基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导在维持性血液透析病人中的应用

许 敏

维持性血液透析是延长终末期肾病病人生命周期的有效治疗方式，是众多终末期肾病病人首选的治疗方法[1]。然而病人治疗过程中发生各种并发症的概率较高，加之病人身体虚弱，导致不少病人由于难以忍受并发症带来的痛苦而选择放弃治疗，或者是在治疗过程中无法有效配合，导致透析效果不理想[2]。研究指出，维持性血液透析病人的治疗依从性水平普遍不高，且依从水平随着治疗周期的延长而发生变化[3-4]。为了提高维持性血液透析病人自我护理能力，减少病人血液透析期间相关并发症，提高病人治疗依从性，血液透析人员有必要在不同阶段给予病人针对性健康教育，使病人在每个阶段内能形成正确的健康认知，从而保持良好的依从性，提高病人血液透析效果[5-6]。因此，本研究对血液透析病人实施基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导，并获得理想的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2021年6月在我院血液科行维持性血液透析治疗的168例慢性肾病病人为研究对象。纳入标准：①确诊为终末期肾病，接受维持性血液透析治疗；②均为首次接受血液透析治疗；③具有正常沟通的能力，并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤或严重心脑血管疾病；②其他原因导致需要接受血液透析治疗；③合并免疫系统疾病；④合并严重感染；⑤意识障碍或老年痴呆。根据透析时间将病人分为对照组(2019年6月—2020年6月)和观察组(2020年7月—2021年6月)，每组84例。对照组：男40例，女44例；年龄25～70(38.52±3.45)岁；透析时间3～12(5.12±1.24)个月；学历：初中及以下35例，高中/中专30例，专科或以上19例。观察组：男42例，女42例；年龄26～70(38.78±3.56)岁；透析时间3～12(5.28±1.34)个月；学历：初中及以下32例，高中/中专30例，专科及以上22例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法 对照组行常规健康教育，由血液透析室专科护士为病人建立动静脉内瘘，血液透析治疗的频率为每周4次或5次，每次治疗时间4～5 h。采取口头讲解的方式向病人讲述血液透析的注意事项，向病人发放血液透析健康知识宣传手册，大概讲解手册内容，手册中包括血液透析病人用药、饮食、运动以及日常生活等注意事项。嘱病人在治疗期间自行阅读手册。观察组基于依从性曲线变化规律对病人实施健康指导，具体如下。

1.2.1 建立治疗依从性行为动态模型 结合84例血液透析病人的临床治疗经验及相关文献资料，对病人依从行为进行评分，自变量为时间，用X表示，因变量为治疗依从性，用F表示。应用统计学软件SPSS 21.0处理数据，并合成数据曲线，应用Cubic模型拟合维持性血液透析病人24周的治疗依从行为曲线方程对其进行分析，可以得出结论为：随着时间变化，维持性血液透析病人的治疗依从性发生变化，在最初的0～6周为依从性上升阶段，7～22周为依从性下降阶段，23～24周为依从性平缓阶段(见图1)。

图1 维持性血液透析病人依从性评分变化趋势图

1.2.2 组建血液透析健康小组 成员包括1名血液科主治医生、1名责任护士长、1名营养师、3名主管护士、5名同伴支持者，且包括部分病人家属。研究者组建“维持性血液透析病友”微信群，所有成员均扫码入群，以每组8～10人的方式划分出同伴支持教育小组。安排小组成员参与健康教育培训，具体培训内容包括维持性血液透析健康知识、依从性曲线、同伴支持教育、微信教育等相关知识。

1.2.3 开展阶段性健康教育 结合曲线变化的特点，将健康教育划分为3个阶段：①最初治疗的6周为上升阶段，由于此时很多病人还不是很了解维持性血液透析的方法和作用，可能产生一些消极和逃避情绪，所以这个阶段健康教育的重点是需要为病人针对维持性血液透析治疗建立正确、全面的认知。向病人发放维持性血液透析健康教育手册，并配合进行面对面健康指导、集中健康知识讲座、微信教育、同伴支持等多种形式，让病人有兴趣了解相关知识并认真学习和理解。通过案例讲解等方式向病人介绍维持性血液透析治疗期间合理控制饮食、运动、用药的重要性，让病人知晓这些健康行为的好处，提高健康意识和健康行为依从性。②7～22周为下降阶段，主要表现为对健康行为的依从性下降。护理人员需要了解病人行为下降的原因，针对饮食、用药、日常生活、体重监测、血压、血液钙磷比等方面内容展开重点管理，具体方法包括微信群组、同伴支持、家属支持、随访管理等，对病人的健康行为形成一种全面的监督。微信和电话联系的频率为每隔2周1次，随访管理的频率为每月1次。③23～24周为固化阶段。护理人员再次评估病人对健康行为的依从性，通过心理指导的形式再次强调健康行为的好处，与病人进行沟通，并询问他们日常生活中的健康行为执行情况，帮助他们分析健康行为中存在的错误和不足，纠正这些问题，提高病人的健康行为水平。对那些始终保持良好依从的病人则要表示充分的鼓励和支持，满足病人在精神层面的需求。

1.3 评价指标

1.3.1 遵医行为 采用自拟的维持性血液透析病人遵医行为问卷评价病人遵医行为情况，问卷包括合理饮食、控制液体摄入、血管通路维护、日常生活管理、规律运动、定期门诊随访6个维度，每个维度包括5个条目，共30个条目，每个条目赋值1～4分，总评分30～120分，分值越高说明病人遵医行为越理想，量表Cronbach′s α系数为0.798～0.840，信度系数为0.811，说明问卷信效度理想。

1.3.2 自我护理能力 采用自我护理能力评定量表[7]对病人自我护理能力进行评价，量表包括维持健康责任感、维持自身健康知识、自我护理技能、自我概念4个维度，共43个条目，每个条目赋值1～4分，总评分43～172分，评分越高提示病人自我护理能力越好。

1.3.3 并发症 包括低血压、高钾血症、高磷血症、营养不良、心肌膜炎等。

1.4 评价方法 分别在病人入组当天及干预结束当天由2名专业护士现场向病人发放维持性血液透析病人遵医行为问卷及自我护理能力量表，告诉病人填写问卷及量表的方法，病人填写完毕后现场回收问卷，本次共发出问卷170份，有效回收问卷168份，有效回收率为98.82%。记录两组病人随访结束时血液透析期间并发症发生情况。

2 结果

表1 两组病人干预前后遵医行为评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自我护理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人血液透析并发症发生率比较

3 讨论

3.1 基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导可提高病人遵医行为 维持性血液透析病人治疗周期比较长，治疗期间并发症发生率较高，很多病人由于难以承受躯体和心理上的双重折磨，导致其治疗依从性直接下降，想要改变这种问题，就需要了解病人的实际需求，调整健康宣教的方案[8-9]。本研究护理人员通过绘制维持性血液透析病人依从性行为变化趋势图，从趋势图中可以看出维持性血液透析病人的治疗依从性具有动态性变化的特点，呈现“上升-下降-固化”的趋势[10]，将趋势图作为基础，为病人制定分阶段健康指导方案，结果显示，经过健康宣教，观察组病人遵医行为总评分及各维度评分均高于对照组(P<0.05)，提示基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导可提高病人遵医行为。考虑可能由于在上升阶段，病人普遍对健康行为保持良好的依从性，因此在这个阶段护士只需要采取集中健康教育的形式对病人进行健康指导即可提高病人参与度，从而能满足其健康需求[11]。随着治疗进程不断深入，病人的依从性开始下降，病人对维持相关专业的健康行为感觉困难，导致病人健康知识难以记忆，并出现遗忘及遗漏，针对这种情况，护士采取了电话、微信等个体化健康教育形式，主动了解病人存在的自我管理问题，并展开针对性干预，在满足认知需求的同时，让病人感受到外界的支持，从而强化病人内心健康行为动机，使病人对疾病的认知更加积极[12]。当病人进入固化阶段，病人的治疗依从性会出现个体化差异，导致部分病人依从性行为进一步下降，有的病人能够保持良好的依从，因此本阶段的干预重点是要让病人提升信心和勇气，护士与病人勤沟通、勤交流，为病人提供健康指导，从而提高病人遵医行为[13]。

3.2 基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导可提高病人自我护理能力 自我护理能力是指病人维持自身健康的能力，病人自我护理能力水平越好，越有利于病人病情转归及预后[14]。研究指出，当病人疾病的自我护理能力水平越高时，其拥有的知识及技能越丰富，越有助于提高病人遵医行为[15]。维持性血液透析病人治疗效果的好坏受到遗忘曲线影响，当没有遗忘健康教育内容时能保持良好依从，但当开始遗忘时健康行为开始下降，因此参考遗忘曲线开展健康教育十分必要[16]。本研究结果显示，观察组病人自我护理能力总分较对照组明显提高(P<0.05)，说明基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导能有效提高病人疾病管理能力。这是因为根据依从性曲线显示，病人的治疗依从性随着时间的推移逐渐下降，它能够反映不同节点依从性水平与全程依从性变化规律，在病人依从性变化不同时段实施针对性健康宣教能有效提高病人健康意识，改善病人健康行为，提高病人疾病管理能力[17]。

3.3 基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导可降低血液透析并发症 并发症是影响维持性血液透析病人治疗依从性的常见危险因素，同时也是增加维持性血液透析病人死亡的重要因素，而提高病人自我护理能力及遵医行为水平将有助于预防相关并发症，对提高血液透析病人生存质量具有积极的意义[18-19]。本研究结果显示，观察组病人血液透析并发症发生率低于对照组(P<0.05)，这是因为基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导能避免病人由于长时间治疗而出现康复信心不足的情况，通过在不同的阶段对病人进行健康指导从而强化病人健康意识，提高病人疾病管理能力，有效预防相关并发症发生[20]。

4 小结

基于依从性曲线变化规律的分阶段健康指导能有效提高维持性血液透析病人遵医行为及自我护理能力，从而降低病人血液透析并发症发生率。然而本研究依从性变化曲线仅为病人血液透析半年的变化曲线，该曲线变化规律是否适合透析时间1年甚至更长时间的病人在日后研究中还需要进一步探讨。