围术期静脉血栓栓塞症预防及管理的证据总结

王桂梅 尹小兵 陈淑娟 姜妍 李娜 马骊 李翔

(1.同济大学医学院，上海 200082；2.同济大学附属第十人民医院,上海 200040)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是围术期常见的并发症和院内非预期死亡的重要危险因素，也是仅次于心肌梗死和脑卒中的第3大最常见的心血管疾病[1]。围手术期患者因制动、活动减少、手术创伤及麻醉等[2]，是VTE的高发时期。一项对24 336例腹部外科手术患者的调查[3]显示，术后VTE事件发生率为0.89%，其中，深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)发生率0.75%，肺栓塞(pulmonary embolism,PE)发生率0.35%。但VTE却是围术期可防可控的并发症，可通过风险识别、分层干预来降低其发病率和死亡率。研究表明，如不采取任何预防措施，围术期患者VTE发生率为10%～40%，且不经治疗的患者病死率高达25%～30%[4]，但恰当预防后其发生率可降低50%～60%[5]。因此，指南建议医护人员可通过循证干预措施加以预防和管理[6]。然而,目前基于循证指导VTE预防及管理的研究有限，临床医护人员多基于经验开展工作，缺乏可靠的循证依据，尚未形成规范和标准[7]。而护理人员参与患者术前、术中及术后的各个环节，在预防患者围术期VTE发生中起到了关键作用。本研究旨在系统检索国内外关于围术期VTE预防及管理的相关研究，并应用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结，形成围术期VTE预防及管理的最佳证据，为临床医护人员开展围术期VTE症预防及管理提供可靠的循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1问题的确立 采用PIPOST模式构建循证问题[8]。P(population)：围手术期患者；I(intervention)：VTE的评估、药物干预、机械物理干预、患者教育等预防措施；P(professional)：外科医护人员；O(outcome)：结局指标为VTE(包括DVT与PE)发生率；S(Setting)：外科病房；T(type of evidence)，证据类型包括指南、系统评价、证据总结和推荐实践。

1.2检索策略 以“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/venous thrombosis/deep venous thrombosis”、“perioperative/surgery/operation/preoperative/ intraoperative/postoperative”、“prophylaxis/ prevention/management”为英文关键词，以“静脉血栓形成/深静脉血栓形成”、“围术期/手术/围手术期/术前/术中/术后”、“预防/管理”为中文检索词，基于“6S”循证资源金字塔模型[9]，检索UptoDate、国际指南图书馆(guidelines international network,GIN)、乔安娜布里格斯研究所(Joanna briggs institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、美国指南网(national guideline clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注册护士学会(registered nurses' association of ontario,RNAO)网站、苏格兰院际指南网(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、护理文献累积索引数据库(CINAHL)、荷兰医学文摘数据库(Embase)、中国指南网、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国医学文摘数据库中涉及围手术期患者静脉血栓预防及管理的所有文献，各数据库检索时限均为2018年1月-2021年1月。

1.3证据的纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为所有围手术期患者；研究内容涉及围术期VTE的评估、药物干预、机械物理干预、患者教育等；主要结局指标为VTE的发生率；研究类型为指南、临床决策、推荐实践、证据总结、系统评价和专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：基线调查时患者已经出现VTE的研究；信息不全的研究、文献质量评价未通过的研究。

1.4文献质量评价标准 指南的质量评价使用英国2012年更新的《临床指南与研究系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)；包含6个领域、23个条目。每个条目的评分为1～7分，评分越高说明该条目符合程度越高。每个领域得分的标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[10]，推荐依据：若6个领域得分的标准化百分比均>60%为强烈推荐(A级)；如多数(≥3个)领域得分的标准化百分比在30%～60%为推荐(B级)；如多数(≥3个)领域得分的标准化百分比<30%为不推荐(C级)；系统评价采用采用澳大利亚循证JBI卫生保健中心对应的评价标准进行质量评价[11]。该量表共11个条目，评价选项分为“是、否、不清楚或未提及”3种，分别按照“1分、0分、0.5分”进行计分，总分11分。0～4分为低质量；5～8分为中等质量；9～11分为高质量；最佳实践及临床实践推荐的质量评价追溯到所依据的原始文献，再根据文献类型采用对应评价工具；专家意见或共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具。

1.5文献质量评价过程 由4名接受过系统化、规范化循证培训的研究人员，按照上述评价标准，对纳入指南分别独立进行质量评价；由2名研究人员对专家共识、证据总结、系统评价及证据密切相关的原始研究独立进行质量评价；如果意见不一致，有争议的条目经过小组讨论，由第3人裁定，达成一致后最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论存在冲突时，本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先[13]。

2 结果

2.1文献检索结果 本研究共检索到1 431篇相关文献，去除重复文献后剩余1 298篇，进行初筛后获得74篇文献，阅读全文最终纳入13篇文献，其中指南5篇[17,19-21,23]，证据总结2篇[11-12]，系统评价4篇[13-16]，临床实践2篇[18,22]，文献筛选流程图，见图1，一般情况，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入5篇指南[20,22-24,26]，1篇[24]来源于JAMA美国医学会数据库，1篇[22-23]来源于BMJ数据库，1篇[26]来源于万方数据库,1篇[20]来源于PubMed数据库。由评价员独立进行指南质量评价，5篇指南质量均为强推荐(A级)，纳入证据总结，评价结果，见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究共纳入4篇系统评价[16-19]，3篇[16-18]来源于Cochrane Library，1篇[19]来源于PubMed数据库。其中，Matar CF等[16]的研究、Kahn SR等[17]的研究、Sachdeva A等[18]的研究，所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。Machin M等[19]的研究除了条目4“纳入文献是否包括文献的发表状态，如灰色文献”、条目10“是否评估发表偏倚的可能性”为“否”外，其他条目评价结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3临床实践的质量评价 本研究共纳入2篇临床实践，分别来自于BMJ数据库[21]和PubMed数据库[25]，其中Yogita SS等[2]研究中的证据追溯原文即为Anderson DR等[22]对应的指南中的证据，质量为强推荐(A级)，纳入证据总结。Susan S等[21]研究中的证据追溯原文即为Machin M等[19]对应系统评价中的证据，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3证据及汇总及描述 由2位接受过循证护理培训的研究员对符合纳入标准的文献按照澳大利亚Joanna Briggs Institute循证卫生保健中心证据分级及推荐级别系统(2014版)[27]，进行分级和推荐。根据研究设计类型不同，将证据的等级评定分为Level1～5，根据研究设计的研究性和可靠性，将推荐强度A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。从JBI数据库获取的证据总结和最佳实践信息册中提取的证据，直接引用其对应的级别和推荐强度。通过对围手术期VTE预防及管理的证据进行汇总，从围术期风险评估、多学科团队合作、健康教育、预防措施4方面对围术期VTE预防及管理进行证据总结，形成了21条最佳证据，见表3。

表3 围术期VTE预防及管理的证据总结

3 讨论

3.1增强防范意识，多科协作 第1条证据指出多学科共同协作商讨预防措施，建议医生、护理人员、药剂师、康复师共同参与讨论VTE预防措施，且与医院管理者共同合作，更有利于提高VTE预防率和落实率。建议对外科护理人员组织教育与培训，内容主要包括：管理者定期开展基于最新指南和临床工作的规范化VTE预防知识培训，围术期设立各种讲座和课程，包括VTE风险评估、患者教育、VTE监测记录、预防措施及相关设备使用等课程,采取理论授课、护理查房、个案讨论等形式进行培训,不断提高护士VTE相关知识储备，逐步、分层提高护士认知水平；采取基于信息化的监测、预警，以规范围术期VTE风险评估和预防措施[21]。临床护士参与患者术前、术中、术后的各个环节，在预防围术期患者VTE发生中扮演了重要角色，管理者应对外科护士开展基于指南的培训，提高护理人员预防意识，充分发挥护士在围术期VTE预防中的作用。因此，建议临床运用多学科协作模式制定合理的围术期VTE预控护理方案，且增强护理人员防范意识，改善围术期患者康复结局。

3.2强化风险评估，动态评估 第2～5条证据指出对围术期VTE患者风险评估内容和时机。内容主要包括VTE发生风险、出血风险、预防措施有关的并发症和禁忌症及伴有遗传性疾病VTE患者的评估，并对评估时机做出了要求。评估是VTE预防的第1步，也是识别高危人群的关键环节，应根据患者情况变化动态评估。手术患者因术前活动减少、术中制动、术后长期卧床、手术及麻醉等因素，导致其存在血液高凝、血管壁损伤及血液瘀滞3大VTE形成的主要危险因素，血栓风险会大大升高[28]，因此对手术患者应加强VTE风险及出血风险评估。目前，《中国骨科大手术患者静脉血栓预防指南》[29]、《美国胸科医师学会循证实践指南：第九版》[30]等较权威的指南均推荐使用Caprini血栓风险评估模型来评估外科患者的血栓风险，建议对围术期患者在入院后24 h、术前24 h及临床情况发生变化时用Caprini量表对患者进行评估[14,22]，除此之外，还应对预防措施有关的并发症和禁忌证及伴有遗传性疾病VTE患者进行重点评估。

3.3规范预防措施，分层预防 第6～18条证据指出了围术期VTE预防措施实施的具体要求，包括基础预防、机械预防和药物预防。国外多个指南[20,22-23]建议，药物预防治疗期间应严格进行风险评估，在严格权衡患者血栓和出血风险之后在选择药物预防，期间密切观察术后出血量、引流量及伤口血肿情况。国内指南指出[23]，机械预防应根据患者个体因素及意愿决定，期间每天检查皮肤完整和保持腿部卫生，若出现皮肤损伤，要停止使用，做好记录并及时告知医生，研究指出[14,22-23]，应根据其血栓风险采取恰当的物理和(或)药物预防措施，以保证围术期VTE预防的准确性及有效性，应根据风险评估分层选择围术期VTE预防措施，低危(Caprini评分1～2分)给予机械预防，中危(Caprini评分3～4分)给予药物预防(无出血风险时)或机械预防，高危(Caprini评分≥5分)给予药物预防或药物预防(无出血风险时)联合机械预防。

3.4强化防治观念，医患同步 第19～21条证据指出了基于信息化的培训、管理、预控及加强围术期患者健康教育，可进一步有效的开展围术期VTE预防及管理工作，以提高医护人员对围术期VTE预控重视度及围术期患者VTE预防依从性，从而提高围术期VTE的预防率及落实率[19,21]。 Machin M等[19]研究强调建立以患者为中心的健康教育材料，创新健康教育的形式，使其贯穿于入院、住院期间、出院各个环节，尤其是出院阶段，向患者提供VTE预防前向患者及家属行口头和书面形式教育，告知患者围术期VTE的症状、体征和预防方法，以及在推荐时间内持续预防的重要性，了解围术期VTE预防的不良反应及出现问题时的处理等。因此，临床管理者可以加强围术期医护人员、患者及家属的健康教育，强化医患防治观念，共同改善患者结局。

4 小结

围术期VTE预防及管理是一个复杂的过程，需要医生、护士、药剂师、康复师、患者、家属、照护者之间的密切配合和沟通。本研究总结了近年来有关围术期VTE预防及管理的最佳证据，证据类别囊括围术期风险评估、信息化管理及培训、多学科团队合作、健康教育、预防措施方面，旨在为护士及管理者提供给予循证的围术期VTE预防及管理依据。本研究纳入的证据多为国外文献，考虑因国情、临床情景不同，建议证据应用科室应结合本科室实际临床环境和患者意愿，充分考虑到该证据的可行性、适宜性后审慎选择合适的证据进行推广和培训，确保最佳证据应用的有效性及临床意义，并能不断更新证据，以提高围术期VTE预防护理质量。