，只是未及获得赔款便死亡，其留给继承人的是对保险人的合法债权，是《继承法》意义上典型的遗产，并不需要《保险法》第四十二条的拟制，更没必要讨论“受益人”问题。无论是《保险法》还是《继承法》，都没有要求保险人承担遗产分配的责任。保险人以一个在法律上根本站不住脚的理由不及时履行支付保险金的义务，反而可能需要承担违约或侵权责任。

二、保险受益人的存在性分析

对于受益人存在于何种保险合同中的问题，根据学界的不同认识，可将受益人分为广义、中义和狭义三种。广义的受益人存在于人身保险合同和财产保险合同中，泛指保险事故发生后有权请求保险金的人；中义的受益人只存在于人身保险合同中，指人身保险事故发生后有权请求保险金的人；狭义的受益人则仅存在于含有死亡保险责任的人身保险合同中，指被保险人死亡的保险事故发生后，有权请求保险金的人。有观点认为，人身保险合同中，保险事故的发生常常以被保险人死亡为成立条件，故除投保人和被保险人外，还须有第三人的存在，于保险事故发生后受领保险金。而在财产保险合同中，被保险人是保险事故发生后本就应当享有保险金给付请求权的人，其地位与人身保险合同的受益人无异，故没有另行指定受益人的必要（温世扬，2016）。笔者对此赞同。财产保险合同中，被保险人即是在保险事故发生后“享有保险金请求权”的人，而一切将自己列为保险合同受益人的自然人、法人或非法人组织，其目的也不外乎如此，在被保险人之外再设立受益人实无必要。某些财产保险合同中，尤其保险标的物系融资租赁物或抵押物的财产保险合同中，将第三人约定为所谓“受益人”“第一受益人”，“固为法律所许可，但该第三人并非保险法上的受益人”（温世扬，2016）。按《保险法》第十八条第三款的规定，受益人只适用于人身保险合同，那么，是不是所有人身保险合同中都应当有受益人？“狭义受益人”的观点又当如何认识？

综观《保险法》，其对受益人有关的规定很是笼统，难以知道受益人和被保险人在保险金请求权利上的区别和联系，尤其在发生保险事故但被保险人生存的情况下，对受益人有无存在的必要并未明确。但在涉及受益人保险金请求权的众法条中，《保险法》又多将之与被保险人并列（第十九条、第二十一至二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十条），一直到涉及被保险人死亡、需要有权领取保险金的人出场，但受益人因各种原因缺席时，才以第四十二条规定了保险金的处理方式。而这是《保险法》第一次也是唯一一次在保险金请求权问题上将被保险人和受益人分开规定。加之被保险人本就是有保险金请求权的人，保险事故发生后而被保险人生存时，显然不需要用受益人身份行使保险金请求权。因此，笔者可以合理推断：我国《保险法》表面采纳中义受益人概念，实际上倾向采纳狭义受益人概念。

国内学者的一些观点也值得参考。如江必新（2014）提出，受益人只有在被保险人死亡的条件下，才能获得保险赔偿，在其他情况下，则由被保险人自己获得保险赔偿金，从而来弥补其所产生的人身损失。樊启荣（2015）认为：“为贯彻团体人身保险为被保险员工及其家属利益而订立之契约目的……在以被保险员工死亡为给付保险金条件的团体保险合同中，（受益人）以被保险员工之家属或者继承人为限；在非以被保险员工死亡为给付保险金条件的团体保险合同中，则应以被保险员工本人为当然的、唯一的受益人。”笔者认为：以死亡为保险金给付条件的人身保险合同中，发生被保险人死亡的保险事故时，必须有第三人的存在才能领取保险金，这样的话，指定的受益人才有意义，才符合保险受益人制度设立之初衷；而不以死亡为保险金给付条件的人身保险合同中，在保险事故里遭受身体伤害导致经济损失的是被保险人自己，领取保险金的人须是被保险人本人，这样才能体现保险制度“消减恐惧、弥补损失”（刘宗荣，2009）的目的，除非保险合同中的受益人与被保险人实际是同一人。

既然被保险人本就有保险金请求权，又何须多此一举虚设一受益人身份呢？比如，医疗保险合同中的被保险人若因意外或疾病诊疗，自己负担医疗费，保单里却约定将赔款支付给第三人，这符合常理吗？再者，重大疾病保险的被保险人自己被确诊为恶性肿瘤，却将保险金的受领对象指定为第三人，这符合常理吗？或许有人会反驳，实际操作中，医疗机构或者为被保险人垫付了医疗费的用人单位从保险公司获得赔款的例子很多。作如此反驳者，恐是混淆了保险金请求权和债权转让权的概念。约定谁有领取保险金权利之时，必然是保险事故尚未发生之时。民事权利有期待权和既得权之分。当保险事故业已发生，作为期待权的保险金请求权，已转化为既得权（保险人对被保险人的合同之债）。所谓保险公司将医疗保险赔款支付给医疗机构或用人单位的做法，实则是被保险人的债权转让结果，而非保险人履行保险金支付义务的结果。

所以，笔者的结论是：第一，在不以被保险人死亡为保险金给付条件的人身保险合同里，本无必要指定受益人，受益人指定与否，都无碍于保险金的处理。第二，在以被保险人死亡为保险金给付条件的人身保险合同里，应当指定受益人作为被保险人死亡后保险金的领取人。第三，在包含死亡责任的其他人身保险合同中的非死亡保险责任部分，不必指定受益人，受益人指定与否，都无碍于保险金的处理；死亡保险责任部分应当指定受益人，作为被保险人死亡后保险金的领取人。

失能保险的某个具体保险合同中，是否应当适用受益人，需视该保险合同是否扩展了死亡责任而定。一般而言，失能保险的保险金支付对象是被保险人本人（欧阳天娜，2004）。从《健康保险管理办法》第十四条的规定可知，失能保险可以包含因疾病引发的死亡保险责任。仅当被保险人在保险事故中死亡（而非保险事故发生后），才需要查验保单中是否指定了受益人，以及是否存在《保险法》第四十二条所规定的情形。

三、《保险法》第四十二条的理解和适用

要正确适用法律，必须先确定案件事实，即对有关案件的一切证据查证属实，同时又必须确定适用该案件事实的有关法律规定，然后从案件事实和法律规定出发，推导出结论。法律推理的前提是法律和事实，在法律规定和已判明的事实之间建立合理联系，以此为前提推理论证出适用结果（孙国华、朱景文，1999）。处理保险案件，除保险条款的符合性判断外，在很大程度上也需要运用法律推理。

开篇案例中的基本事实是，被保险人因疾病导致身体机能丧失，构成保险事故而提起索赔，与保险人达成赔付协议（依保险人“待总公司审批后付款”的答复可推定）后，在等待支付过程中死亡。保单中的确未记载受益人，此情形是否适用《保险法》第四十二条？依文义解释，《保险法》第四十二条意为：在“被保险人死亡后”，如“受益人”有所列明的几种情形，则保险金作为被保险人遗产，依照《继承法》规定处理。这里的“被保险人死亡后”，究竟是指被保险人在保险事故中死亡后，还是在保险事故发生后等待保险人支付赔款期间死亡后，《保险法》未说明。但依据《保险法》其他条款及前文分析，必然是指前者。如果是在保险事故中受到普通伤害，则保险金理应支付给前来索赔的被保险人本人，根本没必要讨论受益人的状态和保险金该由谁领取的问题。况且，失能保险的非死亡责任下，本无需受益人出面，何来未指定受益人、受益人指定不明或受益人先于被保险人死亡等说法？案例事实与《保险法》第四十二条的规定实际上无法建立联系，若强行适用，不是歪曲案件事实，就是错解法条本意。《民法典》第一千一百二十二条第一款指出：“遗产是自然人死亡时遗留的个人合法财产。”遗产包括财产和财产性权益。很显然，应由被保险人取得的保险金（债权），已经在其死亡那一刻转化为遗产，当属《继承法》的调整范围，应直接适用《民法典》继承编有关规定。在逻辑学上，错误的前提不可能得出正确的结论。案例中，保险人在法律适用错误的情况下，却也能得出按遗产处理的结论，正是因为其首先歪曲了事实。

不过，笔者所关注的不是适用法条选择问题，而是一笔应由被保险人本人领取的保险金怎么会变成了遗产。变成遗产后，保险人又何来权利决定其只能支付给继承人？究其根本，恰恰是保险人对案件事实做了错判，先入为主地援引被误读的法条，才致使问题产生，进而强化了“保险金法定应支付给被保险人的继承人”的认识。

四、保险金的支付对象应当是谁

根据前文分析，失能保险的保险金当然应支付给被保险人本人。即便保险人实际支付保险金时得知被保险人已死亡，也不应当中止支付。理由如下：

（一）保险金的支付应首要符合保险合同目的和被保险人真意

很显然，投保人为被保险人投保失能保险，目的是为了让被保险人本人在失去工作能力时获得收入损失补偿。如果保险事故发生后，被保险人提起索赔，继而与保险人达成保险金赔付协议，即明确表明了其本人领取和支配保险金之意图。而保险人的理赔流程也是依照被保险人的要求才启动的。被保险人死亡的事实，并不具有中止索赔的意思；保险合同没有约定、法律亦无规定保险人可以在没有索赔权利人撤回索赔主张的情况下单方面中止理赔。被保险人死亡不能成为理赔流程中止的理由，更不能得出保险金应支付给继承人的结论。换言之，保险人应当且只能按被保险人生前的索赔意愿处理保险金，无权作其他任何处分。

（二）保险金支付至被保险人账户不存在客观上的障碍

根据中国人民银行《人民币银行结算账户管理办法》第四十九条的规定可知，银行对存款人的银行结算账户进行变更与撤销，都是依存款人的申请而办理的。存款人的死亡，不会导致其银行结算账户被撤销或被限制转账收付和现金存取功能。因此，保险人向已经死亡的被保险人账户上付款并不存在客观障碍，其付款就是履行合同的事实，也并不因收款人已死亡而有所改变。相反，唯此才是规范地履行约定。保险金进入被保险人账户，并未改变其作为遗产的性质，仅是从债权形式转化为存款形式。这是其生前索赔行为期待的结果和应然的结果。

五、保险错误理赔风险

（一）迟延损害赔偿

《保险法》第二十三条第一款对保险人给付保险金的时效性做了规定，要求保险人收到索赔请求后，“应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定……对属于保险责任的，应当在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或给付保险金义务……”法条中的“及时”应理解为“合理且尽可能快”。对于实务上赔款额度高、核赔难度大的案件，法条规定：“情形复杂的，应当在三十日内作出核定。”此处三十日应当理解为“及时”或者合理期限的法定上限（江必新，2014）。实务中，保险金请求权利人没有一个不是想尽可能快地获得保险金的，“但保险人总是以各种程序性事由，要么拒绝赔偿，要么拖延赔偿，不仅对索赔一方物质上造成损失，同时对于心理上造成不小的创伤”（江必新，2014）。故该法条第二款接着规定：“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”这是针对保险人迟延履行损害赔偿的规定。迟延履行属于合同法上的违约行为形态之一。债务人迟延履行情况下，在给付之外，还须赔偿债权人所有因债务未及时给付所遭受的不利益（王洪亮，2016）。如案例中，保险人与被保险人实际已达成赔偿协议，但以“等总公司审批”为由，严重超出法定期限而未给付赔款；被保险人死亡后，又以没有合同和法律根据的理由，要求被保险人家属补充资料，并进一步经历14日后才最终支付赔款，都属于迟延履行约定。保险人一而再地拖延支付赔款的行为，事实上给自身带来被诉违约的风险。

（二）侵权责任风险

如果保险人将保险金全额支付给被保险人的某个第一顺序继承人，会否面临同顺序其他继承人再来索赔的风险，以及发生遗产分配纠纷时是否当然牵连保险人？或者说，案例中保险人要求领取保险金的家属必须签署其要求内容的“免责声明”有没有法律依据？

依现有法律规定，遗产被分割前，属全体继承人共同共有。共同共有人对共有物享有连带权利。各第一顺序继承人实际是保险人的连带债权人。连带债权，指数个债权人因连带关系而享有请求债务人履行全部债务的权利，在这种关系中，任何一个债权人都有权请求债务人履行债务，而且债务人向任何一个债权人作出全部履行时，都可以导致当事人之间的债务债权关系消灭（史尚宽，2000）。保险人向某个第一顺序继承人支付全额保险金后，其与全体继承人的债权债务关系消灭，即获得对此后的同顺序其他继承人索赔的抗辩权。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十四条规定：“保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。”这实质上正是民法上连带债权理论的具体体现。很显然，法律并没规定保险人有遗产分割和分配的义务，遗产分配纠纷风险不应由保险人负担。单纯地认为保险人将保险金视作遗产支付给某一继承人后，其他继承人还可能再来索赔，或者保险人可能卷入遗产分配纠纷，是缺乏根据的。

但是，如果保险人有先前的过错，情况就不同了。《民法典》第一千一百六十五条第一款规定：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。”保险核赔人员自身对案件事实的错误定性、对保险金支付对象的错误选择，可能会导致第三人的可得利益损失，进而给保险人带来侵权责任风险。比如，若保险人擅自将保险金给付继承人，可能导致有最优先继承权利的遗赠抚养协议中的抚养人无法追回遗产，而这是因为保险人的错误处分导致的，保险人当然要对此承担侵权责任。该种责任并不是保险人要求领款人签署一份所谓“免责声明”便能免除的。而实务上将类似“免责声明”列为理赔必备资料的情况不在少数。笔者认为，认真分析案情，准确归纳事实，正确适用保险条款和相关法律，比幻想一刀切地用“免责声明”来当护身符更保险。