2011年至2021年我国416例腹内疝性肠梗阻患者临床特征及相关因素的分析

孟令宽，傅 鑫，陈东风，肖 潇

陆军军医大学大坪医院消化内科，重庆 400000

腹内疝是由于腹腔内脏器通过腹腔内先天性或后天性形成的裂孔或缺损，移位偏离原来的位置突入到腹腔内的其他解剖间隙而形成,其发病率为0.2%～0.9%[1]。腹内疝分为先天性腹内疝和后天性腹内疝，先天性腹内疝是指经腹腔内先天存在的生理性或病理性孔隙导致的，后天性腹内疝多由手术或外伤导致腹内出现异常孔隙，内脏器官疝入而形成。在临床上，腹内疝多以肠梗阻为主要表现，文献[2]报道腹内疝占肠梗阻病因的5.8%左右。由于其起病急且凶险而早期难以诊断，容易导致肠管坏死、穿孔进而发生休克及器官功能衰竭等严重并发症。因此，本研究旨在回顾分析腹内疝性肠梗阻患者的临床病例资料，总结其发病的年龄分布、临床症状与体征、腹部CT影像学特点及分类，并分析其相关影响因素，提高对腹内疝性肠梗阻诊疗的诊断水平，取得更好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索以“腹内疝性肠梗阻”为检索词，在中国知网、万方、维普等数据库检索发表于2011年2月至2021年2月的文献，纳入标准：(1)文献研究对象全部来自中国大陆诊断为腹内疝性肠梗阻的患者；(2)纳入的研究病例能够获取足够的临床信息(如年龄、性别、临床表现、手术史、病理类型、治疗方式及预后等)；(3)来自同一机构的选择不同时间段的文献，来自同一机构同一时间段选择综合病例数最多和信息最完整的文献。排除标准：剔除重复数据、数据不全、病例数小于5、无法统计病例、个案、综述类；评述类荟萃分析和译本的文献。筛选符合标准且临床数据完整的文献18篇[3-20]，共计416例腹内疝性肠梗阻患者。

1.2 筛选流程有2名研究人员对初次筛选的文献按纳入及排除标准进行独立筛选，如有争议，由第3名研究人员进行独立判别。流程：(1)通过软件及人工筛选剔除重复文献，阅读文献摘要初步剔除明显不符合要求的文献；(2)二次筛选：仔细阅读文献内容，严格按照纳入及排除标准排除不适宜文献；(3)三次筛选：对纳入的文献进一步进行有效数据提取，避免选择偏倚。

1.3 资料提取提取内容：(1)基本信息，包括第一作者、通讯作者及发表时间；(2)研究对象，包括年龄、性别、手术史、临床特征与体征、影像学检查、疾病类型、治疗方式、预后等。

2 结果

2.1 一般资料筛选符合标准且临床数据完整的文献18篇[3-20]，共计416例腹内疝性肠梗阻患者，男232例，女184例，临床资料均满足WHO所规定的腹内疝致肠梗阻疾病判定标准[21]。本组患者男性多于女性，男女比例为1.26∶1，年龄9～83岁，中位年龄50.83岁(见图1)。发生腹内疝性肠梗阻的年龄主要集中在40～60岁，60岁以上及40岁以下患者数较少。

图1 腹内疝性肠梗阻患者性别(A)及年龄(B)分布

2.2 既往手术史416例患者中，有1次以上腹部手术史的患者为381例(91.59%)，既往无手术史者35例(8.41%)，提取的18篇文献数据中仅3篇文献的数据出现无手术史患者数量多于既往有手术史的患者数量，两者差比高达10.89倍(见图2)。

图2 腹内疝与既往手术史的关系

2.3 临床表现在腹内疝性肠梗阻患者中主要临床表现为腹痛、腹胀的患者373例(89.66%)，肛门排气减少或停止的患者373例(89.66%)，肠鸣音亢进或存在气过水声的患者372例(89.42%)，恶心、呕吐的患者360例(86.5%)，肠鸣音减弱的患者44例(10.58%)，存在血性腹水的患者16例(3.85%)(见表1)。在表现为腹痛、腹胀的患者中既往有手术治疗史者316例，占比84.72%；临床表现有恶心、呕吐症状的患者中，既往有手术史者303例，占比84.17%，临床表现有肛门排气减少或停止的患者中，既往有手术史者351例，占比94.10%；肠鸣音减弱的患者中，既往有手术史的患者11例，占比25.00%；而临床表现为肠鸣音亢进或存在气过水声的患者中，既往有手术史的患者351例，占比94.35%；临床有血性腹水的患者中，既往有手术史的患者9例，占比56.25%，这提示手术治疗史是患者出现腹内疝性肠梗阻的主要基础病因。

表1 416例腹内疝性肠梗阻的临床表现

2.4 影像学检查腹部立位X线平片是诊断肠梗阻的常规手段,多次腹部立位X线平片检查均显示同一部位孤立肠襻积气、积液影则具有一定的提示意义。本组诊断为腹内疝性肠梗阻同时有腹部X线检查的31例患者中，通过多次进行腹部X线平片检查均显示同一部位孤立肠襻积气、积液影的患者仅7例，诊断有效率为22.58%，由此可见，腹部X线检查虽是肠梗阻的常规检查方法，但目前不是主要的检查手段，本组仅7例患者通过腹部X线明确诊断，诊断率较低。

B超检查可发现肠管扩张、蠕动增强、扩张和非扩张肠管间有过渡区、小肠堆积成团并受压。本组诊断为腹内疝性肠梗阻的患者中有腹部B超检查的33例，但通过B超明确诊断的仅3例，诊断有效率仅为9.09%，腹部B超检查诊断腹内疝性肠梗阻的临床使用价值有限。

目前腹部CT是首选检查方法，主要表现为：(1)肠管位置异常征象: 肠管位置异常移动，真性腹内疝表现为包裹的囊袋状肿块，假性腹内疝则表现为肠管的堆积，不同部位的内疝占位征象各异。(2)肠管堆积占位效应，对邻近器官有挤压和推移的现象，此表现有助于明确腹内疝的分型。(3)肠系膜血管异常走行：腹内疝时可见肠系膜血管的异常聚集或扭转，但在肠绞窄时可见系膜血管的中断或不显影，若同时伴发肠管扩张积液积气，肠壁水肿增厚，形态僵硬等，则可做出明确诊断。在本组416例患者中，通过腹部CT检查明确诊断的患者有383例，确诊率为92.07%，可见腹部CT检查是目前明确腹内疝性肠梗阻诊断的主要手段。

2.5 腹内疝的治疗及类型在416例腹内疝性肠梗阻患者中，370例患者进行了手术治疗，46例患者采取了保守治疗。其中有手术治疗史发病后需要进行外科手术治疗的病例344例，占比92.97%，在既往无手术史患者中，26例进行了外科手术治疗(见表2)。在手术治疗过程中确诊并对腹内疝的类型能够明确分类的情况如表3所示。

表2 腹内疝性肠梗阻治疗方式与预后[例数(%)]

表3 腹内疝的类型及其占比

2.6 腹内疝性肠梗阻的先天性与后天性分布在腹内疝性肠梗阻患者中，后天性为410例，先天性为6例(分别是先天性大网膜裂孔疝2例，小肠经卵黄管遗迹空隙1例，肠管发育异常1例，先天性结肠旋转不良并结肠系膜裂孔疝1例，Miles术后降结肠与左侧腹膜裂孔未关闭发生内1例)，腹内疝性肠梗阻绝大部分为后天性因素形成腹内疝导致的肠梗阻，占比为98.56%，而先天因素仅占1.44%(见图3)。

图3 腹内疝性肠梗阻的先天性与后天性分布

2.7 预后416例患者中，14例(3.37%)患者死亡，其中3例患者出现穿孔，3例患者因未能及时手术治疗出现肠管坏死，8例患者进行外科手术后出现术后感染性休克及弥漫性血管内凝血，均于住院期间死亡。其余患者均有效生存。

3 讨论

近年来，随着对腹内疝认识的逐渐增多，腹内疝性肠梗阻愈来愈引起人们的重视[22-28]，但临床诊断仍较为困难，本文通过对416例腹内疝性肠梗阻患者的年龄、性别、既往手术史、临床表现、疾病类型、治疗方式及预后等相关因素进行综合分析发现，腹内疝性肠梗阻一般与手术后形成的异常裂隙或异常粘连有关[29-33]，本组资料发现，腹内疝性肠梗阻患者中381例(91.59%)有既往腹部手术史，这是腹内疝性肠梗阻发生的基础性、关键性的病因。本组416例患者中，男性多于女性，比例为1.26∶1。发病的中位年龄50.83岁，本病在临床表现方面，腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气减少或停止、肠鸣音亢进等临床表现最常见，其中腹痛、腹胀是最突出的临床表现。单纯通过临床表现进行明确诊断存在一定欠缺或不足，需要借助影像学检查辅助诊断。尽管腹部X线、腹部B超、腹部CT均可用于本病的诊断，但腹部CT是目前最主要的检查方法，对明确诊断价值最大，本组通过腹部CT检查明确诊断的383例，确诊率为92.07%，CT影像学主要表现为肠管位置异常移动、挤压和推移邻近器官、肠系膜血管异常聚集或扭转及肠管扩张出现液气平面。腹内疝性肠梗阻属于闭袢性肠梗阻，结合患者既往病史、临床表现及腹部CT影像学检查，多数能得到及时明确的诊断，并根据CT影像学图像观察肠管的梗阻状况、肠壁的血供情况及是否存在渗出、坏死、穿孔征象，精准把控病情，制定合理治疗方案，尤其是严谨规范的手术操作尤为关键，可有效提高治愈率，减少术后并发症的发生[34-35]。在手术治疗过程中，由于其发生与腹腔内先天性的间隙或炎症及外伤等因素导致的腹腔内异常粘连等因素有关，有时难以确定腹内疝的类型[36]。本组资料发现，术后粘连带形成牵拉推挤器官导致的腹内疝是主要类型。如果治疗不及时不恰当，可出现绞窄性肠梗阻、内脏器官穿孔坏死、术后复杂性腹腔感染，最终发展成感染性休克、脓毒血症及多器官功能衰竭、最终死亡[36-37]。本组数据证实在腹内疝性肠梗阻死亡的14例患者中，存在手术治疗不及时(3例穿孔、3例坏死)、手术治疗后出现严重并发症(8例感染性休克及弥漫性血管内凝血)。因此，在临床实践中遇到腹内疝性肠梗阻，需要进行全面分析，明确不同类型的腹内疝性肠梗阻的临床表现差异，制定合理治疗方案以便能取得最佳治疗效果[17-18]。

总之，腹内疝性肠梗阻虽然发病率不高, 但其临床表现隐匿而复杂，难以做出精准诊断, 提高对其临床特征的认识，早期精确诊断，合理治疗，及时手术并辅以恰当的术后综合措施，实现全要素管控，提高治愈率，减少死亡率。