2013-2019年成都市护理人力资源配置公平性比较研究

龙治任 曹颖 程曦 孟祥薇 周恒

(1.成都市第八人民医院，四川 成都 610000；2.成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 610000；3.成都医学院，四川 成都 610500)

护理工作者是建设健康中国的重要力量，健康中国战略中对护理发展提出了新任务、新要求[1]。护理人力资源配置公平与否与护理质量和医院效率密切相关，甚至会对整个卫生健康系统的资源利用效率产生很大影响。成都市作为我国西部重要的省会城市之一，典型特征是大城市带大乡村，既拥有四川大学华西医院、四川省人民医院等全国百强知名的医疗机构，又存在着较多医疗资源薄弱的地区。目前尚未有文献对成都市护理人力资源配置进行研究分析。为此，本文运用最新的2019年数据以及能够追溯到最早最完整的对比数据(2013年)，来研究2013-2019年成都市护理人力资源配置现状及其变化，并借助卫生经济学的基尼系数(Gini coemcient)、洛伦兹曲线(Krenz curve)和泰尔指数，对全市护理人力资源配置的合理性展开综合评价；并以2013年和2019年的数据为例，进行对比分析，为成都市“十四五”时期进一步优化护理人力资源配置，深入推进分级诊疗工作，补齐医疗资源薄弱地区护理人力资源短板提供决策依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究中的医疗卫生相关数据来源于2013-2019年成都市卫生统计年鉴；行政区划分及面积和人口数据来源于2013-2019年成都市统计年鉴。

1.2方法 成都市2013年辖19个区市县，2019年增加至22个区市县。锦江区等7个区为主城区，龙泉驿区等6个区为近郊区，金堂县等9个县市为远郊区。采用Excel 2010对2013-2019年的床护比和医护比等医疗资源配置指标逐年进行分析。以2013年和2019年的数据为例，分主城区、近郊区和远郊区对各区、市、县的护理资源进行列表对比分析。

以此为基础，采用洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数测量护理人力资源配置的公平性。具体方法如下：对各区、市、县常住人口和面积维度的单位护理人力资源拥有量从小到大排序，将计算所得相对应的累积百分率作为X轴，注册护士累积百分率作为Y轴，分别绘出成都市2013 年和 2019 年护理人力资源按常住人口和面积方式配置的洛伦兹曲线图[2]。查阅相关文献资料[3]计算相应基尼系数和泰尔指数。判断标准为：基尼系数取值范围为0～1，基尼系数越接近0，表示资源分布越公平；越接近1，表示资源越集中。通常以基尼系数在0.2以下代表高度平均，0.2～0.3代表比较平均，0.3～0.4代表相对合理，0.4～0.5代表差距偏大，0.5以上代表高度不平均，达到0.6以上时属于高度不公平的危险状态，国际上通常把0.4作为资源分配差距的“警戒线”。泰尔指数能够将总体不平等性分解为区域间和各区域内部差异，泰尔指数越小，区域性差异越小。为进一步分析3个区域对全市护理人力资源布局的影响，将泰尔指数引入到区域间和区域内差异贡献率中分析与基尼系数之间具有一定的互补性。

2 结果

2.12013-2019年成都市医疗资源增长情况 2019年医疗机构总数比2013年增长52%；卫生技术人员比2013年增长54%；床位数比2013年增长48%。2013-2019年每千人口床位数、护士数、护床比和医护比均是逐年升高，见表1。

表1 2013-2019年成都市卫生医疗资源情况表

2.22013-2019年成都市护理人力资源基本情况 从趋势上看，总体呈上升态势。以2013年和2019年的数据为例，成都市2019年护士数量比2013年增长75.5%。2019年每千人口护士数比2013年增长51.4%。每千人口护士数量最多的为武侯区，约15.2人，最少的是金堂县和天府新区成都直管区(双流区部分区域划归天府新区成都直管区管理)，约2.9人。从区市县分布来看，护士数量分布差异较大，武侯区护士数量最多为16 704人，蒲江县护士数量最少813人，武侯区护士数量是蒲江县的20倍左右。新都区护士数量增长最快，达到92.2%；新津县增长最少，为31.8%。从城市圈层分布来看，主城区护士数为51 659人，占比为58.8%，比2013年增长76.6%，每千人口护士为7.9人；近郊区护士数为17 644人，占比为20.1%，比2013年增长56.07%，每千人口护士数为3.9人；远郊区护士数为18 512人，占比为21.1%，远郊区(不含简阳市)增长66.66%，每千人口护士数为3.4人。见表2。

表2 2013年与2019年成都市各区市县注册护士分布对比情况

2.3护理人力资源分布公平性比较 以2013年和2019年的数据为例进行分析。

2.3.1基于基尼系数的公平性分析 成都市2013年护理人力资源基于人口分布的基尼系数为0.316,说明护士数量分布相对合理，2019年基尼系数降低为0.264，护士数量分布处于公平状态。而成都市2013年护理资源基于面积分布的洛伦兹曲线与绝对公平线的距离较大，基尼系数为0.576，2019年略有降低为0.564，均处于高度不公平的状态，见图1。

图1 成都市2013年和2019年护理人力资源基于人口和面积分布的洛伦兹曲线

2.3.2基于泰尔指数的公平性分析 2013和2019年成都市护理人力资源根据人口分布的泰尔指数分别为0.089 1和0.059 1；根据地理面积分布的泰尔指数分别为0.398 6和0.345 5。根据人口还是地理面积分布的泰尔指数总差异均呈下降趋势，并且按人口分布的下降更加明显。护理人力资源按人口和面积分布的泰尔指数组间贡献率均大于组内贡献率，特别是按面积分布，组间贡献率接近90%，提示造成成都市护理人力资源配置不公平的主要原因为区域间差异。见表3。

表3 2013年和2019年成都市注册护士分布泰尔指数比较

3 讨论

3.1成都市护理人力资源配置在国内较高，但与国内发达地区及发达国家相比仍有差距 成都市作为四川省省会，面积约14 335 km2，2019年常驻人口约1 600余万人，在整个四川省中医疗资源最为丰富。总体而言，2013-2019年成都市护士数量稳步升高，2019年与2013年相比增长率>70%，2019年每千人口护士数量为5.3人，高于广州市(4.5人)和深圳市(2.9人)[4]，超过了《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》《四川省贯彻落实〈全国护理事业发展规划(2016-2020年)〉实施方案》《成都医疗卫生服务体系规划2015-2020年》中规定的数量，说明护理人力资源总量得到很大改善。但是成都市每千人口护士数低于欧洲(8.02人)[3]和上海市(5.47人)等国内一线城市[5]。2019年医护比为1∶1.28，超过了上述规划的要求(1∶1.25)，但是距原卫生部《综合医院组织编制原则》中1∶2的要求还存在一定差距[6]。与亚洲平均医护比1∶2.019，以及英国、泰国、德国及日本等国的医护比例(均超过1∶4)差距都较大；而芬兰、挪威及加拿大等国家的医护比甚至超过了1∶6[7]。《2018 年世界卫生统计年鉴》报告中提出合理的医护比应当为1∶3，研究[3，8]表明，护理人力资源配置不足会导致患者住院时间延长以及患病率提高等问题，同时很多护理人员也因超负荷工作导致对自身工作的满意度降低。

3.2成都市护理人力资源配置地区间差异较大 成都市总体经济发展较好，已是新一线城市，虽然护理人力资源总体配置较高，但是各区域间差异较大，分布不平衡。医疗资源配置受经济影响较大，经济差异带来的资源配置不均衡性在成都市护理人力资源分布中表现得非常明显，呈现两极分化的特点。成都市60%的护士分布在主城区，并且2019年主城区护士人数的增长率也是高于近郊区和远郊区，不平衡性有进一步加重的趋势。蒲江县、邛崃市等远郊区因为地理位置、经济发展等原因很难吸引到优秀的人才，导致卫生资源的配置难度加大，护理服务的可及性变得更差。这与青羊区、金牛区等主城区薪酬、福利待遇较高，个人发展空间相对较大有关。另一方面，主城区居民收入水平较高，对健康要求较高，重视健康护理, 因此对护士的需求也相应增加,而近郊区和远郊区的情况则恰恰相反[9]。为有效解决上述问题，李永刚等[10]指出大力开展护理人员多点执业，能促进护理人力资源的合理配置，有利于护理人员的成长和发展。与此同时，应健全相应的法规和管理制度，出台强有力的激励政策，加强对多点执业护士的管理也至关重要。

3.3按人口分布的护理人力资源配置公平性优于按面积分布 基于2013年和2019年数据的洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数均表明，成都市护理人力资源基于人口分布的公平性较好，并且是持续向好发展，到2019年基尼系数降低至0.264，护理人力资源分布处于公平状态。但是，基于面积分布的洛伦兹曲线与绝对公平线的距离较大，2013年基尼系数为0.576，处于高度不公平状态，2019年虽然略有降低，但是仍处于高度不公平的状态。这与广州市、深圳市、浙江省、陕西省和安徽省等研究情况一致[2,4-5]。从泰尔指数分析看，基于人口分布的公平性也优于面积分布，与基尼系数的结果一致，并且影响分布公平性的因素无论是人口还是面积均来源于区域间，与黄上玉慧等[11]研究结果一致。其原因可能与卫生健康行政部门常用每千人口护士数量作为规划发展的指标，而较少按照地理面积分布作为资源配置的评价指标有关。这种资源配置方式没有考虑到地广人稀、医疗机构分散的欠发达地区开展护理等医疗活动难度大、耗时长的特点，单一从人口分布来配置护理人力资源，容易造成人口密度低的区域卫生资源利用效率不高，导致资源浪费, 人口密度大的区域卫生资源过度利用，加重卫生技术人员的工作强度，产生卫生人力资源配置不公平的问题[3,12]。

3.4对成都市护理人力资源配置的建议 成都市作为西部的中心城市，市级医院的医疗技术水平和人才总量还有较大的上升空间，特别是在老龄化率超过21%[13]的情况下，护士的社会需求量将越来越大，因此迫切需要进一步加强护理人力资源配置。根据以上分析，提出以下几点建议：(1)加强顶层设计，结合实际出台成都市“十四五”护理资源发展配置规划，对标欧美等发达国家和上海等一线城市，确定每千人口拥有护士的目标数量，统筹考虑人口和面积因素进行医疗资源配置；根据当地实际护理需求，因地制宜来设置合理配置标准，逐步改善护理人力资源配置公平性。(2)大力鼓励社会资本举办医疗卫生机构，对在医疗资源薄弱地区举办医疗卫生机构的，给予更多的土地和税费优惠政策，同时做好民营医院的监管，促进其良性有序发展。(3)强化医联体建设，通过建立紧密型医疗联合体建设和一系列鼓励政策，实现护士在医联体内部自由流动，促进护理人力资源有序向医疗资源薄弱地区流动。(4)制定差异化人才引进政策。如主城区等医疗资源富集的地区新入职护士必须到医疗资源薄弱地区工作1～2年才能晋升职称和纳入编制管理；给予在医疗资源薄弱地区工作的护士安家补贴、提前晋升职称、专项补助和优先给予编制等政策优惠。(5)逐步提升护士的收入待遇，提高护士社会和经济地位，降低离职率，鼓励其从事护理工作。