助产专科护士核心能力评价体系的构建

朱社宁，赵晓雯，肖 霄，赵晓蕊

ZHU Shening,ZHAO Xiaowen,XIAO Xiao,ZHAO Xiaorui

(Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital,Guangdong 518000 China)

专科护士起源于美国[1]，是指完成特定的理论学习，取得相应的专业资格证书，并得到了相关部门认证的护士，专科护士在其领域内具有扎实的专业知识和熟练的专业技能[2]。同时，专科护士应担任本专业领域的咨询者及指导者，发挥教育者及临床研究者的职能，推动该专业的发展。随着护理专业的发展，英国、澳大利亚、新加坡、南非、美国、新西兰等国家的专科护士也从最初的专科护士培训项目发展为学历教育，并建立了国家层面的认证及评价体系[3-5]。目前国内一些专家开始探索重症监护室(ICU)、肿瘤、新生儿、糖尿病、手术室、急诊等专科护士的核心能力评价体系[6-11]，但在助产专科护士核心能力评价体系方面的研究较少，迫切需要制定我国的助产专业专科护士的核心能力评价体系，以提供基本的框架和指标架构辅助助产专科护士的培养，以提供客观依据辅助管理者进行助产专科护士使用、考核和评价。

1 方法

1.1 成立研究小组 由2名临床护理管理者，2名助产专科护士，1名硕士研究生护士、1名博士研究生护士，共6人构成研究小组，负责拟订评价体系指标的初稿，制定专家咨询的问卷内容，确定专家的遴选标准及专家数量，选择函询专家，发放问卷，整理结果，统计分析，形成终稿，并明确各级指标权重，撰写论文。

1.2 形成专家函询问卷

1.2.1 确定评价体系指标条目池 研究小组通过检索国内外数据库查找相关文献资料，中文数据库主要检索万方、中国知网、维普；外文数据库主要检索PubMed、Web of Science、Wiley,同时以“midwife/midwifery”为关键词通过Google查询不同国家助产士、助产专家、助产高级实践护士相关制度及评价体系。通过查阅相关文献，参考美国助产士护士协会(ACNM)[国际助产士联合会(ICM)、南非护理学会(SANC)等关于助产专科护士核心能力及评价体系[12-17]，结合我国国情，经过小组讨论，构建条目池，一级指标(6个条目)、二级指标(21个条目)、三级指标(74个条目)，共101个条目。

1.2.2 形成专家咨询问卷 第1轮专家函询问卷共由3部分内容组成：①致专家信，主要阐述本研究的背景；②专家一般资料调查表；③评价体系的专家函询表：第一部分为各级指标的重要性及权重赋值表，请专家赋值，并提供修改、增加或删除意见。重要性采用5级评分法，非常重要赋值5分；重要赋值4分；一般重要赋值3分；不重要赋值2分；很不重要赋值1分，指标越重要则分数越高。同时请专家针对指标权重进行赋值。第二部分为专家的权威程度调查表，包含专家对本调查的熟悉程度和给出结果的判断依据。判断依据分“理论分析”“工作经验”“参考国内外资料”“直觉判断”4类，影响程度采用小、中、大区分，并分别赋值。其中理论分析(小0.1，中0.2，大0.3)，工作经验(小0.3，中0.4，大0.5)，参考国内外资料(小0.05，中0.1，大0.1)，直觉判断(小0.05，中0.1，大0.1)；熟悉程度分为5个层次，分别赋值为不熟悉0.2、不太熟悉0.4、一般0.6、比较熟悉0.8、非常熟悉1.0[18]。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 专家遴选 德尔菲法要求根据研究面宽窄及研究项目大小确定专家的数量，专家人数在8～20人较好[19]。本研究共选择20名专家，入选标准：①助产或护理管理领域，工作年限超过15年；②副高级及以上职称，若工作年限超过20年，可为中级职称；③本科及以上学历。专家均知情同意参加本研究。

1.3.2 实施专家咨询 2020年6月—2020年8月，采用本地专家现场发送函询问卷，外地专家使用微信及电子邮件发送函询问卷的方式进行专家函询。每轮咨询有2周的等待期，在等待期结束的前1 d以电话、邮件或微信方式提醒专家返回问卷。收齐专家问卷后研究小组进行统计、分析，以变异系数0.25，均数3.5分，满分率20%为界值，删除大于变异系数界值，小于均数界值或小于满分率界值的指标[9]，同时进行小组讨论，根据专家意见完成指标的增加及修改。修改后形成新的函询问卷并发放，同时将函询结果及修改情况作为参考意见发给专家。回收数据，进行分析整理。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究选取的专家来自辽宁省、山东省、山西省、黑龙江省、海南省、河南省、广东省7个省14个市20所具有助产实践经验的医院，共对20名专家进行专家函询，共有18名专家完成2轮函询，年龄39～57(47.72±5.48)岁，工作年限20～39(28.11±5.07)年。

2.2 专家的积极性与权威性 采用函询问卷应答率来计算专家积极系数，第1轮专家函询共发放20份，其中有19份返回，应答率为94.7%；第2轮共发放19份，其中有18份返回，应答率为94.4%。在第1轮咨询中共有9名(47.4%)专家以文字及口头的方式提出建议，第2轮咨询共有3名(16.7%)专家以文字方式提出建议，专家积极性较高。研究表明，较好的调查需要函询问卷的有效回收率达到70%以上[21]。本研究2轮函询的回收率为94.7%、94.4%，表明专家对本研究感兴趣，积极性较高。2轮专家函询的权威系数分别为0.86和0.87，一般认为专家函询的结果可靠、信效度较高的要求是权威系数≥0.7[22]。本研究专家权威系数在两轮中均大于0.8，结果具有较高的可信度。

2.3 专家意见的协调程度(见表1) 2轮函询的肯德尔和谐系数分别为一级指标0.498(第1轮)、0.530(第2轮)；二级指标0.389(第1轮)、0.445(第2轮)；三级指标0.491(第1轮)、0.574(第2轮)，第2轮较第1轮函询协调系数均有所提高，且P<0.001，说明专家意见基本达成一致。

表1 专家意见协调程度

2.4 专家咨询结果(见表2、表3) 第1轮函询中一级指标的重要性均数波动在4.10～5.00分，二级指标的重要性均数波动在4.32～4.94分，三级指标的重要性均数波动在4.00～4.95分；一级指标的变异系数为0.096～0.255；二级指标的变异系数为0.049～0.188；三级指标的变异系数为0.046～0.242，一级、二级、三级指标的满分率分别为31.58%～100.00%。 根据专家意见和筛选标准，对以下指标做了修改：删除了一级指标“基本情况”及其对应的3项二级指标“学历”“工作年限”“职称”及对应的10项三级指标。其中一位老师提出增加一级指标“基本情况”下的二级指标“资质认定”，因其对应的一级指标不符合筛选标准，因而不予增加；将1项二级指标“教学反思”修改为“反思实践能力”；将1项二级指标“课题开展”修改为“科研能力”；将1项三级指标“为孕产妇提供优质助产护理”修改为“为孕产妇提供优质助产护理，包括生殖健康服务、孕前护理、产前护理、产时护理、产后护理和新生儿护理，以最大限度地提高母婴健康水平”；将1项三级指标“遵守相关法律制度，保证质量”修改为“遵守相关法律制度”；将2项三级指标“熟练掌握各种自然分娩方式的接生技巧”“熟练掌握各种非药物性镇痛的使用方法”合并为“熟练掌握各种自然分娩方式的接生技巧，并熟练应用各种非药物性镇痛的使用方法”；将2项三级指标“能够正确监测产程并及时识别产程变化”“能够积极应对并正确处理产程中遇到的问题”合并为“能够正确监测产程并及时识别产程变化，积极应对并正确处理产程中遇到的问题”。将专家建议整理后修改，并将修改记录作为参考资料发给专家进行函询。第2轮专家咨询一级指标的满分率为38.89%～100.00%，重要性赋值均数为4.35～5.00分，变异系数为0.000～0.193； 二级指标的满分率为44.44%～88.89%，重要性赋值均数为4.38～4.94分，变异系数为0.049～0.193；三级指标的满分率为50.00%～94.44%，重要性赋值均数为4.22～4.94分，变异系数为0.048～0.223。经过2轮咨询，形成助产专科护士核心能力评价体系，该体系共含有一级指标5个，二级指标18个和三级指标62个，并根据专家赋值确定每个指标的权重。

表2 第2轮一级、二级指标专家函询结果

表3 第2轮三级指标专家函询结果

3 讨论

3.1 助产专科护士核心能力评价指标具有较高的可靠性 德尔菲函询法保证结果可靠性的前提是专家具有较好的代表性、积极性和权威性[23]。 本研究邀请的专家具有较好的代表性，专家的专业性强，除助产士、产科管理者、产房管理者，还有重点高校助产系负责人，专家在助产领域都有较深的造诣，助产经验丰富，所有专家的工作年限均超过20年，有88.89%的专家具有副高级及以上职称，专家函询的权威系数第1轮为0.86,第2轮为0.87，专家函询的积极系数第1轮为94.7%、第2轮为94.4%。一般认为一次专家函询中专家意见可信度高、结果可信的要求是专家的权威系数≥0.7，积极系数大于70%。本研究中专家的代表性较好，专家的积极性、权威性均超过要求值，专家对此体系指标意见的一致性较高，研究所构建的评价体系可信度较高。

3.2 助产专科护士核心能力评价指标内容全面、实用性强 助产专科护士是指具有一定的助产工作经验，经过认定机构系统化的培训及考核，取得认证机构颁发的资格证书，能为孕产妇及新生儿提供专业服务的助产士[24]。本研究通过德尔菲专家函询法构建了助产专科护士核心能力评价指标体系，该体系具有一级指标5个、二级指标18个和三级指标62个，该体系对助产专科护士的核心能力进行系统全面的评价。 ①临床实践：提供助产服务的首要条件是扎实、熟练的临床实践技能，临床实践技能直接影响母婴的健康和安全[16]。本研究中临床实践在一级指标中排第1位，权重为0.263，均值为5.0分，专家在其重要程度评分中一致给出最高分，这与其他学者所构建的不同领域专科护士的核心能力评价研究结果一致[6,10,11,25-26]，由此可见，助产专科护士需具备的核心能力是临床实践能力[27]。在二级指标构建中与邬俏璇等[28]侧重专业知识和专业技能不同，考虑到本研究针对人群为经各医疗机构选拔、委派各专科护士培训基地经过系统专业培训考核后获得专科护士资质的专业人员，其前提需具备良好的专业知识和扎实的专业操作技能，本研究基于护理程序[29]构建临床实践二级指标，侧重助产专科护士在助产服务过程中进行评估、诊断、计划、实施、评价能力，体现整体护理理念。②质量控制(0.211)和教学科研(0.211)权重并列第2位，护理质量是决定医疗质量的重要因素之一，也是医疗机构的重要考评指标[30]，对助产全程质量控制，确保母婴安康也是助产士的核心能力之一。对助产专科护士而言，教学和科研能力也是其重要的核心能力[31-32]，助产专科护士在临床工作中指导实习生、低层级助产士，提升初级助产士发现临床问题，解决临床问题的能力，同时需具有较强的循证能力，针对助产中发现的问题，通过文献检索开展循证及研究等方法，更好地解决临床问题。③管理和领导(0.208)在一级指标中排第4位，护理管理能力在医院整体管理中起关键作用[10]，对于助产专科护士而言，高质量的组织领导能力和助产全程管理能力可促进自然分娩，保证母婴安康。④法律、道德和伦理实践(0.108)在一级指标中排第5位，助产是一项风险极大的操作，助产士行为的正确与否关系到2条生命；随着助产专科护士职能及分娩场景的拓展，助产专科护士承担的法律风险也相应增加，对助产专科护士相关法律伦理知识的需求也相应增加，助产士需依法执业，才能保障病人与自身的安全。

4 小结

本研究通过德尔菲专家函询法初步构建了助产护士核心能力评价指标体系，该体系科学可靠，指标全面、系统化、可量化，可作为各机构培训、考核、使用和评价助产专科护士的参考依据。但本研究也因选取专家的领域、数量、能力等原因存在一定不足之处。研究小组后续将进行本评价体系的应用研究，并持续修订。