住院儿童跌倒/坠床预防的证据总结

赵晨晨 顾莺 翁瑛丽

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3.海军军医大学护理学院，上海 200433)

儿童的住院安全一直是被关注的焦点，住院儿童需要面临一个陌生、不熟悉的医院环境，进行多项检查和治疗[1]。2016年全美护理质量指标数据库(NDNQI，2016)对跌倒/坠床的定义是“一种突发的、无意的下降，对患者有或没有造成伤害”[2]。美国住院儿童跌倒发生率约为2.19每千患者住院日[3]。Kingston等[4-5]在3个儿科医院的住院患者预防跌倒的合作项目中，设定了住院患儿意外跌倒发生率的基准值为1每千患者住院日。Levene等[6]对医院事件的研究中也指出，住院儿童跌倒是医院事故中最常发生的类型。跌倒/坠床容易导致患儿发生不同程度的伤害[1, 5]，增加儿童住院天数，同时增加额外的医疗费用[5, 7]，对家庭、医院和社会造成不良影响。目前的临床研究主要集中在预防住院儿童跌倒/坠床发生方面[8]。贺菊芳[8]也指出，使用循证实践的方法，构建并推广适合我国基本国情的规范的预防跌倒/坠床的实践方案、流程，来延缓和减少跌倒/坠床的发生是未来的研究方向。1995年纽曼提出儿童跌倒和损伤原因概念框架[9]，她认为影响儿童跌倒的因素有内部因素、外部因素和创造性(created)因素[10]。内部因素之间彼此作用，相互影响，围绕内部因素的是创造性因素和外部因素。本研究通过系统检索国内外跌倒/坠床预防的指南、系统评价、证据总结等高级别的证据，依托纽曼的概念框架汇总相关证据，形成住院儿童跌倒/坠床预防证据总结，旨在为临床住院患儿跌倒/坠床的预防提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1证据的纳入与排除标准 纳入标准：(1)涉及跌倒/坠床的预防。(2)证据的类型为临床实践指南及系统评价、证据总结等。(3)发表语言限定为英语及中文。排除标准：(1)信息不全的临床实践指南或系统评价。(2)直接翻译的国外指南及重复收录的指南。

1.2证据检索策略 依据复旦大学JBI循证护理中心提出的采用PIPOST模型构建证据问题[11]。PIPOST中第1个P(population)为证据临床转化的目标人群：住院儿童；I(intervention)为干预措施：预防跌倒/坠床措施；第2个P(professional)为证据临床转化的实施者：医生、护理人员、住院儿童照护者等；O(outcome)为结局：跌倒/坠床未发生或跌倒/坠床发生率降低；S(setting)为证据临床转化场所：医院病房；T(type of evidence)为证据资源的种类。根据证据资源“6S”模型，从上而下依次检索计算机决策支持系统、专题证据汇总、系统评价摘要/循证证据提要、系统评价/证据综合、研究摘要、原始研究。中文检索策略为(儿童OR住院儿童)AND(跌倒OR坠床OR跌落OR跌倒预防OR跌倒预防实践OR住院安全)AND(指南OR共识OR标准OR规范OR建议OR实践OR系统评价OR Meta分析OR系统综述OR证据总结OR最佳实践OR实践推荐)；英文检索策略(pediatric OR children) AND (fall* OR fall* prevention OR fall* measures OR fall* assessment OR fall* tool OR fall* implementation) AND (guideline* OR standard* OR consensus OR practice OR recommendation OR statement OR Meta-analysis OR systematic review OR evidence-summary OR recommendation OR practice recommendation)等。检索数据库：英国卫生与临床优化研究所(national institute of clinical evidence, NICE)、美国指南网(national guideline clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注册护士协会(eegistered nurses’ association of ontario, RNAO)、WHO、苏格兰校际指南网络(Scottish intercollegiate guidelines network, SIGN)、澳大利亚国家卫生医学研究理事会(Australian government national health and medical research council, NHMRC)、新西兰指南组(New zealand guidelines group, NZGG)、中国临床指南文库和中国临床指南协作网(China guideline clearinghouse, GCG)、中国卫生健康委、医脉通，中文文献数据库万方、CNKI、VIP、SinoMed、英文文献数据库PubMed、OVID-JBI、Embase、EBSCO、Cochrane Library、Web of science；检索儿科专业网站，如美国儿科协会(America academy of pediatrics, AAP)、墨尔本皇家儿童医院等；检索时限为2000年1月1日-2020年12月31日，系统检索住院儿童跌倒/坠床预防领域证据。根据检索结果发现目前在住院儿童跌倒/坠床预防方面指南较少，部分要素如物理环境、医院安全文化等可借鉴成人相关指南，经课题组讨论后决定将指南和系统评价高级别证据的检索范围扩大。

1.2.1质量评价 指南的质量评价标准：采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ系统)[12-13]，该工具包括6个领域，共23个条目，从范围和目的、参与人员、指南制定的严谨性、呈现的清晰性、应用性和编写的独立性进行评价，每个条目按1～7分进行评价(1分表示“很不同意”，7分表示“很同意”)，各领域得分等于该领域中所有条目的综合，并标准化为该领域可能的最高分数的百分率。结合指南6个领域的标准化得分，判断指南被推荐的等级：A级(强烈推荐)，指南6个领域标准化百分比得分均>60%；B级(推荐)，大多数(≥3个)领域标准化百分比得分30%～60%；C级(不推荐)，标准化百分比得分<30%的领域数≥3个[14]。

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的系统评价质量评价工具对系统评价进行质量评价。该工具共11个条目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适用”[15]。证据总结和实践推荐的质量评价根据推荐对应的研究文献类型分别采用相应的质量评价工具而定[16],系统评价使用的是JBI循证卫生保健中心系统评价工具(2016版)[17]，原始研究中使用到的是JBI循证卫生保健中心的方法学质量评价工具[17]。采用JBI的专家共识类研究(2016)[18]和JBI类实验性研究(2016)的质量评价[19]分别对1篇儿童伤害预防的专家意见[20],1篇住院儿童预防跌倒/坠床的健康教育的实施性研究[21]进行质量评价。

1.2.2评价过程 由2名研究者独立按照相应的文献类型的质量评价标准对文献进行评价，出现无法达成一致的意见分歧，由第3名属循证方法学专家的研究者介入并达成共识，进行纳入或剔除。

1.3证据提取及汇总 采用内容分析法对纳入的文献进行文献内容分析，按照纽曼的儿童跌倒和损伤原因的概念框架中的内部因素、外部因素和创造性因素的内容进行提取。采用“JBI 2014版证据预分级及证据推荐级别系统”[22]，由研究团队共同对提取的证据进行讨论、确定以及等级划分。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国外指南优先。

2 结果

2.1纳入文献等级、性质、来源 本研究共纳入17篇文献，其中包括9篇指南(初步纳入的临床实践指南共14篇，通过阅读指南摘要或全文，排除重复以及不符合要求的指南5篇)，4篇系统评价和Meta分析，1篇JBI证据总结及1篇JBI实践推荐，2篇原始研究。基本情况，见图1。

图1 纳入文献的基本情况二维码

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究首先纳入临床实践指南，2名研究人员对指南进行评分，Kappa值为0.794，为高度的一致性。最终对纳入的9篇指南的推荐级别均评为B级。纳入指南的方法学质量评价结果，见表1。

表1 纳入指南的方法学质量评价结果(n=9)

2.2.2系统评价的质量评价结果 对4篇系统评价进行质量评价，3篇质量为中等，1篇为低，经研究团队讨论后决定纳入低质量系统评价。见表2。

表2 纳入系统评价的方法学质量评价结果(n=4)

2.2.3证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇JBI证据总结和1篇JBI实践推荐，通过追溯参考文献方法评价所用推荐对应的研究的方法学质量[17]，最终评价结果决定纳入JBI证据总结和实践推荐。

2.2.4纳入原始研究的质量评价结果 本研究纳入2篇原始研究，1篇是对于儿童伤害的专家意见[20](原始研究1)，采用JBI对专家意见(综述类文章)和共识类文章的评价工具进行评价；1篇是新加坡国立儿童医院进行的实施性研究[21](原始研究2)，该研究是通过确定审核标准，将住院儿童照护者跌倒/坠床预防的健康教育内容核心化和简化后的类实验性研究，采用JBI类实验性研究的文献质量评价工具进行评价。方法学质量评价结果，见表3和表4。

表3 原始研究1的质量评价结果

表4 原始研究2的质量评价结果

2.3证据汇总及描述 本研究提取可用证据40条，采用纽曼系统模式中的儿童跌倒/损伤原因的概念模式作为证据总结的框架，最终形成10个主题，见表5。

表5 住院儿童跌倒/坠床预防证据总结

续表5 住院儿童跌倒/坠床预防证据总结

3 讨论

3.1对临床护理人员实践活动的意义 本研究以循证护理的方法论，使用JBI循证卫生保健中心的证据总结形式，根据纽曼系统模式的儿童跌倒和损伤原因的概念模式[9]，形成住院儿童跌倒/坠床预防证据总结。该证据总结以儿童跌倒和损伤的原因为切入点，认为内部因素有人口学因素，如住院儿童年龄、性别、种族，是住院儿童跌倒/坠床预防的核心内容；护理人员可以从照护者评估、住院儿童评估两个方面对住院儿童采取针对内部因素的护理措施；照护者在住院儿童跌倒/坠床事件中扮演关键角色[39]，评估照护者跌倒/坠床预防知识、照护能力，对家长进行患儿跌落危险及预防措施的教育是减少住院患儿跌落的关键[40]。外部因素有医院的物理措施、医院地面等，形成预防跌倒/坠床的组织管理、做好医院预防跌倒/坠床的设施设备、标注跌倒/坠床高危风险的标识警示是针对外部因素的护理措施。这部分内容在进行证据总结时充分借鉴成人跌倒/坠床预防的相同要素，护理人员应致力于为住院儿童提供安全的医院环境和具有预防跌倒/坠床安全氛围的软环境。创造性因素是外界给予患者的因素，如护士实施的防跌倒/坠床措施、患儿使用的麻醉药、镇静催眠药等治疗措施，同样会对患儿造成跌倒风险。从员工的教育培训、健康教育、陪护、观察、交接班5个方面对住院儿童进行跌倒/坠床的预防干预，也是整个证据总结中重要的部分，可为护理人员预防跌倒/坠床提供参考。

3.2证据总结的科学性 该证据总结是根据对住院儿童跌倒/坠床预防在医护人员和照护者的实践现况和需求，依据学者[41]提出的证据总结制作流程完成。从问题确立、文献检索、文献筛选、文献质量评价、证据汇总与分级、形成实践建议6个流程进行，方法学具有科学性。同时该证据总结的内容是依托纽曼的儿童跌倒和损伤原因的概念框架[9]构建形成；该概念框架将跌倒/坠床的原因分为内部因素、外部因素和创造性因素，具有理论依据。

3.3应用于临床的策略和建议 在更新的JBI循证卫生保健模式中，证据应用的核心内容包括情境分析部分，强调证据应用前应对特定情境进行分析[42]。虽然在进行住院儿童跌倒/坠床预防的证据汇总与提取时，严格按照JBI卫生保健模式方法学进行，但是在使用该证据总结时，应考虑证据的可用性及适宜性。在证据应用于护理实践的过程中，需要适当的证据剪裁，以适应临床特定情况[43]。顾莺[43]提出，在证据应用开展前，应组织所有利益相关人群参与对已获得证据的剪裁。护理人员在应用该证据总结时，应密切结合所在地区和机构的情况，分析住院儿童本人和住院儿童照护者的需求、临床专业判断等，再做出决定。

综上所述，本研究共提取40条预防跌倒/坠床证据，形成10个主题，以期为临床住院儿童跌倒/坠床预防提供参考。建议今后的研究对证据总结中的推荐意见进行试点应用，进一步评价证据总结的可用性及适宜性。同时，在进行住院儿童跌倒/坠床预防的证据检索时，发现在患儿跌倒/坠床预防方面缺乏高质量证据，建议今后开展更多的原始研究，生成更多高质量证据。