危重患者采用连续性血液滤过治疗中采用枸缘酸钠与肝素的抗凝效果比较

吴静冰,吴云昂,周小清

(福建省立医院重症医学二科,福建 福州 350001)

危重患者存在一定的急性器官功能障碍发生风险，相关数据统计显示约1/5的危重患者存在急性肾功能衰竭[1]。CVVH是一种临床应用广泛的治疗方法，属于肾脏替代疗法的一种。具有良好的人工肾和人工肝作用，对急性重症胰腺炎、脓毒症、感染性休克等疾病的治疗效果较好，对危重症患者的治疗效果确切。如果患者存在低血压、血流动力学不稳定等情况，使用该方法进行治疗可能会导致心律失常等严重不良反应，因此临床需要加以重视。CVVH治疗应进行抗凝，在这一基础上还需要避免抗凝过度导致出血事件严重[2]。枸缘酸钠可以同血液中钙离子有效结合，对血钙离子浓度产生直接影响，通过对浓度进行调节发挥抗凝作用，适用于存在明显出血倾向的患者[3]。肝素/低分子肝素全身抗凝法多用于血液净化的全身抗凝治疗，能够短时间内清除血浆，同时不会导致血小板减少症等严重并发症，对肾功能不全患者应用具有良好的安全性[3]。另外可以通过活化部分凝血活酶时间的监测，对用药剂量进行合理调整，进而减少不良反应发生风险[4]。目前关于上述两种药物在CVVH中抗凝效果的比较研究较少，本研究对两种药物的抗凝效果进行比较，为优化抗凝方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2019.10—2020.10月在我院ICU收治的80例危重患者，全部患者采取CVVH治疗，根据用药方式的不同将其分为枸橼酸纳组和肝素抗凝组，两组均为40例。肝素抗凝组男、女例数为24例和16例，年龄区间42～75岁，平均(60.53±4.02)岁；疾病类型：急性重型胰腺炎7例，脓毒症8例，感染性休克10例，急性肾功能衰竭7例，急性肝功能衰竭8例；枸缘酸钠组男、女例数为23例和17例，年龄区间43～75岁，平均(60.87±4.52)岁；疾病类型：急性重型胰腺炎7例，脓毒症8例，感染性休克9例，急性肾功能衰竭8例，急性肝功能衰竭8例。两组患者基线资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准：(1)危重疾病患者；(2)均为知情自愿参与本研究。排除标准：(1)存在心血管病症；(2)合并高血压。

1.2 方法

对全部患者进行24h心电监护、辅助呼吸、保肝、镇静、纠正电解质紊乱、肠内或肠外营养支持等常规综合疗法。两组均接受CVVH治疗，使用仪器为血液净化机和血液过滤器，通过前稀释法对剂量进行置换。通过股静脉或经颈内静脉留置单针双腔导管建立体外循环，对血流量和碳酸氢钠流速进行合理控制。结合临床要求对电解质成分进行合理调整，超滤量需要结合全体治疗量和容量情况进行合理设置。

枸缘酸钠组：给予患者枸缘酸钠，速率为19～22mmol/L，滤器前输入，滤器后输入5%氯化钙，速率为3～4mmol/L，结合置换液剂量、血清离子钙及血气分析结果，对输入剂量和速度进行合理调整；治疗前，离子钙每减少0.1mmol/L，补钙速度适当提高，约0.5mmol/L。治疗前做好动脉血气、血清总钙的检测工作，治疗开始后2～4h进行复查。

肝素抗凝组：使用方法为体外局部肝素抗凝法，治疗前前采用含肝素40mg的生理盐水1000mL，对浸泡滤器及管路进行预冲，时间为1～2h，之后通过生理盐水进行冲洗。CVVH开始后，肝素由微泵从滤器动脉端匀速输入，每小时5～15mg，静脉端则输入同样剂量的鱼精蛋白对抗，检查凝血常规，检测活化部分凝血活酶时间是否合理，结合检测结果对药物泵入速度和剂量进行合理调整。

1.3 观察指标

(1)对两组实施急性生理及慢性健康(APACHE Ⅱ)评分，结合分数段为0～19、20～29、30～39及≥40，对两种药物用量进行统计。(2)比较两组治疗前后凝血功能及血常规指标。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 APACHE Ⅱ评分对药物用量的关联性分析

肝素的用量与APACHE Ⅱ评分为负相关，分数越高药物用量越低，30～39分与40～49分患者用量与0～19分差异存在统计学意义(P<0.05)。枸缘酸钠用量与APACHE Ⅱ评分无关联，各分数段用量无统计学差异(P>0.05)。如表1所示。

表1 APACHE Ⅱ评分对药物用量的关联性

2.2 两组凝血功能对比

枸缘酸钠组治疗前后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原比较无统计学差异(P>0.05)；肝素抗凝组治疗前后各项指标相比差异存在统计学意义(P<0.05)，治疗后两组凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间差异存在统计学意义(P<0.05)。如表2所示。

表2 两组凝血功能相关指标对比

2.3 两组pH值、白细胞及红细胞压积对比

治疗前后两组pH值均处于正常范围内，枸缘酸钠组治疗前后pH值无统计学差异(P>0.05)。肝素抗凝组治疗后pH值高于治疗前(P>0.05)，两组治疗前后白细胞、红细胞压积无统计学差异(P>0.05)。如表3所示。

表3 两组pH值、白细胞及红细胞压积对比

3 讨论

对危重患者来说，通过对其采取连续性肾脏替代治疗，在24～48h内能够有效清除溶质，因此该治疗方法对危重症患者、慢性肾衰竭患者效果理想，同时能够有效清除败血症相关炎症因子，进而提高患者的生存率。但是对危重患者而言，凝血因子不足、血小板减少等情况十分常见，所以合理选择抗凝治疗方式十分必要。目前CVVH治疗常用的抗凝剂为枸橼酸钠、肝素等[5-6]。枸缘酸钠的主要成分为枸缘酸根离子，能够和离子钙结合，产生枸缘酸钙，血清离子钙浓度下降导致凝血酶原转化为凝血酶的难度较大，进而影响抑制血液凝固；血液净化时，由体外循环动脉端输入该药物，血液返回体内前，补充充足离子钙，促进凝血过程的恢复，药物能够通过肝脏有效代谢[7]。肝素抗凝法能够在确保患者安全的基础上，尽可能延长滤器的应用时间，同时确保治疗连续性，减少患者血液的流失，有助于缓解患者症状，具有明显效果[8]。

本次研究显示，肝素的用量与APACHE Ⅱ评分为负相关，枸缘酸钠用量与APACHE Ⅱ评分无关联。说明APACHE Ⅱ评分能够用于肝素对危重症患者的剂量调整，患者APACHE Ⅱ评分提高说明药物剂量需要减少。治疗前后两组pH值均处于正常范围内，枸缘酸钠组治疗前后pH值无统计学差异(P>0.05)。肝素抗凝组治疗后pH值高于治疗前(P>0.05)，两组治疗前后白细胞、红细胞压积无统计学差异(P>0.05)。肝素抗凝组pH值高于治疗前的原因可能为纳入病例多为脓毒血症患者，多存在酸碱平衡紊乱情况，而CVVH可以促进循环恢复，增加血液灌注，降低乳酸水平[9]。对凝血功能监测，两组均未发生不良出血事件。枸缘酸钠组治疗强化凝血功能相关指标并无明显变化，在治疗过程中，只需要加强对药物剂量的控制，便不会对机体凝血功能造成影响，保证抗凝效果。对ICU危重患者而言，脑出血、消化道出血等较为常见，该类患者进行CVVH治疗的过程中，采取枸缘酸钠是合适的选择[10-11]。肝素抗凝组治疗前后凝血功能相关指标差异具有统计学意义(P<0.05)。通过体外局部肝素抗凝治疗，也就是将肝素通过滤器的动脉端输入，确保滤器内具有一定的肝素浓度，减少其凝血发生风险，同时将鱼精蛋白输入至静脉端，有效对抗肝素，进而在体外循环部位发生肝素的抗凝作用，有效减少对凝血系统的影响。另外，采用局部肝素抗凝时，医护人员需要做好凝血相关参数、血小板的检测工作，以及时调整肝素剂量，并补充适当的凝血因子、血小板，最大程度减少并发症发生风险。但是该方法一定程度上导致治疗费用与护理工作量增加，也是其不足之处的主要体现。

综上所述，危重患者采取连续性血液滤过治疗中采用肝素和枸橼酸纳均具有良好的效果，其中枸橼酸对存在出血风险危重患者应用效果更佳，肝素抗凝具有良好的抗凝效果，能够满足治疗要求，临床需要结合实际合理选择药物，以保证治疗效果，减少并发症发生风险。