关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤疗效分析

赵 根， 李 涵， 向杜磊， 朱君旭， 金文铭， 刘欣伟， 刘 铭

1.大连医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；3.中国医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；4.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

关节软骨缺乏血管、神经，与系统循环分离，愈合能力较差，若损伤不能及时诊断和治疗，易导致对应关节面软骨损伤或临近组织退变，引发继发性骨关节炎，临床表现为长期的关节疼痛、活动受限、关节活动障碍等，严重影响工作和生活质量。运动员、战士等膝关节软骨损伤发病率是普通民众的4～6倍[1]。目前，治疗软骨损伤主要有软骨清理术、关节镜下微骨折术、软骨下骨钻孔术、软骨移植等，在无骨缺损的情况下，修复膝关节软骨损伤的最佳手术方式尚无共识[2]。近年来，微骨折术创伤小、成本相对较低，被用作关节表面软骨损伤的重要修复方法[3]。本研究旨在探讨关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年1月至2019年6月北部战区总医院骨科收治的145例膝关节软骨损伤患者为研究对象，按照不同术式分为3组。A组47例，男性39例，女性8例；年龄范围21～36岁，年龄(25.6±1.7)岁；体质量指数(18.9±1.3)kg/m2。B组50例，男性45例，女性5例；年龄范围19～34岁，年龄(24.3±2.6)岁；体质量指数(20.1±2.1)kg/m2。C组48例，男性41例，女性7例；年龄范围25～36 岁，年龄(27.8±3.4)岁；体质量指数(19.5±1.0)kg/m2。3组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者诊断为膝关节软骨损伤，伴有疼痛、日常活动受限等症状；(2)年龄20～50岁，膝关节软骨损伤≤2 cm2，伴有松动的软骨碎片损伤；(3)Recht分级>Ⅲ级；(4)由创伤或剥脱性骨软骨炎所导致的股骨髁、滑车软骨缺损；(5)经过3～6个月以上的保守治疗无效者。排除标准：(1)体质量>标准体质量的1.5倍；(2)明显对位不良，站立位时，患肢内翻或外翻角度超过正常值5°；(3) 股骨应力轴线位于胫骨平台中央内侧或外侧四分之一外；(4)系统性红斑狼疮、风湿所引起的关节软骨损害等导致的继发性关节炎；(5)严重的创伤性关节炎合并严重半月板损伤及十字韧带松弛、撕裂；(6)显著的软骨下骨缺损。

1.3 研究方法 A组患者采用保守治疗。取仰卧位，消毒，铺巾；抽取2%利多卡因5 ml，于膝关节髌骨外上方及小腿近端作局部浸润麻醉；麻醉成功后，于髌骨外上方进针穿刺入膝关节腔，注入玻璃酸钠及复方倍他米松5 mg。无菌敷料覆盖加压包扎，术毕。每周注射1次，连续注射5周。术后给予盐酸氨基葡萄糖胶囊糖(国药准字：C20110014，香港澳美制药厂)和双醋瑞因胶囊(国药准字：J20150097,昆明积大制药股份有限公司)口服3个月。B组采用清理成形术。麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单，连接关节镜器械；于膝关节外侧间隙行关节穿刺，注入生理盐水60 ml扩张关节囊，分别取髌腱两侧入路常规插入关节镜，依次探查髌上囊、内外侧关节间隙、髁间窝，半月板等组织结构；在关节镜下进行关节清理，去除松动软骨、破裂软骨，保留未损伤软骨，边缘及底部毛糙部分用射频消融器烫平塑性，对软骨边缘撕裂处进行缝合，仔细清除碎屑；大量生理盐水冲洗关节腔。置入关节内引流管，术毕。治疗后，指导患者行相关康复锻炼。C组采用微骨折术组。麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单，连接关节镜器械；于膝关节外侧间隙行关节穿刺，注入生理盐水60 ml扩张关节囊，分别取髌腱两侧入路常规插入关节镜，依次探查髌上囊、内外侧关节间隙、髁间窝，半月板等组织结构。清理可见增生滑膜组织，缝合撕裂的半月板，随后用刮匙清除全层软骨病变中所有剩余的不稳定软骨，以形成一个边缘稳定的软骨层；病变底部的钙化软骨层用刮匙清除，使用关节镜锥子对显露的软骨下骨板进行多次微骨折穿孔，孔间距3～4 mm，且不得破坏孔之间的软骨下骨板，从骨髓腔中流出的脂肪表明合适的深度(2～4 mm)，在降低冲洗液压力后，骨腔内会有部分骨髓和血液自然渗出，并在缺损部位形成血块，当缺损部位被血块填充满时，终止操作，不使用关节内引流管，术毕。治疗后，指导患者行相关康复锻炼。

1.4 评价标准 根据美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分评估3组患者的治疗疗效。HSS膝关节评分>85分为优秀，膝关节全部或主要症状消除，功能基本恢复，可以正常参加体育活动；70～84分为良好，膝关节功能活动基本恢复，日常活动不受限；60～69分为中等，膝关节功能活动略有受限，但较前有所改善；评分<60分为较差，症状和功能无明显改善。比较治疗前及治疗后1、3、6、12、24个月的Lysholm评分，评分越高，膝关节功能恢复越好。采用本研究小组自定义的满意度评分量表根据患者的主观感受对疼痛缓解、功能活动提高、心理健康等方面进行打分，评分越高，满意度越高。

有效率=(优秀+良好+中等)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 治疗有效率 3组患者切口愈合良好，无感染及静脉血栓等并发症发生。C组治疗有效率明显高于A组、B组，B组治疗有效率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗有效率比较/例(百分率/%)

2.2 Lysholm评分 治疗前及治疗后第6个月，3组的Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、3个月，C组的Lysholm评分显著低于A组、B组，B组评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后12、24个月，C组的Lysholm评分显著高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组Lysholm评分比较评分/分)

2.3 自定义问卷量表满意度 治疗前，3组患者自定义问卷量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C 组在接受治疗后的1、3个月的满意度评分明显低于A组、B组，在治疗后的6、12、24个月高于A组、 B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

微骨折术最初是为膝关节创伤后病变发展为全层软骨缺损的患者设计的，通过为组织再生提供丰富的环境和利用身体自身的愈合能力来增强软骨表面修复，微骨折术后，年轻患者的临床效果、软骨修复质量普遍优于老年患者[4-5]。

表3 3组患者自定义问卷量表评分比较评分/分)

病变位置也可影响微骨折术结果，如股骨髁病变患者与其他部位病变患者比较，临床改善和软骨修复质量较好[6]。

本研究选取Recht分级>Ⅲ级的患者为研究对象，膝关节MRI在诊断软骨损伤的可靠性高达95%以上[7]。本研究C组治疗有效率明显高于A组、B两组，B组治疗有效率高于A组；3组患者膝关节Lysholm评分在接受治疗前无明显差异，同组在治疗后均有不同程度改善。治疗后1、3个月，C组的Lysholm评分显著低于A组、B组，B组评分低于A组；治疗后12、24个月，C组的Lysholm评分显著高于A组、B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。原因可能在于关节腔内注射玻璃酸钠对膝关节创伤较小，玻璃酸钠和倍他米松在短期内对膝关节疼痛缓解和功能改善迅速而明显，但保守治疗并未从根本上解决软骨缺损问题，只能暂时延缓关节软骨退变，当玻璃酸钠长时间停止注射后，症状则会反复出现。本研究中，关节软骨清理成形术相对于关节腔注射玻璃酸钠对患肢创伤性略大，导致其术后恢复较A组略慢，由于关节清理术是通过去除关节腔内疏松的软骨碎片及病变关节内滑膜产生的炎性介质发挥作用，在短期内使患者的疼痛等临床症状得以缓解，但软骨缺损却未能得到修复，仅延缓软骨创面向四周扩大。C组行关节面微骨折术，患者术后恢复慢，缺损处瘢痕性纤维软骨爬行需要一定时间，但微骨折术能促进缺损池内纤维软骨增生，在一定程度上能促进膝关节功能恢复。

目前，普遍认为非手术治疗失败的有症状的小病灶(损伤面积≤2 cm2)患者可接受微骨折术，其技术成熟，操作简单且廉价，作为主流术式一直沿用至今，短期结果满意。但有研究表明，超过60%的患者2年后功能恶化，出现骨过度生长，导致失败率增加[8]。镶嵌移植术具有比微骨折术更优的临床疗效，末次随访时，移植术后的Lysholm 评分比微骨折术后高10分以上[9]。移植术后，患者可更快的恢复运动，并拥有更高的运动能力；移植术后约93%的患者恢复损伤前的运动水平，而微骨折术后仅52%的患者可恢复损伤前的运动水平。近年来，富含血小板的血浆开始在临床广泛应用，注射液含有许多生长因子，有望成为促进软骨愈合、改善临床功能、减少软骨损伤和骨关节炎相关疼痛的解决方案[10]。对于严重的软骨缺损、年龄较大且无明显手术禁忌证的患者可行关节置换术。本研究样本量较少、随访时间短且医从性问题不可忽视，部分患者接受治疗后从事高强度体力活动，在未来研究中可以进一步扩大样本数量、延长随访时间，将使本研究结论更具说服力。

综上所述，关节镜下微骨折术具有疗效可靠、操作简单、术后并发症少等优点，能提高患者日常活动水平和生活质量，有效缓解疼痛。