沙库巴曲缬沙坦钠联合美托洛尔治疗顽固性心力衰竭的临床观察

章练锋 陈德俊

作为心力衰竭中较难治疗的一类，顽固性心力衰竭往往接受常规强心、利尿等综合干预后临床症状仍无法得到有效控制，对患者的生活质量和生命安全造成严重影响[1]。典型的患者在休息或非常轻微的活动（包括大多数日常生活行为）时就有心力衰竭的症状，往往需要反复或长期住院治疗。因此，治疗策略与一般心力衰竭不同，其可能由许多因素引起。患者应全面配合医疗护理，特别是严格限制水和钠的摄入。患病后要及时到医院做进一步诊断和治疗，不能随意吃药。要治愈顽固性心力衰竭，需要一定的观察期和药物调整期，不能操之过急。沙库巴曲缬沙坦钠是近年来的一种新型抗心衰药物，其在临床应用正在普及，但相关研究尚不多[2]。笔者将其与美托洛尔缓释片联合使用，探讨两药联合使用对顽固性心力衰竭患者的临床效果，并分析其可能的起效机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年4月—2020年4月普宁华侨医院收治的顽固性心力衰竭患者80例纳入本研究，其中男性51例，女性29例，年龄44～70岁，平均（54.5±5.6）岁。窦性心律49例，房颤心律31例。根据纽约心功能分级（New York heart association，NYHA）标准[3]，Ⅲ级者54例，Ⅳ级者26例。纳入标准：（1）符合顽固性心力衰竭的诊断标准[4]。（2）于普宁华侨医院接受利尿、扩血管、强心等对症治疗2 h以上，仍然未见症状缓解的顽固性患者。（3）患者及其家属已在知情同意书中签字确认。排除标准：（1）合并其他原发性心脏病变。（2）入组后72 h死亡者。（3）有相关药物使用禁忌证者。（4）妊娠或哺乳期妇女。本研究经医院医学伦理委员会审批，给每例患者进行随机编号，并使用随机数字表法将其分别纳入对照组（40例）与观察组（40例）。观察组男性26例，女性14例，年龄44～70岁，平均（53.8±6.4）岁；对照组中男性25例，女性15例，年龄45～70岁，平均（55.2±5.4）岁。两组患者的年龄、性别等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

将所有患者均根据相关指南进行利尿类、硝酸酯类和强心类常规药物综合治疗干预。在此基础上，对照组患者接受美托洛尔缓释片（安徽万森制药有限公司，国药准字H20096441，规格：47.5 mg/片）口服干预，按照使用说明书进行，每日2次，温水送服，起始剂量6.25 mg/次，在静息心率（heart rate，HR）＞80次/min且无心力衰竭加重的前提下，1周后剂量加倍，以50 mg/d为上限。观察组患者接受沙库巴曲缬沙坦钠联合美托洛尔联合治疗，美托洛尔缓释片使用方法同对照组，沙库巴曲缬沙坦钠（安徽万森制药有限公司，国药准字H20148534，规格：100 mg/片）温水送服，每日2次；起始剂量50 mg/次，根据患者耐受程度，在不出现低血压、高钾血症等副反应的前提下，每2周增加1倍剂量，以400 mg/d为上限。两组患者均持续给药8周。

1.3 观察指标

根据相关文献[4]，以体液储留、呼吸困难、乏力等临床症状和体征基本缓解，且心功能纠正至Ⅰ级为临床治愈；心功能等级有改善，但未达到Ⅰ级，上述临床症状和体征有所缓解为治疗有效；上述症状和体征没有缓解，甚至加重，心功能等级纠正未达程度未达Ⅰ级为治疗无效。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。

使用明尼达心功能不全生活质量量表（Minnesota Living with heart failure questionnaire，MLHFQ）对预后进行评价，包括情绪、症状、体力限制、社会限制等维度评价，满分105分，分值高低与生活质量呈反比。

1.4 统计学方法

上述资料利用 PASW 18.0软件进行分析。用 Discovery功能表来检验资料的正常分布。计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体治疗效果比较

接受不同措施干预后，观察组患者治疗总有效率（92.50%）显著高于对照组患者（72.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组总体治疗效果比较

2.2 短期预后情况比较

治疗前，两组患者的MLHFQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MLHFQ评分低于治疗前（P＜0.05）。治疗后两组间进行比较，观察组MLHFQ评分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组MLHFQ评分比较（分，±s）

表2 两组MLHFQ评分比较（分，±s）

3 讨论

随着社会经济的发展和医疗技术的提高，人类的寿命越来越长，老年人口越来越多，由冠心病和高血压引起的心力衰竭患病率越来越高。近十年来，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）β-受体阻断剂（β -receptor blocker，BBC）、利尿剂和醛固酮受体拮抗剂的应用大大降低了心力衰竭患者的死亡率，但部分患者经合理优化治疗后仍无改善，甚至恶化，这就是难治性心力衰竭。顽固性心衰属于慢性心力衰竭的终末阶段。患者往往需要反复住院治疗。即使经过合理和优化的药物治疗和机械辅助治疗，他们的病情仍然没有改善。预后非常差，死亡率为40%。因此，顽固性心力衰竭的治疗是医学界需要尽快解决的难题之一。顽固性心力衰竭是心脏疾病发展到末期的结果[5]。因此，其治疗策略与一般心力衰竭不同。它可能由许多因素引起，患者应全面配合医疗护理，特别是严格限制水和钠的摄入[6]。患病后要及时到医院做进一步诊断和治疗。不能随意吃药。要治愈顽固性心力衰竭，需要一定的观察期和药物调整期，不能操之过急。对经正规系统治疗无效者，可考虑进行心脏移植或心肺联合移植。但在这些治疗方案实施之前，合理、有效的内科治疗仍是治疗本病的首选方案之一。

国内外大量流行病学调查和临床研究均显示，作为心脏疾病进展到终末期的结果之一，顽固性心力衰竭患者往往在轻微活动、甚至静息状态下即可发生心力衰竭症状，导致患者反复住院，严重危害生命健康，降低生活质量[7]。故目前临床上对于本病的治疗原则，是最大程度抑制病情进展，并缓解心力衰竭症状，改善患者预后[8]。

美托洛尔作为具有心脏选择性的一种β受体缓聚剂。美托洛尔-β-受体阻滞剂能与肾上腺素受体选择性结合，这种受体是一种存在于脂肪细胞中的肾上腺素受体，通过结合脂肪分解β3受体，可以抑制脂肪的分解，从而降低血脂。观察组心功能、心绞痛发作等各项指标明显好于对照组，表明美托洛尔具有明显改善心功能的作用。由于美托洛尔具有受体阻滞作用，可选择性地与肾上腺素受体结合，从而抑制神经传递素及儿茶酚胺的活化，从而降低交感神经的兴奋程度。通过对心肌细胞的改善，可以改善心功能、保护心肌、减少心肌细胞的损害，以改善患者的临床症状，提高心功能。倍他乐克能抑制儿茶酚胺在机体中的生理效应，使其心室舒张期延长，心率减慢，并使冠脉血流动力学增强，改善心肌缺血情况。其通过降低耗氧和提高运动阻力，使血液流向缺血性心肌，预防血栓形成，预防冠状动脉斑块破裂，有助于缓解心绞痛的症状。有学者研究发现，其能够对外周血中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等水平的降低作用明显，最终达到保护心脏的目的[9]。这也是本研究中对照组患者仅单用美托洛尔缓释片，其治疗后MLHFQ评分较治疗前有显著降低的重要原因。同时其对改善心脏效率和减轻心肌缺血损伤具有作用[10-11]。

沙库巴曲缬沙坦钠是近年来的一种新型抗心衰药物，在2016年欧洲心脏病学会所修改的急慢性心力衰竭指南中第一次涉及该药物[12-13]，是首个获 FDA认可的脑啡肽酶抑制剂。这是一种新颖的心脏功能障碍疗法。它的化学成份为萨库巴特拉和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可通过降低肾素-血管紧张素醛固酮（renin-angiotensin aldosterone，RAAS）的作用，使其降低脑啡肽的活力，促进其分泌。二者结合后可扩管、利尿，对 DHF有较好的疗效。心房重构是因为长期的血液动力改变，使心肌细胞膜的压力增大，使信号肽、细胞因子和神经内分泌因子持续分泌，从而诱发了氧化反应。当前，病理性上认为，心房重构是导致 HF发生的重要因素，其主要特征是心肌壁变薄、室壁扩大。当心脏的供能越来越少时会造成心脏缺血性、凋亡、机能减退。最终造成无法挽回的心脏损害。本实验显示诺欣妥对 DHF心脏的作用有显著的促进作用，并有一定的延迟损害作用。其原因在于急性 RAAS功能的增强及血液中 Ang Ⅱ的活化，使左室壁不断增大而使其不断增大。诺欣妥能明显降低 Ang Ⅱ的活性，降低其血管的扩增；同时，通过对交感神经活动的抑制，能明显改善 DHF的临床表现，改善肺血管的充血性和改善心脏重塑。沙库巴曲缬沙坦钠会促进心脏收缩和血液流动的不正常，从而提高患者的心脏机能[14-15]。本研究中，观察组患者在美托洛尔缓释片的基础上联合使用沙库巴曲缬沙坦钠，治疗效果优于仅适用美托洛尔的对照组患者，也提示沙库巴曲缬沙坦钠对于顽固性心力衰竭有较好的疗效，这与沙库巴曲缬沙坦钠能够通过其生物活性降低这类患者机体代偿时神经-体液系统的不良影响有关[16]。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠联合美托洛尔治疗顽固性心衰的临床效果显著，并能通过改善心功能达到提升患者生活质量的目的，具有一定社会学和卫生学意义，值得推荐。