DRG/DIP 模式下的医院成本管理体系构建

文/刘宏伟

DRG/DIP 模式下以约束理论为基础的成本核算就是医院经济的增长点和风险控制点。

2021年11月，国家医疗保障局发布关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知，预计到2024年底，全国所有统筹地区全部开展付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

因此，在收入增速受到控制的前提下，加强成本管理就成为医院运营管理的重中之重。

内蒙古自治区人民医院（以下简称“内蒙古医院”）对全院医疗科室实行全成本核算，将成本核算贯穿于医院运营管理全过程，建立了以成本管理为基础的医院绩效考核体系，和每个职工的个人利益挂钩。

医院成立了成本管理委员会，负责医院全成本核算领导工作，委员会下设全成本核算领导小组和办公室，办公室设在财务部门，由总会计师直接领导，具体负责医院全成本核算工作的实施。建立健全了全员参与、全要素、全过程控制的，全面的、系统的医院成本管理体系。

构建成本核算体系

目前，很多公立医院没有开展成本核算，即使开展的，成本核算也比较粗放，医疗服务的项目成本、病种成本、DRG/DIP成本都没有准确地核算出来。很多间接性的成本，如医疗服务中医疗辅助部门的费用和行政后勤部门的期间费用，是核算部门按照一定的标准分摊到科室、项目、病种、DRG/DIP里面的。分配标准选择不同就会造成分配结果的变化，这样就会使核算出来的成本不全面、不准确，而不准确的成本信息就会带来决策失误。因此，如何实施精细化的成本核算是医院面临的重要课题。

内蒙古医院提出成本管理三项主要衡量指标：有效产出、去库存、降低运营费用。

本次疫情后我国政府治理机制和经济发展走势都有了非常大的变化，医院管理者要对医院经济运营未来的发展情况、医院的经济走势进行分析，要重点关注两个问题：一是医院的风险在哪里？要寻找未来风险，把怎样寻找、发现、防范风险作为未来医院管理中一个非常重要的课题；二是医院经济的增长点在哪里？要寻找未来的经济增长点，DRG/DIP模式下以约束理论为基础的成本核算就是医院经济的增长点和风险控制点。

公立医院在成本核算中面临的主要问题：①成本核算以局部效益为基础，需要将医院的全部成本分摊到每一个产品和服务上面，“创造”出产品和服务的成本；②成本核算的前提是成本计算结果必须是正确的，如果不能确保成本计算结果和真实发生的成本一致，最好慎用成本核算结果，成本是实际发生的，不是算出来的；③成本核算准确性有欠缺，无论是传统成本核算法还是作业成本核算法，成本和费用都需要进行分摊，只要是分摊就是不准确的；④成本分摊是假设每一个产品或服务都消耗各种资源，但实际上不同的产品和服务消耗的资源是不同的。有时，即使同一类产品和服务消耗的资源也是不同的，比如门诊彩超和住院彩超，由于作业单位及流程不同，消耗的资源不同，项目成本是不一样的。

有效产出的定义是医保和患者付给医院的钱减去医院付给供应商的钱，就是医院获得的利润，付给供应商的钱是别人挣的钱，不是医院自己的钱。丰田生产方式的创始人大野耐一做出的突出贡献，就是改变了将库存视为资产的看法，认为库存本质上就是负债，按照约束理论，库存是万恶之源，所以医院要降低库存；运营费用包括医院为了给患者提供更好的医疗服务而发生的除原材料外的成本，包括工资、水电费、维修费和折旧等，约束理论认为药品和医用耗材就是原材料，就是医疗服务过程中唯一可以控制的可变成本。

约束理论把库存降到最低的同时必须满足供应，并且运营费用的大小影响着成本，也影响着利润，但是降低库存和减少运营费用会遇到最低减少到零的限制，而对于通过提高有效产出来赚取更多利润的可能性，则是无穷无尽的。

降低库存和减少运营费用会遇到最低减少到零的限制，而对于通过提高有效产出来赚取更多利润的可能性，则是无穷无尽的。

明确各部门作用

财务部门：负责全院的成本核算，是成本核算的核心部门。负责医院成本核算制度和标准的制定，流程的设置，人员的培训，固定资产的管理与清查，成本核算的指导和监督；定期进行成本分析，向医院绩效考核委员会汇报；负责医院绩效考核方案的实施，绩效工资的运算和发放，进行绩效分析；价格管理科要加强对医药收费的培训、管理、监督和控制力度，定期进行检查，坚决杜绝多收费、乱收费、重复收费、分解收费等违规收费现象，同时，防止少收费、漏收费。

人力资源管理部门：建立医院人力资源管理系统，严格按照成本核算口径，结合医院规模和床位编制，定期维护人员和工资成本，全面反映医院各核算单元的人员分布和个人信息；本着与业务收入配比的原则，按照科室承担的任务，实行严格的定岗定编，把有限的人力资源用在最需要的地方；为医院培养出一专多能的全科人才。

医务部门：加强医疗质量管理，落实核心制度，规范医疗行为，强化对医疗工作的考核，使医务人员熟练掌握适应证，做到合理检查、合理用药，把医疗纠纷降到最低，确保医疗质量的提高，加强医院的院内感染控制。

医学工程部门：提高医疗设备的使用效率。建立医疗设备管理系统，全面掌握医院各类设备的分布及设备总值情况，清楚地了解各专科设备的购置时间、使用年限及折旧情况；定期进行设备清查，对科室闲置的设备和仪器，进行清理；对科室配备的医疗仪器，指定专人管理、定期维护和保养，最大限度地延长设备的使用寿命；对新上岗的设备操作人员进行严格的岗前培训，确保其能熟练掌握设备的操作方法和使用技巧，避免因使用不当造成的损害，保证医疗设备发挥最佳的使用效能；对医疗设备的报废严格把关；加强对各种耗材的管理；对高值耗材实行专账记载、跟踪监控管理，由使用科室提出申请，护理单元或手术室录入费用，成本计入使用科室进行绩效考核；建立卫生材料的计量、验收、领退和清查制度。

药学部门：由临床药师负责检查临床医师所开药品的适应证，规范其用药，防止“一刀切”，并将合理用药结果纳入医院的质量考核体系，参与医院的绩效考核。

医疗保险部门：加强医保费用的管理，减少因违反医保政策造成的医保中心拒付；制定医保管理规定及制度，使医务人员能够有章可循；及时宣传医保政策，指导各科室正确处理医保患者在就医和结算过程中遇到的问题；控制医保患者费用，确保合理检查、合理治疗和合理用药；把对医师的考核结果纳入医院的绩效考核。

护理部：加强对护理人员的管理和考核，并将考核结果纳入绩效考核，严格规范护士的收费行为。

总务部门：加强水电气暖的管理，不定期对各科室的使用情况进行监督检查；规范物资管理流程，所有物资均实行实时计价挂账管理，确保科室领用记录的准确性，确保二级库账与一级库出库金额相一致。

信息中心：加强医院计算机网络管理，要确保其运行畅通、为绩效考核提供的数据准确。

临床、医技科室：加强医疗服务的质量，优化服务流程，减少不必要的成本和风险；加强对包含在医疗服务项目中的耗材使用。

加强战略成本管理

内蒙古医院基于约束理论的成本管理路径打破传统的成本会计概念，提出了三项主要衡量指标：有效产出、去库存、降低运营费用。针对同一个病人，相同的病种，不同医生的治疗方案不同，造成医疗收入、医疗成本、有效产出不同。即使同一个医生，同一个外科手术或者病种、DRG/DIP，不同的病人，检查、治疗、耗费的卫生材料和药品、时间成本、人力成本也是不同的，从而形成的病种成本、DRG/DIP成本和有效产出也是不一样的。

约束理论下医院成本管理体系构建要坚持的三个步骤是：第一是优化医疗收入结构，提高医院的有效产出；第二是加强物流管理，减少包括药品和耗材在内的存货，同时提高病房、手术室、手术台、医疗设备、人员的使用效率；第三是合理配置资源，提高资产效益，降低运营成本。

内蒙古医院基于约束理论的成本管理体系立足于医疗卫生行业，适应医保支付方式改革，按照价格制定的需求决定论，即价格-成本=利润，医院成本核算的原则应该从最终收费价格倒推来决定各个医疗服务项目的成本。因为成本只是价格制定的一个要素，而不是决定性因素，需求和客户体验才是价格的决定性因素。成本再高有人买单就是低成本，成本再低没人买单就是高成本，是价格决定成本而不是成本决定价格。很多企业成本核算很详细，每一个产品的定价都大于成本，但最后亏损的比比皆是。

基于约束理论的成本管理体系构建，从战略管理的视角推动了医院高质量发展，提升了医院精细化建设。

DRG/DIP付费就是最高限价，它的意思是不能超过这个价格，DRG/DIP模式下医疗服务的价格是由购买者决定，而不是由提供者决定的，以收入倒推成本是约束理论下的医院成本管理目标，是医院成本核算方式的创新。运用有效产出理论对DRG/DIP组收费进行结构分析，可以降低无效产出，优化医疗收入结构。根据细化分析的DRG/DIP组收入结构，规范医务人员的医疗行为，设计标准化医疗流程，通过提高医疗质量控制成本。

预算是医院成本管理的源头，内蒙古医院加强全面预算的刚性约束，坚持预算是完成工作计划所需要的资金，是围绕战略目标设立而进行思考的一个过程。把预算看作是一种文化，而不仅仅是一种管理办法和工具，文化就需要慢慢渗透到每一个人的血液中；坚信如果医院长期坚守全面预算管理，预算就会成为全体员工的价值理念和行为规范；坚持预算是一种思想，不仅仅以各种管理思想为基础，管理思想也必须通过预算才能得以贯彻、得以实现。

内蒙古医院把预算管理贯穿于医院经济活动的全过程，根据内设部门的职责和分工，对按照法定程序批复的预算在医院内部进行指标分解、审批下达，根据批复的预算安排各项收支，确保预算严格有效执行，规范内部预算追加调整程序，发挥预算对经济活动的管控作用。

制定医疗设备购置预算的步骤，第一步由科室主任提议，并提交论证报告，论证报告的内容包括经济效益、社会效益、学科建设及其他内容，科室必须集体认真反复讨论，并向归口管理处室提交书面申请报告和论证材料，书面申请报告必须有本科室2/3以上具有中级以上专业技术职称人员和分管院长签字，否则无效，以保证设备购置论证的公开公正，审计人员全程在场；第二步是归口管理处室接到设备购置申请后，立即组织论证，论证通过后，同意购置的报计划财务处，由计划财务处汇总后报医院预算管理委员会；不同意的写明理由，返回预算申请科室；第三步由医院预算管理委员会审议、通过预算，报院长办公会议、党委会讨论通过后，将最后确定的年度预算下达给各归口管理处室，同时将采购预算报送医院招标采购中心负责采购，后者办理采购时没有预算的项目一律不得采购。

各科室申请购置的医疗设备，必须与医疗服务项目收费政策相符。如果没有收费项目和标准，科室要先向医院价格管理科报送成本测算资料和定价标准，由价格管理科向医疗保障局申请收费项目，没有批准前不得购买该医疗设备；没有同时申报收费项目的医疗设备，预算管理委员会不予审批或追加预算。

内蒙古医院在和患者、利益相关者打交道及提供医疗服务的过程中，强化自身的社会责任，坚持履行自身的社会良知，制定相应的制度，将合乎道德的医疗行为规范作为医院文化，并严格遵守。严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题；严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题，减少由于收费问题引发的医患纠纷，改善患者的就医体验。所有部门、所有人员都“为患者着想”，为患者提供从开始到结束的、积极的就医体验，规避影响患者体验的各种违规收费。

内蒙古医院应用成效

基于约束理论的成本管理体系构建，从战略管理的视角推动了医院高质量发展，提升医院精细化建设，成效显著。

内蒙古医院成本管理体系构建后一年的医疗收入增加了16651万元，增长幅度是7.86%，符合不允许超过10%的政策要求；有效产出增加22890.08万元，增长幅度是22.51%，同比分别增加了6239.08万元和14.65%，成本控制效果明显。

为提高医疗设备使用效率，防止闲置，内蒙古医院将所有设备纳入绩效考核体系。对于有些医院必备的公益性医疗设备，如呼吸机，有的科室平时用量少，又怕计入科室成本少拿绩效，不愿意买，由医院买回，成立专门的租赁中心，不计入各科室成本，科室使用时按小时计费。有的设备别的科室已经有了，其他科室就不用买了，使用时租用就可以，计入租赁方的成本和出租方的收入。通过以上措施，整合了资源，提高了设备使用效率和效益，医院设备购置成本明显下降，设备预算连续三年从3.66亿元，降到2.56亿元，再降到1.68亿元。

内蒙古医院把患者满意度作为绩效考核的最终目标，定期或不定期对医务人员进行培训、送医务人员到更好的医院进修学习，鼓励学术交流并给予相应的自主权，促进了人才队伍建设。通过为医务人员提供更多的学习与培训机会，提高了医务人员的综合素质、医疗技能、岗位责任感、自豪感和忠诚度，改善了医疗质量。增加了患者就医舒适感，提高其满意度和忠诚度，吸引更多的患者到医院就医，在增加医疗收入和现金流量的同时，利用规模效益降低医院的单位成本。

表1 内蒙古自治区人民医院成本管理效果分析表（万元）

内蒙古医院充分认识到，患者满意度、医务人员满意度和医院盈利率之间存在着很强的正向相关性。医院最大的能力是融资能力，医院可持续发展的根本在于融资能力而不是获取利润的能力，没有患者的医院就失去了融资能力。医院经济与每天从救治的患者那里挣多少钱无关，内蒙古医院通过提高医疗技术水平和服务质量，吸引到更多的患者，医保和患者愿意支付的费用是建立在患者就医满足程度的基础上的。

内蒙古医院通过高效优质的医疗技术水平和服务、合理的收费价格、便捷的就医流程三大核心品牌支柱，使医院的品牌同时具有理性和感性的成分，既能够吸引人的头脑又能够吸引人的心灵，激起了患者的情感共鸣。唤起了患者对医院的信任、感情和强烈的忠诚，为医院提供了丰厚的财务回报和财务业绩，因为患者选择来医院接受诊疗时不仅是为了生理上的治疗，同时也为了享受到心理上的自尊。

内蒙古医院用感性来弥补理性，通过提高医疗服务质量，包括技术和态度两个方面，找到了患者就医体验的甜蜜点。