延续护理在ICU出院患者中应用的范围综述

孙琪钰 王怡 杜羿霏 钟月欢

(兰州大学护理学院，甘肃 兰州 713010)

随着重症医学的发展，大量危重患者得以救治[1]，重症监护病房(intensive care unit，ICU)出院后患者去向值得关注。除转入其他医疗机构外，可选择直接出院回家(direct discharge to home，DDH)，其结局总体上良好，表现在死亡率、ICU再入院率较低[2]。近年来，DDH人数不断增多且有逐年增加的趋势，患者反馈均为满意[3-4]。但与此同时，出院后的患者仍存在一系列生理、心理和认知功能障碍的隐患，即重症监护后综合征[5-7]，不利于患者康复[8]，影响其生活质量[9]，增加照顾者负担[10]，客观需要开展延续性医疗。近年国内外延续护理研究不断发展[11-12]，以其低成本、高质量的特点，不断优化医疗资源，降低再入院率，减轻患者焦虑抑郁情绪，提高患者自我护理能力。针对ICU患者的院后延续护理一定程度上可弥补患者DDH存在的缺陷，但当前延续护理在ICU DDH患者中的应用内容及其结局影响尚不明确；因此，基于范围综述方法框架适用于模糊概念[13]的探讨，且本文重点关注患者院后康复结局，故笔者基于此检索有关随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)以探究延续护理干预对患者康复结局的影响，以期为国内学者进行相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 以澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute,JBI)2019年12月发布的范围综述指南[14]为方法学框架。文献纳入标准：(1)研究类型：RCT。(2)研究对象：年龄≥18岁，入住ICU时间≥24 h，直接出院回家且无其他康复计划。(3)实验组接受由护士或与其他医务人员合作提供的院后延续护理。(4)对照组接受常规随访。(5)中英文文献。排除标准：(1)精神障碍、社交障碍和骨骼功能障碍的患者。(2)接受姑息治疗的患者。(3)研究计划书、指南、意见和政策性文件。(4)无法获取原文。(5)重复发表。(6)据Cochrane风险偏倚评估工具[15]，文献质量为C级。

1.2检索策略 检索国内外9个数据库：PubMed、The Cochrane Library、Medline、CINAHL Complete、EMbase、中国知网(CNKI)、维普资源总库(VIP)、万方数据库(wanfang database)和中国生物医学文献数据库(SinoMed)，检索时限为1980年1月-2021年3月。英文检索词为"intensive care unit" "transitional care" "continuity of patient care" "hospital discharge" "patient discharge" "randomized controlled trial"；中文检索词为“重症监护病房”“重症监护室”“延续性医护”“延续护理”“过渡期护理”“延伸护理”“连续护理”“病人出院”“随机对照试验”“随机”等。

1.3文献筛选和资料提取 将检索到的文献题录导入EndNote X9去重，由2名研究者独立筛选，提取资料并交叉核对；若存在分歧，则由第3人仲裁。提取内容包括：作者、发表年份、文献类型、来源国家、样本量、文献质量评价、实验组干预方法、评估时间、结局指标类型及效应表达等。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索得到2 302篇文献，其他途径补充3篇，去重后剩余1 378篇。阅读文题和摘要初筛排除1 329篇；剩余49篇文献阅读全文复筛排除40篇，最终纳入文献9篇[16-24]。文献筛选流程图参考PRISIMA[25]，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究的基本特征 9篇文献分别在英国(n=5)、澳大利亚(n=2)和中国(n=2)开展研究。文献类型包含学术期刊(n=7)、学位论文(n=1)和会议摘要(n=1)；样本量20～185例，纳入文献方法学质量评价结果，见表1。

2.3延续护理干预 主要应用“护理主导的延续护理模式”和“以患者为中心的居家医疗+延续护理模式”[26]2种。沟通方式分为3种：电话(n=6)[16,18-22]、网络(n=2)[20,22]及面对面(n=9)[16-24]。具体延续护理干预包括康复重点，干预内容要素以及干预时间。康复重点涉及躯体功能康复(n=6)[16,18-20,23-24]、心肺康复(n=3)[17,22-23]和心理康复(n=4)[18,21,23-24]，其中7项[16-20,23-24]以周为单位制定运动康复计划，有的基于奥马哈系统[20]或马斯洛需求层次理论[22]构建方案。延续护理干预内容要素涉及8个主题。(1)电话随访(n=6)[16,18-22]：护理人员定期联络患者及其家属,了解其疾病认知情况，并对院后康复予以指导，每次随访回顾前次指导内容。(2)家庭随访(n=3)[16,20,22]：通过面对面的家访了解患者疾病认知及康复计划实施情况，及时纠正并予以正确指导。(3)在线访视(n=2)[20,22]：远程指导患者实施康复锻炼。(4)门诊随访(n=5)[17-18,21-23]：定期至指定门诊接受身体和心理的评估和干预。(5)同伴支持(n=1)[22]：组织病友会，由其他患者提供支持信息、康复经验分享，讨论疾病对个人及家庭情感的影响。(6)以详实的运动手册为基础的健康教育(n=5)[16-20]：为计划进行院后康复运动训练的患者提供图文并茂的运动手册，并作详细说明。(7)医院门诊康复运动(n=4)[17-19,24]：运动方案完备，涵盖热身和整理运动，明确具体运动内容和频次，动作简单易学，患者按计划进行有医护监督的运动训练。(8)居家康复运动支持(n=6)[16-17,19-20,23-24]：患者自主居家完成既定康复锻炼计划，以患者及其家属管理疾病为主，医护随访监督为辅。本文中延续护理干预的随访，非单纯观察性的了解患者近况，同时要监督康复训练和改进现存问题。干预时间持续6周～6个月。此外，纳入研究均常规随访对照组，但均不主动予以康复建议，患者可自行求助，医护不能拒绝回答。见表1。

表1 纳入文献的特征

2.4延续护理干预的结局指标及结局 本文延续护理干预的结局指标类型及效应表达参考张宏伟等[27]的研究。结局指标类型主要为终点指标、替代指标、生活质量、症状和体征，具体包括躯体功能、运动能力、日常活动能力、生活质量和焦虑、抑郁情况等，多在半年内至少评价2次。其中健康状况问卷、6 min步行试验和医院焦虑抑郁量表应用频次最多；结局指标的效应表达主要为相对效应指标和均数差。躯体功能康复提高患者院后身体功能，加速康复进程。居家自主完成耐力和力量训练[16]、功能强化训练[23]、上下肢和腰背肌锻炼[20]的实验组患者分别在身体功能、平衡性、生活自理能力和运动能力方面显著改善。以门诊监督训练[19,24]为主的实验组患者均表现出短期身体功能改善。心肺康复主要通过医护有计划的院后锻炼和系统随访指导得以实现，其短期结局在生活质量[17]、自我管理能力、肺功能方面均明显改善[22]。通过门诊随访及运动锻炼一定程度上预防或改善患者ICU院后焦虑和抑郁问题[21,23-24]。

3 讨论

3.1多要素结合的延续护理干预受到DDH患者青睐 在本文资料筛选中，患者ICU出院后普遍有不同程度的转科住院经历。本文纳入标准中DDH患者可适当院内转运，出院后直接回家，不转入其他医疗机构接受全天有计划的康复护理。DDH后的延续护理，不仅仅是健康教育、提供相应康复手册或观察性随访，其有正式的延续护理计划，积极调动患者和家属参与到疾病管理当中，实现生活自理。延续护理干预内容要素包括电话随访、家访、在线访视、门诊随访、同伴支持、健康教育、医院门诊或居家康复运动支持。部分纳入研究未明确提及“延续护理”，但其在医护帮助患者康复的基础上，重视ICU患者院后居家疾病自我管理，本质上契合了“延续护理是为促进患者从医院过渡到家庭”的目的。因护理领域相关康复治疗不能独立进行，延续护理干预形式上是医护共同参与完成的。整体上DDH患者对多要素结合的延续护理干预依从性良好。

3.2ICUDDH患者接受延续护理干预显示出积极结局 经整理，结局指标的类型主要是终点指标、替代指标、生活质量、症状和体征，结局指标的效应表达主要为相对效应指标和均数差。多要素结合的延续护理对ICUDDH患者结局起到积极影响，一定程度上改善了患者躯体功能，促进恢复心肺功能，改善焦虑情绪，提高生活自理能力和生活质量，减少不良事件发生。由于各国的医院政策的差异，DDH患者相关延续护理干预研究尚少且难以开展。研究对象招募困难，部分研究未明确涉及延续护理，间接证明其疗效论证强度不足，有待进一步探究推广实施策略。

3.3对未来研究和实践的启示 (1)关注家属或照顾者：即家属重症监护后综合征[28]，干预结局评估范围除患者个体外，同时包括患者家庭和社会[27]。(2)构建合适的延续护理个案管理模式：护理管理者应积极在综合医院牵头设立院、科二级ICU延续护理小组，成员由护士、康复治疗师、心理治疗师等组成。院级小组制定、修改相关制度、流程、评估表，并构建重视目标导向和结果导向的ICU出院患者照护系统[29]，对患者预后意义重大。定期培训考核，并督促科级小组持续改进；科级小组负责执行，包括早期识别适宜DDH患者、建立随访档案、计划院后延续护理方案、及时发现问题并调整措施和评价其康复结局。此外，促进综合医院和社区医院的护理工作对接。计划延续护理阶段确定患者院后康复场所，若以家庭为主，出院准备时需评估家庭环境、家属是否有能力承担照护并提供指导；若以医院为主，注意与患者保持联络，避免因失访而中断康复。科学计划随访评估时间节点，例如ICU院后易出现不良结局的第1周[30]，存在高风险的第3～6周[31]，鉴于部分患者面临长期后遗症[32]，计划干预和随访时间根据具体病情而定。

综上所述， 针对ICUDDH患者的延续护理干预内容要素包括电话随访、家访、在线访视、门诊随访、健康教育、同伴支持、医院门诊或居家康复运动支持。多要素结合的延续护理对ICUDDH患者结局起到积极影响，且患者接受度和依从性良好已得到初步证实，后续有待关注家属和探究科学的延续护理个案管理模式。