试论《中医内科学》教学中病-症鉴别思维的培养

强若男 孙慧怡 屈祥科 暴雪丽 肖永华 张轶斐 孙劲晖

在各版《中医内科学》中都存在着许多既可作为症状又可作为病证的描述，如肺系病中的“咳嗽”、心系病之“心悸”、脾胃系病中的“胃痛”“腹痛”“便秘”等。由于其具有既可作为病证又可作为症状的双重属性，如何在诊断过程中将其明确，一直是课堂和临床教学中的重点和难点，也在临床实践中给学生带来较多的困扰。明晰症状和病证之间的联系和差异，将提升学生鉴别诊断能力，有助于临床诊疗思维的建立和培养。心悸，既是心系疾病中的重要病证，又作为伴随症状出现在多种中医内科常见病证中。文章拟以“心悸”为例，并辅以两则医案进行论述，探讨在教学中如何帮助学生明晰症状和病证之间的异同以及理解症状性诊断的内涵，为进一步培养学生的临床鉴别诊断思维，提供一定思路。

1 掌握临床概念，明晰症状与病证定义

1.1 “症状”的定义

症状有广义和狭义之分。狭义的症状仅指患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉，如咳嗽、腹泻、恶寒发热、烦躁易怒等[1]。广义的症状，除包括狭义的症状，还包括客观检查或者客观评定而确定的现象，如中医的舌苔、脉象，或西医的肝脾肿大、消瘦等[2]。综上，症状是所获得的一手信息，是通过四诊、理化检查所收集到的症状、舌脉象、体征、客观病理指征等内容，其层次较浅。

1.2 “病证”的定义

中医学强调“辨病”与“辨证”相结合，病证一词由此而生，已在中医学教材及文献中广泛使用，但目前尚未明确其内涵及定义。如何帮助学生正确理解“病证”的含义，成为了教学过程中的难点。多数学者认为病证是在中医理论指导下，分类归纳出的一类在致病因素作用下具有相同基本病机的机体异常状态，由病名与辨证论治相结合而成[3-4]，是由症状、证候出发所最终摸出的“象”。病证兼顾了“病”的概括性，“证”的鉴别性及“症状”的普遍性，是对中医诊断模式的有益探索。

1.3 心悸之“症状”和“病证”定义有别，互有联系

“心悸”作为症状而言，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自制的本体感受，多伴有心率加快或节律紊乱，是一种主观感受和客观表象的集合。心悸病是指由于气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心脉不畅，心神失养，或热扰心神，心神不宁，而引起的以心中悸动、心慌不安、不能自制为主症的病证[5]，可分为惊悸和怔忡，是多种症状的结合。由此可见心悸分别作为“病证”与“症状”时，重叠之处即是联系，所异之处即为区别[6]。通过实例阐释症状“心悸”与病证“心悸”之间的区别与联系，有助于学生深入理解明晰两者之间的内涵与异同。

2 培养抓主症、辨病证的能力

尽管病证的临床表现可能错综复杂、变化多端，但每个病证都有其主要临床表现，即主症。“主症”是当前的主要矛盾，是患者最为痛苦，对患者危害最大、最能反映疾病本质、代表病机特征的外在表现，也是病证诊断的关键所在[7-8]，其可以是一个症状，也可以是几个症状，根据中医学“司外揣内”的辨证思想，抓准主症，就为正确辨证求因奠定了基础[9]。“抓主症”有利于疾病问题清晰化，使诊断辨证过程简化，引导学生正确理解和辨别不同病证的主症，是中医内科学教学的关键内容之一。在课堂教学过程中，可通过案例分析、模拟患者、差异比较等方式进一步培养学生收集四诊信息、抓主症、辨病和辨证结合等临床综合能力，提高教学质量[10-12]。

兼症是其他脏腑或部位受同一病因或病机的影响而出现的症状，同一病证可具有多种不同的兼症，是辨证分型的鉴别差异点所在。在教学过程中，可将常见症状，按照主症和兼症来进行病证的鉴别区分，从而培养学生鉴别诊断的能力。心悸病作为心系疾病中的重要病证之一，参照《中医内科常见病诊疗指南》，其诊断要点为：心悸为主要症状，患者自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主；脉象可见结脉、代脉、促脉、疾脉、数脉、涩脉、缓脉、迟脉等[13]。心为君主之官，受五脏六腑之气影响，故心悸作为伴随症状可出现在各系病证中，比如，其与喘咳、不寐、健忘、呕吐等症状可相伴随而出现（见表1）。

表1 心悸为伴随症状的相关病证

《伤寒论》之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之言，可谓精当，抓住了主症，诊疗便可做到有的放矢。而在心悸症状和病证属性的判别中，多考虑其是否为主症，若为主症，则心悸具有双重属性；而一旦为兼症，心悸便只剩下症状这个单一属性了。故在教学过程中，教师应注意培养学生明辨各症状或临床表现之间的主次关系，以及从中找出主症的能力。抓主症能力的培养有助于学生在临床诊疗中理清思路，从而为后续的精准辨病、辨证提供抓手。

3 重视诸症共参、辨证求因、谨守病机

在教学中，通过临床案例，教师和学生一同深入分析探讨“症状”与“病证”在病因病机方面的内涵及异同，学生可充分理解症状与病证之间的区别和联系。“主症”不单指“本”，也可以是“标”，是首先需要解决的矛盾，此症状得到缓解，其他症状也可逐渐缓解。围绕主症，结合其他症状，辨证分析，最终明晰病因病机。“心悸”病证以心悸为主要症状，其余为伴随症状，围绕心系疾患展开，其病因包括体质因素、外感邪毒、饮食失节、情志失调、久病体虚及劳倦所伤。少阴阴虚、阳虚、阴阳俱虚体质与久病体虚或劳倦所伤，脏腑功能失调，引起心神失养，则发为心悸。饮食失节，过食生冷油腻、辛辣刺激之品，损伤脾胃，运化失司，内生痰湿，痰湿停聚或兼夹火热之邪，痹阻心脉，扰动心神，也易导致心悸[14]。

心悸病证的核心病机责之于虚实，或气血阴阳亏虚、心神失养，或邪扰心神、心神不宁，或两者兼而有之[15]。心悸病位在心，与肝、脾、肾、肺密切相关：（1）心脉失养，心神不宁，发为心悸。（2）肝气郁滞，郁而化热，热扰心神；或气虚血瘀，瘀血阻痹，心脉不畅，均可致心悸。（3）脾虚则气血生化乏源，心血不足，心神失养，或脾失健运，痰浊内生，扰动心神，则发为心悸。（4）肾水不足，心火亢盛，心神不宁，亦可引发心悸。（5）肺朝百脉，心主血脉，肺脉痹阻，心脉不畅，心神失养，或肺卫受邪，邪毒内陷，痹阻心脉，均可引发心悸。

心悸症状可出现在多系病证之中，各个病证之病因病机不同，引起心悸这一伴随症状之病机也不尽相同，教师通过对《中医内科学实用新教程》中以“心悸”作为伴随症状的病证归纳整理，并以表格或者思维导图进行展示[16-17]，将有助于引导学生熟悉心悸症状的可能病因病机及所在病证，锻炼学生独立思考的能力（见表2）。

表2 与心悸相关的证型

以表格的形式将所有与心悸症状并见的病证及证型进行归纳，简明清晰地展示出心悸症状在中医内科病证及证型中的分布特点。由上表可知，心悸多出现于脑系病证、气血津液病证、肾系病证中，其中以心痛、肺胀、虚劳等病证病情为重，以心脾两虚证型最为多见，心气不足、心阴不足、阳虚、血虚次之，阴阳俱虚及气血亏虚再次之。进而引导学生分析其中原因，心悸症状虽所属病证各异但其病机相似，不外乎虚实两端，脾为后天之本，气血生化之源，脾主统血，脾生化气血得宜，则心之血脉充盈，运行通畅，心脏搏动有力，则心率、心律皆正常平稳。同时学生还可独立地对其他症状进行归纳整理，既有助于学生进行横向的对比分析，明晰病证与症状的异同；又可锻炼学生的逻辑分析能力，提高学生的专业素养。

4 医案导入，辨别症状与病证

在传统课堂教学中引入临床工作中的典型案例、名家案例，并以此为基础展开讨论，结合教师点评，使得学生对理论知识的理解更为形象和生动。同时在问题的引导下可以进一步启发学生思辨，锻炼和开拓学生的临床思维，提高学生实践能力，增强教学效果[18]。现以心悸病证和心悸症状各医案一例，进一步辨别症状、病证之间的联系和差异。

案例一：柴某，男，46岁，主因晨起自觉心悸，心脏早跳，常感心慌不适，心电图检查为窦性心律不齐。刻下症见：心悸头晕，有痰，偶有恶心，厌油腻，睡眠尚可，肝区压痛（肝功检查无异常）。舌红苔中心黄腻，脉滑。中医诊断：心悸，辨证为痰火扰心证，治以清热化痰，宁心安神之法，予温胆汤加味治疗[19]。

案例二：宋某，男，72岁，主因咳喘不得卧，患咳喘病20余年，西医诊断为肺气肿、肺心病合并感染，近日因受寒而加重，咳喘不得平卧，咯吐白痰黏稠，胸中窒闷，心烦心悸，上腹部胀满，大便秘结，小便不利，双下肢浮肿，舌暗红有紫斑，苔腻略黄，脉浮滑数，腹诊上腹部有压痛。中医诊断为肺胀，辨证为痰热中阻，肺失清宣，气滞血瘀证，当以化痰清热，宣肺平喘，利肺活血为治法，方予小陷胸汤合麻杏石甘汤加味。

教师应同学生一起对病例进行点评分析，增强学生的课堂参与感。分析内容可围绕症状鉴别、明晰主症、病证诊断以及病因病机分析等方面展开。上述分别为蒲辅周老先生治疗心悸病证的案例和教材上“心悸”作为伴随症状的肺胀案例。两者均存在“心慌心悸”的症状，但其症状所居的地位不同，故诊疗时选方用药之侧重点有异。案例一中患者为中年男性，以心悸为主症，伴有头晕，痰多，舌红苔黄腻，故诊断为“心悸”病证，痰火扰心证。案例二为老年患者，喘咳为主症，且病史20余年，伴有心悸症状，故诊断为肺胀病，痰热中阻证。明晰主症，便可找出线头，从而精准辨病辨证。

5 小结

中医思维内涵的准确把握是中医思维教学模式构建的基础，也是中医学人才培养的着力点[20]，而中医内科学课程是学生中医思维形成过程中的关键一环，教学的重点是帮助学生掌握内科常见病证的诊治技术，包括病证的病因病机、诊断要点、鉴别要点、治则治法、辨证和处方用药、预防调护等知识，以及培养临床思维与技能。结合中医内科学见习，进行实践教学，理论联系实际，助力学生完成从单纯辨证思维到辨病与辨证相结合思维的转变，培养学生应用中医思维与中医药技术处理内科常见病证的能力。在临床教学中，许多症状性诊断给学生的临床实践带来了极大困扰。在课堂教学中采用“定义精讲，内涵分析—诸症共参，归纳总结—医案导入，实战训练”的方法，帮助学生清楚地理解症状与病证之间的联系和差异，将有助于学生理解病证背后的内涵，加深对于病证的病因病机与治则治法的理解和认识，为临床上出现症状的辨病以及本虚标实复杂证候的处理，打下坚实基础。