手法复位结合弹性髓内钉固定术对肱骨干骨折患儿手术指标的影响

马岩 汤志宏 胡闯 王廷江 尹建石 中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院骨科 （辽宁 大连 116000）

内容提要：目的：探讨手法复位结合弹性髓内钉固定术对肱骨干骨折患儿手术指标的影响。方法：选取2017年4月～2019年5月本院肱骨干骨折患儿62例，按随机对照原则分为参照组和研究组。参照组实施手法复位结合石膏固定治疗，研究组实施手法复位结合弹性髓内钉固定术治疗，对比两组患儿手术及术后恢复情况，随访统计两组患儿肩肘关节活动度及肩肘关节功能评分，对比两组并发症发生率。结果：研究组肩肘关节活动度高于参照组，差异明显（P<0.05）；研究组Mayo肘关节功能评分、Constant评分均高于参照组，差异明显（P<0.05）；研究组术后7d、石膏拆除7d的上肢肿胀周径短于参照组，差异明显（P<0.05）；研究组并发症发生率3.23%，低于参照组的25.81%，对比差异明显（P<0.05）。结论：手法复位联合弹性髓内钉固定可改善肱骨干骨折患儿术后恢复，提升患儿关节功能并降低并发症风险。

肱骨干骨折多发于3～12岁儿童群体，该年龄阶段儿童活泼好动且自主安全意识相对差，发生跌落、撞击、交通事故损伤并引发肱骨干骨折的风险高，未及时有效治疗可引发肩肘关节功能障碍或畸形[1]。因此治疗过程中应最大限度不对骨骼以及骨骼周围的血液循环形成破坏，避免进一步影响骨骼的生长。临床以往常用牵引、外石膏固定或钢板固定等方式治疗小儿肱骨干骨折，但非手术石膏外固定存在舒适性差劣势，会一定程度降低患儿配合依从性，效果并不显著。而钢板、带锁髓内钉等内固定手术方式其创伤性较大，加之出血量较多，故而会对周围软组织、骨骼形成损伤[2]。因此，截止目前，国内外需找到一种安全可行的治疗方案。弹性髓内钉固定时可有效防止血管受到损伤，不对桡骨神经产生损伤，以及对于软骨、骨骼的破坏程度低，利于骨折周围血液循环与骨折部位的尽早康复[3]。但现阶段，国内对于该治疗方式在小儿肱骨干骨折中的资料甚少。因此，为进一步探讨更为有效的肱骨干骨折治疗方式，本院对部分患儿实施手法复位结合弹性髓内钉固定治疗，总结如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

62例肱骨干骨折患儿病例资料来源于2017年4月～2019年5月本院骨科住院治疗患者，按随机对照原则分为参照组和研究组。参照组31例，男性患者19例，女性患者12例，年龄3～11岁，平均（7.86±1.42）岁，骨折AO分型：A型8例，B型14例，C型9例；研究组31例，男20例，女11例，年龄4～12岁，平均（7.92±1.44）岁，骨折AO分型：A型7例，B型16例，C型8例。两组资料无较大差异性（P>0.05）。

纳入标准：①患儿均符合《实用骨科学》中的相关诊断标准并经由X线检查确诊；②年龄区间3～12岁；③明确外伤史；④患肢局部存在短缩、肿胀等表现；⑤患肢出现活动受限、剧烈压痛感等；⑥患儿家属对本次研究目的知晓，并签署同意书；排除标准：①病理排除合并桡神经损伤、肩肘关节损伤、粉碎性肱骨干骨折患儿；②存在凝血功能障碍；③认知功能障碍；④中途退出者。

1.2 方法

参照组实施手法复位结合石膏外固定方案治疗：麻醉后取患儿仰卧位，外展患肢后借助X臂机查看骨折情况，曲肘90°后行尺桡骨拔伸牵引，恢复肱骨长度后挤压肱骨远端。旋转牵引前臂并垂直挤压肱骨远端，同时配合前臂行牵引旋转及肘关节屈伸运动，纠正骨折远端移位情况，经由C臂机查看复位情况后采用石膏外固定。研究组实施手法复位联合弹性髓内钉固定术治疗，手法复位操作同参照组，确保复位良好后于患儿肱骨内、外髁行1.5cm切口，借助C臂机沿骨长轴刺入弧形弹性髓内钉，插入至肱骨结节水平位置后剪断钉尾并保留1cm。两组患儿术后均实施抗生素治疗，予以肘托制动预防分离移位，待患儿有骨痂形成后及时改用悬吊固定，引导患儿及家属协助开展功能恢复性训练。

1.3 观察指标与判定标准

记录两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间，记录两组患儿桡神经损伤、愈合后再骨折等并发症发生情况。随访12个月统计两组患儿肩关节活动度及肩关节功能评分。肩关节功能评定参照UCLA肩关节评分中的相关标准，包含对肩关节疼痛程度、功能、肌肉力量和活动范围三大部分的分值评定，总分35分，分值越高表明环肩关节功能越好。随访12个月统计两组患儿肩关节及肘关节功能评分，肩肘关节功能恢复情况参照Mayo肘关节功能评分系统，包含疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）、日常活动（25分）四大部分的分值评定，总分100分，得分越高表明肘关节功能越好[2]。统计治疗前与随访12个月两组患儿患侧肩关节功能评价，采用Constant量表，百分制，分别为疼痛（15分）、娱乐限制（8分）、睡眠影响（2分）、肌力（25分）、无痛活动达到位置（10分）、主动活动范围（40分）6个方面评分，分值越高患肢肩关节功能恢复越佳；记录两组患儿上肢肿胀周径变化情况，操作方式：对伤患肢使用皮尺在术后不同时间段的周径进行测量。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计学软件进行处理，±s表示计量数据，t检验；%表示计数数据，χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术及术后恢复情况对比

研究组患儿手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于参照组，且术中出血量少于参照组，差异明显（P<0.05），见表1。

表1. 两组手术及术后恢复情况对比(±s)

表1. 两组手术及术后恢复情况对比(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)骨折愈合时间(d)参照组 71.24±7.39 146.58±14.15 13.46±1.52 12.54±2.87研究组 58.61±5.23 97.66±8.25 10.31±1.47 9.67±2.76 t 7.767 16.629 8.294 4.013 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后肩关节、肘关节功能恢复情况对比

随访显示研究组患儿肩肘关节活动度及肩肘关节功能评分均优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2. 两组术后肩关节、肘关节功能恢复情况对比(±s)

表2. 两组术后肩关节、肘关节功能恢复情况对比(±s)

肩关节活动度(°) UCLA肩关节评分 肘关节活动度(°)参照组 118.29±14.77 25.23±1.41 113.86±11.78研究组 149.34±15.69 30.21±1.34 138.71±12.03 t 8.023 14.254 8.217 P 0.000 0.000 0.000

2.3 Mayo肘关节功能评分

治疗前，两组Mayo肘关节功能评分无差异（P>0.05）；治疗后，研究组Mayo肘关节功能评分均高于参照组，差异显著（P<0.05），见表3。

表3. 两组Mayo肘关节功能评分(±s,分)

表3. 两组Mayo肘关节功能评分(±s,分)

组别 疼痛 运动功能 稳定性 日常活动参照组治疗前 24.81±3.42 8.11±0.78 3.28±0.11 13.82±1.25治疗后 34.70±2.27 14.35±1.17 6.17±0.34 20.34±2.82 t 13.415 24.708 45.028 11.769 P 0.000 0.000 0.000 0.000研究组治疗前 24.92±3.31 8.21±0.93 3.34±0.15 13.56±1.11治疗后 41.42±1.08 18.56±0.15 8.58±0.28 23.14±1.66 t 26.386 61.173 91.847 26.711 P 0.000 0.000 0.000 0.000 t治疗前组间 0.129 0.459 1.796 0.866 P治疗前组间 0.898 0.648 0.078 0.390 t治疗后组间 14.884 19.872 30.465 4.764 P治疗后组间 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 Constant评分比较

参照组Constant评分均高于对照组，差异显著（P<0.05），见表4。

表4. 两组Constant评分比较(±s,分)

表4. 两组Constant评分比较(±s,分)

images/BZ_76_212_520_1228_782.png项目 参照组 研究组 t P疼痛 11.34±1.25 14.19±0.11 12.646 0.000总分 84.29±7.23 95.74±2.31 8.399 0.000

2.5 两组并发症情况

参照组31例患儿发生桡神经损伤5例，愈合后再骨折3例，并发症发生率为25.81%（8/31）；研究组31例患儿发生桡神经损伤1例，未出现愈合后再骨折情况，并发症发生率3.23%（1/31），对比差异明显（χ2=6.369，P=0.012）。

2.6 上肢肿胀周径变化

两组术后24h、石膏拆除48h的上肢肿胀周径变化无差异（P>0.05）；研究组术后7d、石膏拆除7d的上肢肿胀周径短于参照组，差异明显（P<0.05），见表5。

表5. 上肢肿胀周径变化(±s,cm)

表5. 上肢肿胀周径变化(±s,cm)

组别 术后24h 术后7d 石膏拆除48h 石膏拆除7d参照组 27.62±1.38 24.35±1.17 24.89±0.98 23.36±0.46研究组 27.54±1.27 21.18±0.89 24.71±0.85 20.09±0.32 t 0.238 12.006 0.773 32.491 P 0.813 0.000 0.443 0.000

3.讨论

鉴于儿童骨骼发育强度及生理特点特殊性，对小儿肱骨干骨折的手术治疗应坚持创伤小、安全性高的原则。而传统的手法复位后石膏外固定、牵引复位、夹板固定等方式并不适用于小儿骨折患者。另有报道显示，复合钢板手术治疗出血量高，且对患者骨骼神经损伤大，在小儿骨折手术治疗中的适用性低[4,5]。

而弹性髓内钉固定术采用三点固定原则，具有较好稳定性，同传统治疗方式相比，其对患儿骨生理环境的影响性小，可最大程度保护患儿骨血供情况[6]。报道证实，弹性髓内钉生物力学稳定性好，可避免骨折端移位情况的发生，该方式所采用的弹性内卡可确保骨折端对位，利于骨痂的形成及患儿骨折的早期愈合[7]。另外，该治疗方式选用的内固定物骨接触面积小，不会对骨生长生理环境产生破坏，减少了桡神经的损伤，故本次研究患儿治疗结果显示患儿骨折愈合时间短且术后并发症少于参照组，弹性固定方式有效预防了愈合后再骨折情况的发生。另有多项临床报道表明[8]，弹性髓内钉治疗肱骨干骨折优势颇多：①弹性髓内钉作为微创手术方案，切口相对小且手术操作时间相对短。本次对肱骨干骨折患者行弹性髓内钉治疗，仅于肘部行2个1cm长手术切口，最大程度降低了肱骨干切开复位造成的桡神经损伤并发症风险。且在术者操作熟练精准的情况，手术时间基本可控制在30～50min内。②选取弹性固定方式后，并无应力遮挡情况，经由该方案治疗后，骨折端二期愈合良好且骨痂丰富，对降低内固定拆除后的再骨折风险具有积极作用。本次研究组骨折愈合时间短于对照组，再次论证了弹性髓内钉在促进骨愈合方面的优势。

有研究称弹性髓内钉治疗儿童肱骨骨折时存在一定引发感染、畸形愈合、桡神经损伤、愈合后再骨折风险、愈合延迟等风险[9]。本次对研究组实施手法复位联合弹性髓内钉固定治疗后，仅出现1例桡神经损伤情况，并发症发生率仅为3.23%，低于参照组的25.81%，对比差异有统计学意义（P<0.05），证实了该方案用于肱骨干骨折患儿治疗的安全性。虽然手法复位结合弹性髓内钉固定术具有以上众多优势，但临床应用中还应注意，其仅适用于3～12岁单纯性骨折患儿，并不能应用于粉碎性骨折及病理性骨折。其次在选择弹性髓内钉型号时应依照患儿年龄及髓腔大小情况，确保髓内钉粗细合宜，以确保内固定效果。

综上所述，手法复位结合弹性髓内钉固定术应用于肱骨干骨折患儿的效果明显，手术用时短且出血少，可促进患儿肩肘关节功能恢复。