胰腺癌免疫治疗及其最新进展

王韵娴，毛振彪

1.南通大学医学院，江苏 南通 226000； 2.南通大学附属医院消化内科

胰腺导管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)的恶性程度很高，不仅侵袭性、致死性强，发病率也逐年上升。该病导致的死亡人数在美国癌症总死亡人数中占第四位，在将来10年内可能成为西方癌症相关死亡的第二大原因，其5年存活率很低，只有9%[1-4]。而在我国，晚期患者的5年生存率不到5%[5]。最后，也只有10%～15%的PDAC患者可以进行手术切除[5]。治疗方面，我们也面临着多重挑战，手术切除虽然有潜在的治愈作用，但往往需要联合治疗的干预[6]。对于可切除或潜在可切除的胰腺癌，术前放化疗并未给患者带来明显的总体生存效益[7]。尽管联合化疗对总体生存率会有所提高，但其带来的不良反应会严重影响患者的生活质量从而使其临床应用受到一定程度的限制[8]。最近一项研究表明，对肿瘤间质中导致结缔组织增生的成分进行靶向，可以起到一定的治疗效果[9-10]，比如，聚合物纳米颗粒，我们可通过智能设计其载体来大大降低治疗药物通过基质屏障的难度，从而改善药物输送[11-12]；再比如，从细胞外基质靶向入手，将人聚乙二醇化透明质酸酶(pegylated recombinant human hyaluronidase, PEGPH20)重组后，再与吉西他滨联合，从而增强吉西他滨的化疗效果[13-15]。总体而言，由于传统的化疗、放疗、手术、靶向治疗等标准治疗难以长期缓解胰腺癌，所以，我们迫切需要进行新的治疗策略的开发以改善胰腺癌患者的预后。其中，免疫治疗可能为患者疾病的治愈带来新的希望。但由于目前关于免疫治疗在胰腺癌治疗中的研究结果的报道并不一致，所以在临床用途方面争议较大。本文就免疫检查点抑制剂、肿瘤疫苗、过继细胞的转移、免疫关卡阻断联合疫苗治疗、病毒和细胞因子、扩大免疫等免疫治疗在胰腺癌中的临床研究进展作一概述，旨在为临床医师进行临床决策时提供可靠依据。

1 免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂包括PD-1、PD-L1和CTLA-4阻断抗体，它们经过临床药物试验后，结果有相当不错的反馈。

1.1 免疫检查点抑制剂的治疗机制我们知道，胰腺癌的治疗障碍方面，免疫逃避是主要的，这主要是由于目前的免疫检查点阻断(immune checkpoint blockade, ICB)疗法会使主要组织相容性复合体I类(major histocompatibility complex-1, MHC-I)突变或杂合性丧失，从而导致抗原提呈受损。然而，一项基于人群的研究数据显示，自噬抑制可使MHC-I表面水平恢复，从而使抗原提呈受损改善，全身性自噬抑制可能会使改善效果更为明显。ICB疗法恰恰利用了这一点，通过自噬抑制与肿瘤进行对抗。已有研究证明，不同ICB的作用是不同的，单独抗PD-1抗体对自噬抑制并不会产生作用，双重ICB却有显著作用[16]。

1.2 免疫检查点抑制剂与其他治疗方式之间的协同研究表明，氯喹可以从基因或药理方面使自噬抑制与双重ICB疗法(抗PD1和抗CTLA4抗体)协同起来使抗肿瘤免疫反应增强[16]。此外，相关的Ⅰ、Ⅱ期临床试验结果提示，免疫检查点抑制剂如果和放疗、化疗抑或靶向治疗相结合，结果令人振奋[17]。举例说明，抗PD-1抗体与以FAP+成纤维细胞为靶点的靶向治疗联合，可使肿瘤击退[14]。与单独肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophage, TAM)或肿瘤相关中性粒细胞(tumor-associated neutrophile, TAN)相比，CCR2+TAM和CXCR2+TAN的联合靶向可导致CD8+肿瘤浸润淋巴细胞显著增加[9]。除了放化疗、靶向治疗，纳米也可以使以PD-1/PD-L1、CTL-4和CAR-T为基础的治疗得到增强或协同，这已在一些癌症治疗中得到了相当成功的证实[18]。其原理主要是，对体内巨噬细胞集落刺激因子1受体(colony-stimulating factor-1 receptor, CSF-1R)进行阻断，使瘤内巨噬细胞丢失，进而增强免疫检查点抑制剂(抗CTLA4和抗PD-1)的抗肿瘤反应。不同于CSF-1R对巨噬细胞的作用，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)基因修饰的肿瘤细胞疫苗(GM-CSF modified tumor cell vacline,GVAX)主要是通过显著提高PD-L1表达，来提高免疫检查抑制剂的治疗效果。目前，除了GVAX已确认对辅助ICI治疗有增强作用，溶瘤病毒、放疗和化疗、CSF1阻断、抗IL-6抗体、CXCL12/CXCR4轴抑制剂和基质细胞耗竭也均在测试中。在所有的测试中，CART细胞输注与ICI联合所带来的希望最大，因为该联合不仅可以防止细胞输注无能，还可以增加靶向效应细胞的数量[19]。临床研究方面，Ipilimumab和吉西他滨的联合可使接受评估的患者半数病情稳定，少数部分缓解。与此同时，Ipilimumab和抗PD-1药物Nivolumab的联合试验也在进行中，结果等待公布[17]。此外，放疗与髓系靶向治疗的结合也是一条极具临床潜力的途径[9]。积累的临床前证据表明，照射联合靶向TAM可使肿瘤血管生成减少，进而延缓肿瘤进展和转移。因此，我们如果同时靶向TAM和TAN，那么与放疗协同治疗癌症的作用可进一步增强。令人欣喜的是，根据最近一项试验所提供的研究结果，免疫检查点抑制剂与疫苗的联合对胰腺癌标准治疗的补充也是有益的[20]。综上所述，若要克服胰腺癌的免疫逃避，联合治疗是关键[9]。

2 肿瘤疫苗

对于PDAC而言，主要有三个疫苗平台：肿瘤细胞、细菌和树突状细胞(dendritic cell,DC)[19]。

2.1 肿瘤细胞GVAX是一种辐射同种异体肿瘤细胞疫苗，高剂量可有效地促进抗肿瘤免疫。一项Ⅱ期研究提示，若对60例已行手术与5-氟尿嘧啶(5-FU)基础化疗后的患者再给予GVAX治疗，其中位无病生存期(disease-free survival,DFS)及中位总生存期(overall survival,OS)与仅仅只行手术切除的患者相比，均有所延长[17]。值得一提的是，若GVAX与环磷酰胺(Cy)联合，GVAX在体内的活性可得到增强[21]。对于转移性PDAC和HLAA2402阳性患者，如果一线吉西他滨治疗失败，KIF20A-66作为癌症疫苗开发的表位肽可成为二线治疗，其预后要比接受最佳支持治疗的患者更好；同样，SVN-2B作为一种HLA-A24限制性多肽，它的HLAA2402配型组肽对细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)患者进行特异性诱导后产生的预后与KIF20A-66治疗后的预后一样[17]。一项Ⅱ期试验表明，若对以吉西他滨和5-FU放化疗为基础，再使用Algenpantucel-L免疫疗法进行辅助治疗的可切除患者进行评估，其1年DFS相比对照组有较为明显的延长；与此同时，Algenpantucel-L与化疗之间的联合也被证明可适度提高可切除PDAC患者的1年总生存率，治疗后也并未出现严重的不良反应[17，19]。总之，疫苗接种可诱导特异性T细胞的产生，使T细胞直接将免疫刺激剂输送至肿瘤微环境，从而刺激原位疫苗的生成，这或许就是最简单、最有效的疫苗接种方式。尽管疫苗接种方式多样，但我们依旧需要认识到肿瘤细胞的死亡和佐剂的存在是疫苗接种成功的必要条件[21]。

2.2 细菌CRS-207是一种表达间皮细胞增多性李斯特菌的减毒活疫苗，与小剂量Cy和GVAX联合使用时，通过对天然和获得性免疫的刺激可使患者获得更长的OS。然而，目前的Ⅱb期试验显示，CRS-207不同于GVAX，不能提高已接受化疗治疗患者的存活率[17]。但有研究指出，如果将CRS-207和GVAX联合应用，可为化疗患者带来一定的生存益处[19]。GI-4000作为一种表达完整突变人RAS蛋白的热灭活重组酿酒酵母疫苗，与吉西他滨的联合对伴有RAS突变的PDAC患者有辅助治疗作用，治疗效果依旧乐观。主要表现在与对照组相比，其中位OS有所延长，突变特异性T细胞反应率有所提高[17]。

2.3 DC众所周知，黏蛋白1(mucin 1, MUC-1)是一种促使肿瘤侵袭、血管生成和转移的I型跨膜蛋白。所以，我们若对晚期PDAC患者实行表达癌胚抗原(carcincembryonic antigen,CEA)和MUC-1的痘苗病毒，表达LFA-3、ICAM-1与三个共刺激分子B7.1的痘苗病毒，表达相同抗原和共刺激分子的痘病毒以及GM-CSF的联合疫苗接种方案，这对患者来说不仅安全而且有效。判断依据在于对疫苗产生特异性T细胞应答的患者的OS会比无应答患者的OS显著延长。除此之外，MUC4作为一种高分子量糖蛋白和极具吸引力的肿瘤相关抗原(tumor-associated antigen,TAA)，也可成为胰腺癌的候选疫苗[20]。

3 过继细胞转移

如果对已接受根治性胰腺切除术的胰腺癌患者，行表达MUC1的人PAC细胞系YPK-1(MUC1-CTLS)刺激的T细胞与吉西他滨联合的过继免疫治疗，治疗后的不良事件的发生率为0。同时，相应的临床前研究也进一步证实，尽管患者在CAR-T细胞免疫疗法治疗过程中会存在中等临床反应，但在PDAC临床前模型中的有效性却得到了认可。此外，HER2特异性CAR-T细胞免疫治疗的I期试验显示，接受该治疗的患者中有半数达到疾病稳定(stable disease,SD)，有2例达到部分缓解(partial response,PR)[17]。有研究指出，细胞毒性T细胞主要是通过摧毁被病毒感染的细胞、肿瘤细胞，并通过与MHC-I类分子相关的抗原结合来对其靶点进行识别的。而过继细胞疗法主要试图克服这一肿瘤免疫机制[22]。

4 免疫关卡阻断联合疫苗治疗

联合免疫治疗可使抗肿瘤T细胞反应持久。最近一项研究[17]表明，如果转移性PDAC患者接受Ipilimumab或Nivolumab治疗，在后续的治疗中，无论联合或不联合GVAX和CRS-207，体内的T细胞应答均可得到增强。一项实验[17]显示，患者如果选择培溴利珠单抗联合p53表达的改良痘苗安卡拉病毒(P53MVA)疫苗治疗，其p53反应性CD8+T细胞频率以及多种免疫反应基因表达便会增加并持续存在。由此可见，免疫治疗与疫苗联合用药的安全性存在一定的保障，并能使选定的患者从中获得相关临床益处。除了与疫苗的联合，免疫治疗与细胞毒药物的联合似乎也有协同作用。因为有研究支持，相对于那些免疫检查点抑制剂与放化疗或疫苗结合或不与放化疗或疫苗结合的局部患者而言，两者联合治疗后的患者的OS均有所延长，最高可延长至20个月；与此同时，与KRAS突变阳性、有资格接种K-RAS疫苗或对其有反应的患者相比，存活率也翻倍[17]。

5 病毒和细胞因子

有证据[21]表明，T细胞可以同时表达共刺激和共抑制受体，而共刺激受体可通过对NF-κB信号的传递，对抗原数量或质量不足进行弥补，从而成为胰腺癌治疗的重要手段。病毒和细胞因子就是通过增强对T细胞的启动而发挥对疾病治疗的重要作用。抗CD40作为共刺激受体的刺激性抗体目前已被我们开发，发展前景良好。同样，CD40激动剂与化疗的结合也可使T细胞启动增强而起到一定的抗肿瘤作用。除了对T细胞启动的增强，激动剂还可通过对髓系细胞的激活而增强肿瘤对细胞毒治疗的敏感性。值得关注的是，CCR2和CXCR2这两种主要趋化因子受体的同时阻断在人类临床试验中已初步表明了活性。从上述不难看出，细胞因子对T细胞可进行有效免疫调节。但由于细胞因子半衰期短且有很强的免疫抑制，所以，为达到我们预期的效果，我们需要对其进行局部或持续给药。在诱导T细胞效应的细胞因子中，除了前面已描述过的CD40、CCR2以及CXCR2，IL-12或干扰素γ也可通过对髓系细胞的重新编程，从而诱导T细胞效应产生而击退肿瘤。在IL家族中，除了IL-12、IL-6与吉西他滨或PD-1抗体的联合所带来的治疗效果也是值得肯定的[21]。一项Ⅰ期临床研究指出，如果我们将激动型抗CD40抗体与Gem联合使用，尽管所带来的治疗效果轻微，但安全性却有保证。更重要的是，该联合可通过对CD8+T细胞的积累使患者对ICB治疗的耐药性得到逆转。因此，为提高巨噬细胞抗原提呈能力而对髓系细胞重新编程，继而再与Treg细胞耗尽和ICB治疗联合，是未来很有前途的一个发展方向[19]。

6 扩大免疫

扩大免疫对PDAC的主要影响集中在两个方面。第一，多靶点刺激抗肿瘤T细胞反应。例如，包括化疗在内(即吉西他滨+NAB-紫杉醇)的4种药物方案以及针对CD40的免疫激动剂和免疫检查点抑制剂(即抗PD1)的联合。其次，可增强肿瘤对化疗的反应性。例如，细胞毒应激与免疫细胞对肿瘤募集的扰乱的结合。这种结合对局部晚期PDAC患者的治疗效果已得到认可。目前，这两种免疫治疗正与化疗相结合，在胰腺癌治疗中起重要作用[21]。当然，扩大免疫也有其他策略，但均在着力解决对成纤维细胞(如FAK)、基质蛋白(如透明质酸酶)和髓样细胞(如CSF1R、BTK CCR2、CXCR2)抑制的药物与PD-1/PD-L1阻断的药物结合问题。

7 结论

PDAC是一个重要且日益严重的全球健康问题。胰腺癌的总体治疗效果较差，所以我们应推荐多中心临床研究的开展以发现新的有效药物，延长患者生存期。对于疫苗研究，我们需要更大规模地开展，同时也要结合化疗来进一步评估其效力。不同的治疗策略与免疫治疗相结合，可能会给胰腺癌患者带来不同的希望。然而，目前癌细胞和间质的靶向、抑制性免疫反应的逆转、抗肿瘤活性等多种治疗方法的协同治疗，可能是PDAC治疗最有前途的方法[19]。换言之，化疗、免疫治疗、靶向治疗、基质靶向药物的联合是目前胰腺癌治疗研究最有前途的方向[23]。如今的医学时代是精准的，生物标志物的指导可促使最佳治疗管理模式的形成，但其在临床上的应用依然需要大量的试验来验证，从而研究出最合适的程序来识别和跟踪治疗管理模式的状态。然而，PDAC一线治疗一直有一个很大的空白需要填补。在这里，靶向治疗和KRAS抑制剂似乎非常有希望。如果我们将AMG510等创新型KRAS抑制剂与纳米颗粒、其他治疗药物或辅助工艺相结合，便有信心能够克服PDAC生化和组织递送问题，最终为PDAC提供一种新的治疗方法。综上所述，新的研究进展延长了胰腺癌患者的寿命，为患者提供了相当大的益处。自此，胰腺癌有望成为一种可控制的慢性疾病。