“经皮冠状动脉介入治疗+左心耳封堵术+卵圆孔未闭封堵术”一站式治疗冠心病合并卒中高风险的心房颤动1 例

潘成梁 钟禹成 毛晓波 俞坤武 祝睿锐 王祥 曾秋堂

1 临床资料

患者 男，73岁。主因“反复心悸15年，加重伴心慌、胸闷2年余”于2020年6月6日收治于华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科。患者15年前无明显诱因出现心悸，于外院就诊，诊断为心房颤动，予华法林抗凝、美托洛尔控制心室率。近2年来，患者自觉心悸较前明显，伴有活动时心慌、胸闷、恶心及冷汗等症状，症状发作后休息几分钟或含服速效救心丸均可缓解。于外院就诊，给予抗凝、抑制心室重构、降脂稳定斑块及改善心肌血供等综合治疗，症状无改善而转入本院。既往有高血压病史，长期服用缬沙坦氨氯地平控制血压，血压控制良好；脑梗死病史。入院查体：血压99/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率74次/分，神清，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜未闻及杂音。卒中风险CHA2DS2-VASc评分为5分，出血风险HAS-BLED评分为4分。心电图示：心房颤动，偶发室性早搏，T波异常。常规左心造影（不含对比剂）示：卵圆孔未闭（左向右分流），左心耳内血流淤滞。经食管超声心动图示：左心房、左心室及右心房增大（左心房内径5.7 cm，左心室内径5.7 cm，右心房内径4.6 cm）；凝血酶原时间（prothrombin time，PT）延长（16.4 s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.35，N末端B型脑钠肽前体（aminoterminal probrain natriuretic peptide，NT-ProBNP）升高（446 pg/ml）。初步诊断为心房颤动，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），不稳定型心绞痛，高血压病Ⅱ级很高危，脑梗死，卵圆孔未闭。

结合患者病情，因其具有卒中高风险以及出血高风险，经患者同意后于2020年6月17日为其实施一站式经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）+左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）+卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵手术。

术前给予患者氯吡格雷（75 mg、每日1次）、达比加群酯（110 mg、每日2次）以及其他冠心病二级预防用药。手术过程：（1）经桡动脉入路，置入动脉鞘，Tig导管进行左右冠状动脉造影。冠状动脉病变狭窄程度测定及靶血管分型参照1990年美国心脏病学会病变分型标准［1］，参考血管直径为2.5～4.0 mm，靶血管狭窄均＞70%。冠状动脉造影示：左前降支近中段严重狭窄，程度80%。经球囊预扩张后，置入一枚2.75 mm×28 mm EXCEL®（吉威，中国山东威海）药物洗脱支架。复查造影示：支架置入后靶血管无残余狭窄，前向心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级（图1）。（2）经右侧股静脉入路，置入8 F血管鞘。送入SL1房间隔穿刺鞘及穿刺针，并在X线指导下，穿刺房间隔（稍偏下，偏前）。房间隔穿刺鞘到达左心房后，加硬导丝交换送入14 F传输鞘至左心房，并送入6 F猪尾导管，于左心房内旋转进入左心耳。在右前斜30°+足20°体位下行左心耳造影，测量左心耳开口直径及深径。结合经食管超声心动图测量值，选择33 mm Watchman®（波士顿科学，美国马萨诸塞州马尔伯勒）封堵器。在猪尾导管的保护下，将Watchman传输鞘送至左心耳深部，到达封堵器释放深度后，撤出猪尾导管，沿输送鞘送入Watchman封堵器。到位后，固定推送杆，回撤传输鞘，释放封堵器，封堵左心耳。经食管超声心动图观察封堵器的位置及形态，并测量封堵器压缩比、露肩、残余分流。在经食管超声心动图及数字减影血管造影下行牵拉试验，确认封堵器的稳定性。确认符合PASS［P：position（位置），A：anchor（锚定），S：size（压缩），S：seal（封闭）］原则后，释放封堵器。经食管超声心动图再次观察封堵器情况，测量压缩比、露肩及残余分流（图2）。（3）经食管超声心动图提示房间隔穿刺处距卵圆孔裂缝较近，遂将加硬的0.035 in（1 in=2.54 cm）导丝沿鞘管送入左肺上静脉内，沿加硬的导丝输送10 F长鞘，撤出扩张鞘，将输送鞘内的气体排出，选择18～25 mm Cardi-O-Fix®（北京华医圣杰，中国北京）封堵器，实施封堵操作（图2）。手术顺利完成，患者术中及术后未出现房室传导阻滞、外周血管等并发症，术后给予氯吡格雷（75 mg、每日1次）、达比加群酯（110 mg、每日2次），抗栓治疗6周后改用氯吡格雷（75 mg、每日1次）、阿司匹林（100 mg、每日2次），目前仍在随访观察中。

图1 左冠状动脉造影 A. 左前降支近中段80%狭窄；B. 左前降支置入支架之后效果理想

2 讨论

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，而冠心病是心房颤动的重要病因。冠心病患者在接受PCI后，5%～7%因存在心房颤动或其他适应证而需要长期口服抗凝治疗［2］。冠心病患者的二级预防强调抗血小板治疗，通过抗血小板药物来减少不良心血管事件，而对于心房颤动则通过抗凝药物来降低卒中的发生率，两种药物联合应用时难以权衡出血的风险，并且这两种药物的使用在临床上又难以被完全替代，这对于冠心病合并心房颤动患者的治疗无疑是一个难点。目前心房颤动患者卒中风险评估系统CHA2DS2-VASc是应用最广泛的卒中风险评估工具，是确定心房颤动患者抗栓治疗策略的主要依据。心房颤动患者1年内出血风险主要是通过HAS-BLED评分评估，评分≥3分者提示患者具有出血高风险［3-6］。出血高风险合并卒中高风险者无法长期抗凝，对于冠心病合并心房颤动患者无疑是雪上加霜。关于此类患者如何进行药物治疗，目前尚没有大规模临床研究解决这一问题。PCI联合LAAC为心房颤动患者提供了另一种选择，已在临床工作中推荐给卒中高风险并无法长期抗凝的心房颤动患者［7］。目前，已经开发了多种闭合装置。然而，只有韦奇曼装置在随机对照试验中得到良好评价，因此用于预防欧洲、中国和美国非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者的卒中事件发生，并且LAAC对老年患者是安全有效和可行的，甚至对75岁以上的老年患者也是如此，因此可能是高龄NVAF患者预防卒中和其他血栓并发症的理想选择［8］。

卒中是一种常见疾病，约有1/4的人会受到卒中的影响，是全世界第二大死亡原因和第三大致残原因［9］。心房颤动所引起的缺血性卒中是心房颤动致残和致死的主要原因，其通常是由于血栓脱落导致颅内血管阻塞，引起大面积的梗死，造成严重的神经功能损伤，并且研究发现大部分血栓来自左心耳。而PFO与隐源性卒中的发病机制也有关［10］，对于PFO和隐源性卒中患者，PFO封堵术可减少复发性卒中。根据卡普兰-迈耶概率估计，PFO封堵联合抗血小板治疗的5年卒中风险比单独抗血小板治疗低4.9个百分点，这将导致每20例接受治疗的患者在5年内避免1例卒中［11］。对于心房颤动同时合并PFO的患者，卒中是治疗的重点也是难点，除了上文提到的LAAC可作为临床预防NVAF患者发生栓塞的治疗方式，联合PFO封堵术更能够有效预防卒中的发生以及复发［12］。

本例患者为慢心室率心房颤动患者，射频消融术的治愈成功率相对较低，因此并未首选推荐射频消融治疗；同时该患者合并冠心病需行PCI，但PCI术后抗血小板策略与抗凝策略冲突，无法权衡抗凝和抗血小板联合应用所带来的出血风险。在无法长期抗凝的情况下该患者又具有卒中高风险合并出血高风险，这给治疗带来了挑战。在这种情况下LAAC是一种切实可行的方案。如果将LAAC作为抗凝治疗的替代方案，则在患者的未来治疗中不需要再考虑抗凝所带来的出血风险，仅需要抗血小板治疗，这将大大降低该类患者的出血风险［13］。该患者同时也存在PFO，对于具有卒中高风险且既往有脑梗死病史的患者，行PFO封堵术可降低患者的卒中发生风险，消除隐源性卒中的隐患。

因此，对该患者行PCI联合LAAC以及PFO封堵术一站式治疗，可降低卒中发生及颅内和其他部位出血风险，且无需终身使用抗凝药物治疗，从而也避免了因抗凝治疗所产生的不耐受、出血事件等问题，同时减少手术操作次数，大大降低了患者的心理负担，有利于术后康复，也可以为患者节约部分费用。综上，对于冠心病合并卒中高风险并伴有无法长期抗凝的心房颤动患者，行PCI联合LAAC以及PFO封堵术一站式治疗是安全、有效、切实可行的应对方案。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突