董幼祺治疗女童性早熟经验

叶逸凡 任乘一叶 徐致远 董幼祺

性早熟是指男童在9 岁前，女童在8 岁前呈现第二性征。按发病机制和临床表现分为中枢性性早熟、外周性性早熟、不完全性性早熟，前两者以往分别称真性性早熟和假性性早熟[1]。性早熟会影响儿童的最终身高，且增加成年后某些特定疾病的患病率[2]。治疗上，目前西医治疗短期目标包括：减缓当前骨龄进展、控制第二性征的发育进程、推迟初潮的年龄。治疗长期目标是改善儿童的成年身高，恢复与儿童年龄相符合的心理行为[3]。临床上目前应用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-a）治疗中枢性性早熟[4]，但有研究表明，其对8 岁以上儿童的最终身高增益不明显，且激素治疗的个体差异性较大，实际上难以达到满意疗效[5]。董幼祺教授为董氏儿科第六代传人，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人，浙江省国医名师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在近50 年的行医过程中积累了大量经验，今对董老师治疗女童性早熟的临床经验做一初步总结。

1 中医对该病的认识和论述

性早熟在中医中无特指病名，根据症状可归于“乳疬”“天癸”的范围，“天癸”二字中，“天”是指其来源于先天，意为先天之精藏于肾内，“癸”是指十天干中的癸中之水，有着阳中之阴的生理意义。由于小儿“阴不足而阳常有余”的生理特点，体质本易化热化火，加之后天肾精过早充盈，致肾气化火夺阴，阴精暗耗，进而阴阳失衡，相火妄动，扰动血海，任冲二脉失约，天癸早至。因此中医认为肾阴不足，相火偏亢是其主要病机。该病从临床观察及相关数据统计显示，女性的发病率大于男性[6]，一者为女子属阴，更易于阴虚火旺，二者女子肾精比男子更早成熟，同年龄段下，女孩会表现得更加明显，特征也会比较显著，故女童性早熟的临床治疗尤为迫切。

2 董老师对该病病因病机的认识

董老师认为该病的主要病因病机为阴阳失衡、气血失和，并与肝脾肾三脏及冲任二脉密切相关[7]。因为小儿有“心肝有余而肺脾肾常不足”的生理特点，肾内寄相火居下焦，小儿若先天有亏或后天失养，阴精被耗，阴不制阳，阴阳失衡，可致天癸早发；肝肾同源，若肝血不足，肝阳偏亢，或肝气郁结，疏泄失职，均可致冲任失调，血海蓄溢失度；后天盲目进补，脾失健运，聚湿成痰，痰湿循经上注乳络，积于胁部则乳房早发，漫绵肿大，且痰为阴邪，壅遏阳气，渐生热邪，反助肾精化火，促使天癸早发。故董老师提出该病应治以滋阴降火，调和气血，疏肝理脾化痰，使机体达到阴阳平衡。

3 临床辨证与治疗

临床上董老师将“肾阴不足，相火偏亢”作为主证，“肝气郁结，气血失和”及“食滞不化，痰湿内恋”为兼症，并以此作为辨证的基本思路[8]。

3.1 肾阴不足 肝火偏亢 素体阴虚火旺，后天未予及时偏纠，以致肝肾失调，阴虚火旺，热扰冲任，无以约束子宫藏泄，天癸非时而下。临床上可表现为五心烦热，躁动不安，口干咽燥，大便干结，舌红少苔，脉弦数等肝肾阴虚火旺之症。《医贯》有：“火之有余，缘真水之不足也，毫不敢去火，只补水以配火”之说[9]，故董老师提出此证治以清泄相火，滋阴降火为主，使肾水得沛，制约肾阴虚之浮火。临证方选董氏滋阴降火汤（知母、黄柏、生地、丹皮、龙胆草、炙龟板、柴胡、元参）。若乳核硬痛者加夏枯草、三棱、象贝；若烦躁不安者加淡竹叶、焦栀子，若白带色黄质黏者加椿根皮、萹蓄；若潮热盗汗者加地骨皮、炙龟板；若舌红少苔口干者加石斛、天花粉。

3.2 肝气郁结 气血失和 乙癸同源，肝血以肾水涵之，肾精以肝血养之，凡脏腑经络之血皆属于肝，肝气不达则脏腑经络之血郁滞，气血失和，肾精血失养，阴阳失衡，冲任失调。肝疏泄失职，肝气郁结，气聚则郁而不畅，气结则煎津为痰，且乳房为肝经的走行之所，故在乳房处凝结成乳核；气机升降乖戾失常，则可见乳房胀痛。临床上可表现为患者乳房肿大，触之肿痛，情志不和，胸胁不舒，纳谷不香，舌红苔黄，脉弦细等症状。治以疏肝理气，调和气血。方选逍遥散为主，若乳房肿痛者加三棱、莪术；若胁肋胀痛者加延胡索、香附；若烦躁不安者加龙胆草、焦栀子、黄芩；若夜睡多梦者加钩藤、石决明；若黄带较多者加椿根皮、黄柏、知母。

3.3 食滞不化 痰湿内恋 若患者平素喜食肥甘厚味则易致痰湿内生，气机郁结，日久使肝肾失调，痰湿上循乳络结于乳房；痰湿阻结中焦，郁久化热，则可见口臭、纳旺；痰湿下注下焦，则白带异常。临床可见乳房肿大，形体丰满或瘦黄，痰多，身重不爽，纳谷旺盛或饥不欲食，白带增多，舌体胖大，舌苔厚腻，脉滑等症。董老师认为此证为痰湿（食）阻滞，气机不畅所致。故当治以消积理气，化湿除痰，方选温胆汤加减。若胸闷不舒者，加柴胡、延胡索；若苔黄口臭者加焦栀子、炒山楂；若带下稀白者加泽泻、炒白术等。

4 该病分期论治的调治与用药

董老师在临床上除辨证分型论治外，还结合实验检查与体征，结合使用分期论治法，取得了较好的疗效。

初期，患儿整体处于肾气化火，肾阳始亢的状态，临床西医影像学上，普遍表现为骨龄较实际年龄偏大，子宫卵巢进入加速发育阶段，女性特征逐步显现，此时的治疗重点在于调和肝肾，滋阴降火，治宜滋补真阴以固其本，降泄相火以清其源，方选董氏滋阴降火汤为主，以期阴平阳秘。西医相关研究也表明滋阴降火类方药，如生地、黄柏、知母、炙龟板等可以有效下降血清促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）水平，缩小卵巢、子宫体积，抑制骨细胞过度亢进，减慢骨骼发育进程，延迟骨骺融合时间，进而改善最终身高[10]。

中期，患儿肝火渐降，但肾阴乃虚，相火亢盛的状态得到初步控制，临床影像学上子宫卵巢发育趋于平缓，子宫内膜无明显增厚，乳房发育较为稳定，月经未至，女性特征明显。此期时间或长或短，但因儿童的生理特点，易化火化热，扰动冲任血室致天癸早至。此时治疗重点在滋阴降火的基础上，加以少许平补肝肾、疏肝理气之品，使肝肾协调，气机通达，以平衡阴阳，延迟初潮时间。方在知柏地黄汤的基础上加以柴胡、黄芩、制香附之品以巩固疗效，以延缓天癸到来的时间。

后期，患儿月经已行或至正常青春发育期年龄，此时的患儿体内冲任失约、子宫藏泄失职已成定局。此类患儿乳房和卵巢的生长加速明显，可见成熟卵泡，子宫内膜增厚，女性特征显著，由于性激素作用下垂体分泌生长激素增多，身高在短期内得到一个较大增长的同时也加速了骨骺的闭合，后期身高生长较为缓慢。对于此类患儿，董老师在调和阴阳，肝肾同治的总治则上，若患儿实际身高符合骨龄身高水平，则宜益肾填精健脾、疏肝调和气血并举，临床多先运用左归丸以三阴并补，水火交济，并适当加入女贞子、墨旱莲、黄精滋阴补肾，白芍、枳实调和气血等；若患儿骨骺接近闭合水平，则宜补肾壮阳填精，方选右归丸加减，加牛膝、补骨脂等以期促进患儿最终身高，研究表明益肾壮阳类中药有促使下丘脑-垂体-卵巢轴及成骨细胞的功能活动活跃的作用[11]。同时，在初潮后气血涌动，经期紊乱无序者，可积极干预助其建立月经周期，使月经按时疏泄。

5 验案举隅

马某，女，2011 年8 月1 日出生。2020 年4 月20日（8 岁6 个月）初诊。主诉：乳房肿大1 年余。现病史：1 年前因乳房肿大于2019 年4 月1 日（7 岁6 个月）至外院查性激素示雌激素（LH）＞0.3 IU/L，促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验示LH/FSH＞0.6，骨龄9 岁3 个月，身高126 cm，西医诊断为中枢性性早熟，遂予GnRH-a 治疗半年余，2020 年4 月18 日我院查骨龄示10 岁6 个月，身高133 cm，现因乳房肿大及骨龄增长过快就诊。现症见：二乳肿大，触之硬满，夜卧不安，烦躁易怒，纳谷不香，小便溲黄，便干间隔，舌红苔薄，二脉弦细。辅助检查：2020 年2 月1日外院查妇科B 超：子宫2.42 cm×1.00 cm×1.47 cm，左卵巢2.30 cm×1.31 cm×1.40 cm，右卵巢2.00 cm×1.27 cm×1.60 cm，可见数个＞4 mm 卵泡，最大直径约6.8 mm。西医诊断：中枢性性早熟。中医诊断：小儿性早熟，肾阴不足、肝火偏亢型。治以滋阴降火，化痰散结。拟方：生地12 g，玄参10 g，黄柏、知母各6 g，炙龟板10 g（先煎），丹皮、龙胆草各6 g，象贝、三棱各10 g，柴胡6 g，焦栀子、茯苓各10 g。7 剂，水煎服。2020 年4 月27 日二诊：二乳未见增大，夜寐较前好转，纳谷已动，大便仍偏干，舌红苔净，二脉弦细。再以原方原法主之。予前方去三棱，加当归、白芍各6 g，生牡蛎10 g（先煎）。7 剂，水煎服。2020 年5 月4 日三诊：二乳较前软小，触之无痛，纳寐均可，小便正常，大便偏干，舌红苔薄，二脉弦细。症状已瘥，仍以滋阴降火为主。前方去牡蛎，加柴胡6 g、女贞子10 g。7剂，水煎服。后因病情趋稳，故再以前方加减追之调理2 个月余。2020 年7 月27 日外院复查妇科B 超：子宫2.10 cm×1 cm×1.46 cm，左卵巢2.18 cm×1.1 cm×1.6 cm，右卵巢2.0 cm×1.21 cm×1.4 cm，可见数个＞4 mm 卵泡，最大直径约6 mm。骨龄：10 岁6 个月，身高136 cm。门诊随访2020 年9 月起因搬家至外地后未至我科就诊。

2021 年6 月3 日（9 岁10 个月）复诊：患儿家属代诉其近一年来外地间隔服药，初次月经：2021 年5月21 日，色淡红量少无血块，无痛经。现症见：二乳肿大，面色欠华，纳寐均可，舌红苔薄，二便尚调，二脉弦细。辅助检查：2021 年6 月1 日外院查骨龄11岁6 个月，身高143 cm。治以益肾填精、健脾疏肝。拟方：生地12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，淮山药、山萸肉、女贞子、墨旱莲、菟丝子、补骨脂各10 g。7 剂，水煎服。后续患者间断就诊半年余，前方加减配伍，2022年1 月9 日随访身高147 cm，骨龄12 周岁。

按：患者初诊时肾阴亏虚，肝阳偏亢，致使夜卧不安，烦躁易怒；肝气郁结见二乳肿大，触之硬满；肾水不足，津水匮乏见纳谷不香，小便溲黄，便干间隔；舌红苔薄，二脉弦细，为阴虚火旺所致。故宜治以滋阴降火，化痰散结为主，方选董氏滋阴降火汤加减，方中生地、玄参、知母、黄柏、炙龟板滋阴降火，丹皮、龙胆草清泄相火，三棱、柴胡、象贝、焦栀子疏肝理气、化痰散结，茯苓健脾安神。7 剂后，二乳未见增大，症状已趋平稳，故以原方去三棱，加当归、白芍、生牡蛎以敛阴柔肝。又7 剂后，二乳较前小而软，纳谷亦动，症状已瘥，续以前方去牡蛎，加柴胡、女贞子梳理肝肾，如法调理3 个月余后复查子宫、卵巢容积较前缩小，骨龄未增，身高增长3 cm。次年6 月患儿复诊，身高增长至143 cm，月经已行，发育尚可，诸症稳定，故治以益肾填精、健脾疏肝以期阴平阳秘。方选左归丸加减，方中生地滋阴养血，女贞子、墨旱莲平补肝肾，山萸肉、温山药补益精血，柴胡、茯苓调和肝脾，补骨脂、菟丝子取“阳中求阴”之义温煦肾阳，诸药合用，守方守法，方药得彰，取得满意疗效。

6 小 结

董老师在疾病的诊治过程中贯穿着“证治九决”即“明理、识病、辨证、求因、立法、选方、配伍、适量、知变”的思路和方法。在治法上，董老师重视肝肾同调，兼症并理，并遵《内经》：“升降出入，无器不有”之理[12]，以疾病固有变化，但时刻注意清浊相干、升降失调之机；在选方上，董老师选方轻巧灵动，方剂精简，善用经方，化裁成方；在用药上，谓小儿脾胃娇嫩，稍呆则滞，稍重则伤，注重方药对证，配伍适量。同时嘱咐患儿家长注意平素小儿护理，少食辛热炙搏之类食品，减轻脾胃负担，调节患儿心态，适量运动锻炼，医患共同配合合理调治，从而恢复全身生理机能。