EB病毒感染所致自发性脾破裂1例报道并文献复习

患者，男，42岁，未婚，无业，1周前出现头痛、咽痛，下肢肌肉及关节疼痛伴低热，体温最高37.5 ℃，自觉“感冒”，服用“感冒清热颗粒”及“对乙酰氨基酚”等药物治疗，症状未见好转，逐渐出现全身乏力等不适，5 d前出现明显食欲减退、厌油，并出现恶心、呕吐，每次进餐后1 h左右出现呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多(与进食量相当)，无心悸、气促，无明显皮肤及巩膜黄染，为进一步诊治收入消化内科，患者自发病以来，精神、睡眠不佳，大便、小便正常，体质量近期无明显变化。既往史：发现腔隙性脑梗死和高血压病2年，口服缬沙坦降压治疗，血压控制尚可。高脂血症数年，长期服用阿托伐他汀钙片降脂治疗。否认冠心病及糖尿病病史。否认肝炎等传染性疾病。个人史：未去过疫区，无血吸虫等疫水接触史。有吸烟史30年，20支/d，无饮酒史。家族史无遗传性疾病。查体：体温36.4 ℃，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压110/79 mmHg，颈部淋巴结肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率98次/min，心律齐，未闻及杂音，腹平软，未触及包块，无压痛、反跳痛，肝脾未及，莫菲氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。入院后查C反应蛋白(快速)13.62 mg/L↑；全血细胞计数：白细胞15.18×10

L

↑；淋巴细胞百分比34.0%；淋巴细胞绝对值5.16×10

L

↑；血红蛋白136 g/L；血小板111×10

L

↓；生化：钾3.47 mmol/L↓；钠137.6 mmol/L；尿素2.9 mmol/L；肌酐76.5 μmol/L；尿酸581.0 μmol/L↑；乳酸4.07 mmol/L↑；丙氨酸氨基转移酶286.0 IU/L↑；天冬氨酸氨基转移酶319.9 IU/L↑；碱性磷酸酶252.0 IU/L↑；γ谷氨酰转肽酶620.0 IU/L↑；白蛋白37.10 g/L↓；总胆红素40.4 μmol/L↑；直接胆红素20.4 μmol/L↑；间接胆红素20 μmol/L↑；甘油三酯2.68 mmol/L↑；心肌酶：羟丁酸脱氢酶467.0 U/L↑；乳酸脱氢酶685.0 U/L↑；乳酸脱氢酶1 66.0 U/L↑；查腹盆平扫CT提示：脂肪肝，胆囊炎，胆囊息肉可能，脾大(14.8 cm×6.5 cm)(见图1)、副脾，腹腔内淋巴结肿大，腹膜后见多发小淋巴结，双侧腹股沟内多发淋巴结肿大，盆腔多发小淋巴结。初步诊断：肝功异常 药物性肝损伤？病毒性肝炎？胆道梗阻？胆囊炎 胆囊息肉可能 脾大。

进一步完善相关检查，MRCP除外胆道梗阻，血常规：异型淋巴百分比38%；HAV、HCV、HEV抗体阴性，HBV表面抗原及表面抗原抗体阴性，CMV抗体阴性，EBV衣壳抗原IgM及IgG抗体阳性，EBV-DNA载量2.98×10

IU/ml，自身免疫抗体及肝抗原谱阴性，肿瘤标志物CA199、CA50、CA125不同程度地升高，肝纤维化四项中三项指标升高，新冠病毒，甲型、乙型流感病毒，呼吸道腺病毒，合胞病毒等均阴性，腹部超声提示：肝大、脾大、胆囊壁增厚，脾脏可见大小1.3 cm×1.1 cm回声不均区，脾动脉瘤可能？考虑EBV感染所致病毒肝炎可能，保肝对症治疗。

入院后第3天凌晨4点，患者出现心前区及上腹部压榨样不适，伴心悸、气促，并出现大汗，测血压低至80/40 mmHg，急查心肌酶：羟丁酸脱氢酶467.0 U/L↑；乳酸脱氢酶685.0 U/L↑；乳酸脱氢酶1 66.0 U/L↑；肌红蛋白、B-型钠尿肽、肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白I均正常。心电图提示V4～V6导联ST段轻度压低。考虑病毒性心肌炎不除外。为排除大血管病变，急查增强CT提示：脾脏被膜下积血？脾破裂可能，腹腔积液、积血(见图2)，予以补液、输血等治疗抢救休克，患者病情危重，对比患者既往3个月前于我院CT检查结果(患者肝脾大小正常)，考虑脾脏急剧增大，血管介入及肝胆外科会诊，不除外脾动脉瘤破裂可能，遂行介入手术下出血动脉弹簧圈栓塞止血治疗，介入手术除外脾动脉瘤破裂，考虑脾脏急剧增大致自发性脾破裂，故诊断EBV感染自发性脾破裂，失血性休克。

入院14 d后患者生命体征平稳，复查EBV-DNA清零，复查CT腹腔积液、积血较前明显吸收，查心肌酶、转氨酶、胆红素均降至正常，血常规淋巴细胞数量降至正常，患者精神、食欲较前好转，逐渐恢复经口进食后出院。

EBV感染的临床表现:EBV是一种广泛播散的疱疹病毒，通过易感者与无症状EBV排出者之间的密切接触而传播

。EBV主要通过唾液途径传播，但它并不是一种显著的接触传染病，还有母乳传播及性传播两种途径。急性传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是EBV最常见的急性临床表现

。青少年常见，典型特征包括发热、咽炎、淋巴结肿大、乏力及异型淋巴细胞增多

。起初常表现为头痛和低热，而后出现更具特异性的体征，如扁桃体炎和/或咽炎、颈淋巴结增大和压痛，以及中度至高度发热

。感染者常有外周血淋巴细胞增多，包括异型淋巴细胞的比例增加，以及淋巴结肿大、咽炎，极度疲劳可能比较突出。EBV感染患者常见恶心、呕吐和厌食，这可能反映了约90%的感染者出现轻度肝炎。脾肿大的发生率高达50%，但黄疸和肝肿大不常见。EBV几乎可影响所有脏器系统，如肺炎、心肌炎、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎、肌炎、肾小球肾炎和生殖器溃疡

。其他并发症还有脾大、脾破裂及神经系统综合征如吉兰-巴雷综合征等。大部分EBV初次感染者能顺利康复，并产生持久的高水平免疫力。急性症状在1～2周内消退，而疲劳可持续数个月。病历中患者1周前出现发热、咽炎、乏力等前驱症状，乏力症状突出，患者自行按“感冒”处理，继而出现恶心、呕吐，转氨酶升高，考虑患者出现病毒性肝炎，但未见黄染，并出现病毒性心肌炎、脾大、淋巴结肿大等多系统受累表现，由于患者短期内脾脏急剧增大，出现自发性脾破裂的严重并发症。

王华指出，要深入学习贯彻习近平总书记“三农”思想，领会好总原则、总目标、总要求、战略安排、实施路径和重点任务，切实增强推动乡村振兴的责任感使命感。要清醒认识打造乡村振兴齐鲁样板面临的形势，进一步增强乘势而上信心、坚定攻坚克难决心。要认真履行人大职责，增强立法的针对性、及时性、系统性，为乡村振兴提供法治保障；把握监督重点，加强脱贫攻坚、海洋强省建设、农业农村环保工作监督，切实提高人大监督实效；充分发挥人大密切联系群众的优势，深入开展调查研究，在实施乡村振兴战略中展现新作为、新担当，为打造乡村振兴齐鲁样板贡献人大力量。

EBV感染致自发性脾破裂治疗：自发性脾破裂多发生于病理性脾脏，如传染性疾病、血液系统疾病、肿瘤、脾脏占位性病变等，这些疾病导致脾破裂的共同病理基础时单核巨噬细胞系统被激活，使得脾脏肿大和脆性增加

。而脾破裂是一种罕见且可能危及生命的IM的并发症，脾肿大见于50%～60%的IM患者，估计其发生率为每1 000例患者中有1～2例

；通常在疾病第3周开始回缩。约70%的患者为男性，通常在30岁以下，一半以上为自发性，无具体损伤病史。脾破裂常发生于疾病症状出现后的第4～21天，与IM的临床严重程度或实验室检查结果无关。典型表现为腹痛和/或血细胞比容下降

。虽然脾破裂可能危及生命，但该并发症导致的死亡比较罕见。脾破裂的处理与其他形式的脾损伤相似，可以采用强化支持治疗和保留脾的非手术方法，也可以行脾切除术

。病历中患者出现自发性脾破裂，出现了失血性休克，予以介入下动脉止血治疗，患者经对症补液及保脾治疗后获得了较好的预后。

大花无柱兰属无柱兰属(Amitostigma Schltr)，该属植物在我国有23种，在贵州有分布记录2种，无柱兰Amitostigma gracile (Bl.) Schltr.和卵叶无柱兰Amitostigma hemipilioides (Finet) T. Tang均为多花，而大花无柱兰为单叶单花，且苞片明显短于子房(封三,图Ⅱ)，花在属中最大，很容易和其他种区分开来。该种主产于浙江。

EBV感染的诊断及治疗：根据临床症状青少年或年轻人主诉咽痛、发热和不适，并在体格检查时发现淋巴结肿大和咽炎时，应怀疑为EBV诱发的IM

。实验室检查结果是淋巴细胞增多(绝对计数>4 500 μl

或外周血涂片白细胞分类计数淋巴细胞>50%)，涂片也可能发现明显的异型淋巴细胞增多(超过淋巴细胞总数的10%)，血常规观察到淋巴细胞增多、异型淋巴细胞增多且嗜异性凝集试验阳性。嗜异性抗体为阳性时对EBV感染有诊断意义，不必进行进一步的EBV特异性抗体检测，虽特异性高，但灵敏性稍差。嗜异性凝集试验阴性的疑诊患者有时需加测EBV特异性抗体，针对衣壳抗原的IgM和IgG抗体诊断急性IM的灵敏性和特异性均较高，分别为97%和94%

。IgM衣壳抗原抗体提示可能出现急性EBV感染，那么当出现IgM衣壳抗原抗体且无IgG EB核抗原抗体时诊断最为明确。血液或血浆PCR分析也可对EBV-DNA定量分析。病例中患者临床表现结合实验室检查，血常规淋巴细胞增多、异型淋巴细胞增多，患者未行嗜异性凝集试验，但查EBV衣壳抗原特异性抗体阳性，DNA定量阳性，考虑IM诊断明确。

IM通常是一种自限性疾病，EBV感染患者支持疗法是主要的治疗方式。一般治疗提倡充分休息，提供充足的液体及营养。对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药可用于治疗发热、咽部不适和全身不适。抗病毒药物阿昔洛韦是一种核苷类似物，能通过抑制EBV-DNA聚合酶来抑制EBV-DNA复制，但对潜伏性感染无效。

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经验分享：发热、乏力、纳差、呕吐伴转氨酶异常升高，黄疸不明显应当考虑EBV所致病毒性肝炎可能，尽快完善EBV特异抗体检查，结合临床症状及血常规等化验结果可以快速锁定EBV病毒性肝炎。

EBV感染有发生自发性脾破裂可能，本例患者发生自发性脾破裂，病情凶险，出现了失血性休克，虽然EBV感染所致自发性脾破裂死亡率不高，但该患者病情仍非常凶险，对于EBV感染的患者，要关注脾破裂的可能，及时抢救，密切监护，及时介入甚至手术治疗，改善预后。

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