关节镜下LARS人工韧带解剖重建踝关节外侧副韧带临床疗效

朱君旭， 沈 阳， 刘松波， 刘欣伟

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳110016；2.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

脚踝扭伤是较常见的运动损伤，占运动相关损伤的10%～15%[1-2]。虽然大多数患者在保守治疗后会取得较好疗效，但20%～40%患者存在慢性机械不稳定，需要手术干预[1]。治疗慢性踝关节外侧不稳有包括韧带修复术与韧带重建术在内的多种手术方法。其中，解剖性韧带重建作为避免非解剖重建术后创伤性关节炎发生风险的一种手术方式正在稳步发展[2-3]。解剖韧带重建可采用多种不同的移植物。与自体或同种异体韧带相比，人工韧带具有无供区并发症、恢复快、无疾病传播风险等独特优点，且关节内纤维开放LARS韧带的特殊设计被认为更能抵抗扭转疲劳和磨损[4]。本研究旨在探讨关节镜下LARS人工韧带移植解剖重建踝关节外侧副韧带的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院2018—2020年收治的踝关节外侧副韧带损伤20例患者(20踝)为研究对象。其中，男性18例(18踝)，女性2例(2踝)；年龄范围19～43岁，年龄(29.8±7.4)岁；首次损伤至手术时间平均9个月，均为运动损伤。所有患者术前均无手术禁忌证，术前经MRI、应力位X线检查确诊为外侧副韧带断裂，前抽屉和距骨倾斜试验均为阳性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有20例患者均行关节镜下LARS人工韧带解剖重建手术。手术在硬膜外麻醉下进行。取仰卧位，常规进行关节镜检查，确定外侧副韧带损伤程度，清理炎性滑膜，对软骨损伤进行微骨折，打磨骨赘等处理。建立前内侧入路、前外侧入路和跗骨窦入路，以距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韧带(calcaneo-fibular ligament,CFL)解剖附着点先予2.0 mm克氏针定位钻取腓骨、跟骨及距骨隧道位置，再用3.0 mm空心钻钻出一条长20 mm非全透的隧道。将LARS人工韧带肿瘤条补片(LARS,CR30)留取骨内部分进行处理，构建成直径约3 mm解剖Y形结构(图1)。在解剖Y形移植物的3个末端均应用高强线以维持移植物牵引时的张力。通过导丝将Y形人工韧带依次穿过各自的隧道并拉入合适的位置，用金属挤压螺钉固定腓骨支，然后在踝关节处于中立位置，屈曲0°时固定距骨支，最后固定跟骨支。被动屈伸活动足踝20次，以确认等距和调整移植物张力，最终全部固定解剖Y形移植物的3个支干。手术结束后，使用短腿石膏将脚踝固定在中立位置。术后第1天开始进行股四头肌等长收缩和直腿抬高练习。术后第3天，术区消肿后将石膏更换为踝关节矫形器，允许被动和主动的背部和足底屈曲活动。常规对患踝关节进行三维CT检查(图2)。术后6周，患者开始无拐杖行走；术后6个月即可进行充分活动。

1.3 观察指标 术后随访12个月，观察患者的切口愈合和并发症发生情况，比较术前、术后美国足踝外科学会(American Orthopaedic Food and Ankle Society,AOFAS)评分和Karlsson评分[5]。

图1 制备LARS Y形移植物(FT：腓骨支；TT：距骨支；CT：跟骨支) 图2 右踝外侧副韧带重建术后三维CT影像(a.正位；b.侧位)

2 结果

本组20例患者的踝关节外侧不稳症状均消失。所有患者术中、术后均未发生血管或神经损伤等手术相关并发症，术后切口均Ⅰ期愈合。术后所有患者均恢复体育活动。19例患者(95.0%)恢复到伤前同一水平，1例患者(5.0%)恢复到较低水平。患者恢复工作时间1.5～3.0个月，平均2.0个月。本组20例患者，术后AOFAS评分为(90.5±5.6)分，明显高于术前的(43.2±3.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)；术后Karlsson评分为(90.3±6.7)分，明显高于术前的(37.2±3.4)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

踝关节内翻不稳导致的外侧副韧带损伤是较常见的踝关节运动伤，主要表现为ATFL与CFL损伤[5]。对于踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗方式较多，目前，学术界较流行的是经典Brostrom-Gould韧带修复术与解剖重建手术。韧带修复术是指对ATFL与CFL进行开放式的韧带紧缩或伸肌支持带加强术。但有研究显示，在直接修复韧带后，无论是否进行组织增强，在不同时间段都均有失败的可能，亦会产生一系列并发症，如切口愈合问题、神经损伤及深静脉血栓形成等[6]。韧带重建手术受限需要考虑的问题是术中移植物的选择。目前，移植物类型主要包括自体移植物、同种异体移植物与人工韧带移植物。自体移植物是目前主流的移植材料，包括掌长肌、半腱肌、腓骨长肌等多种供区。但大量患者在行肌腱切取术后，供区可发生暂时性或永久性的疼痛、麻木、肌力减弱、关节不稳以及康复时间延长等并发症。

LARS人工韧带是一种由聚酯纤维制成的仿生人工韧带支架。体外细胞培养表明，成纤维细胞能很好地粘附和包裹LARS人工韧带，体内LARS人工韧带能诱导自体胶原组织生长和新生韧带形成[7]。同时，LARS人工韧带具有良好的抗拉、屈、扭等生物力学性能[8]。目前，LARS人工韧带被广泛应用于膝关节前后交叉韧带重建中，亦有临床研究表明，在巨大肩袖撕裂的补片修补手术中应用LARS人工韧带疗效显著，但其在踝关节外侧副韧带重建方面应用的临床报道较少[9]。本研究结果显示，本组20例患者术后AOFAS评分、Karlsson评分均明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，关节镜下LARS人工韧带解剖重建踝关节外侧副韧带可恢复关节功能及稳定性，改善松弛症状。本研究亦存在一定的局限性。首先，这是一项回顾性研究，未设对照进行队列研究，且纳入的样本数较少；另一个局限性是本研究的平均随访时间较短，今后可能需要进行更长期的随访以确定LARS人工韧带解剖重建踝外侧副韧带的远期临床疗效。

综上所述，关节镜下LARS人工韧带解剖重建踝关节外侧副韧带安全有效，无供区损伤，组织兼容性较佳，可快速恢复关节功能及稳定性。