基于“缓中补虚”探析大黄虫丸论治晚期肝癌

王孟超，孔凡铭，贾英杰，陈立伟*

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

在我国所有常见恶性肿瘤中， 原发性肝癌的发病率排第4 位，死亡率排第2 位，5 年生存率较低，严重危害着国民健康[1-2]。 原发性肝癌早期临床表现无特异性，往往不会引起患者重视，确诊时多已发展到中晚期；晚期肝癌生存期短，治疗手段单一，预后不良[3]。

1 历代医家对“缓中补虚”的理解

“缓中补虚”出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由于伤寒杂病论成书久远，传抄版本多，词句简略，加之各个医家学识高低不等，因此，对于“缓中补虚”的理解，历代医家不尽相同，各有千秋。 其概括起来主要有三方面：其一，缓中补虚是指邪去正复的理念，如《金匮要略直解·血痹虚劳病脉证并治》“干血去，则邪除正王，是以谓之缓中补虚”。 其二，缓中补虚为内有干血的治法，如徐忠可认为缓中即用濡润活血之法以缓中焦之急，补虚即用补血滋阴之药以解虚劳之患[6]。 另有部分学者认为缓中即为宽中，故用大黄、桃仁泻下以畅中焦[7]。 其三，缓中补虚为先攻后补之则，如《张氏医通·虚损》“待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功”。 程门雪也言先去其实，实去方可补虚，并认为缓中补虚应写成缓用补虚[8]。

综上所述，对于“缓中补虚”的理解，各个医家均提到了祛瘀和补虚，但对攻补关系的解读略有不同，一是认为攻即是补，二是认为攻补兼用，三是认为先攻后补。 攻即是补和先攻后补都强调了攻邪的重要性，但从《金匮要略》原文来看，此为久病体虚，内有干血之证，很难通过攻邪达到阴阳自合的状态。 攻补兼用虽然兼顾了体虚的病机，但只考虑到药物的补血滋阴作用，没考虑到缓攻的间接补虚效果。 从大黄虫丸的药物组成来看，以大剂量逐瘀之品配以小剂量清热补血益气之药，可以体现张仲景本意是以攻邪为主，但干血必为日久而成，非朝夕能去，故制成丸剂缓缓图之，就如十枣汤中的大枣和四逆汤中的甘草，可以减缓药物峻猛之性，延长作用时间，减轻不良反应。 因此，缓中补虚主要是为了说明缓攻的治疗策略，只有缓攻才能给正气恢复留出充足的时间。

2 肝癌的病因病机

肝癌在中医学中可归为积证范畴，起病缓慢，病程较长，其发病机制常从“虚、郁、滞”去考虑，正虚是发病之本，气郁不畅、邪毒留滞为促病之源[9]，也有医家从“阳主动，阴主静”的角度去考虑，认为肝癌的发病机制为阳气不化，阴邪停留，日久成积[10]，还有医家从“脏毒秽浊学说”考虑，认为肝癌的演变是由气及血，由经入络的过程，病理变化为虚、瘀、毒，脏毒形成是晚期肝癌的标志[11]。 以上均提示了肝癌本虚标实的病理特点。

肝藏血主疏泄，恶抑郁喜调达，故肝经最易郁滞，肝血最易耗伤。 肝经郁滞多与寒凝肝脉、情志抑郁相关，肝血耗伤多与脑力过劳、思虑过度相关。 若正气充足，气血化生有源，则寒邪不易侵袭，气血不易匮乏。 若正气亏虚，肝经气血鼓动无力，则易肝气郁滞，血行不畅，气血留着而为瘀、津液不行而成痰，痰瘀互结久病入络则酿而成毒， 故正气亏虚是肝癌的始发因素，气滞为发病的中心环节，痰浊瘀阻是病理产物，浊毒是最终阶段。 早期肝癌以气滞为主，随着病情发展，正虚逐渐显露，痰瘀逐渐累积，浊毒逐渐形成，正虚邪实相互促进，逐渐加重，故晚期肝癌多表现为虚、瘀、毒并存之证，此为大黄虫丸治疗晚期肝癌提供了辨证依据。

《儒门事亲·凡在下者皆可下式》云：“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌。 ”大黄虫丸以攻伐为主，但蕴含缓攻之意，以峻猛之药成缓攻之方，用攻伐之法起补虚之能。 大黄虫丸以大黄、 桃仁、虫、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血破瘀，其中大黄蒸用配伍桃仁，缓下以开邪之出路，促进痰瘀、浊毒的排出；通肠以调畅肝之气机，促进肝气调达、气血通畅，若毒瘀较重，可改用下瘀血汤以破瘀解毒，通腑泄热以缓中焦之急。甘草、蜂蜜甘缓和中，且制成丸剂，极大缓解了破血之药的峻烈之性，加用芍药、黄芩、生地黄符合“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的补肝之法，其中芍药可缓肝之急，黄芩可清胆道郁热。 以上配伍共同诠释了缓中补虚，扶助正气之意。

4 晚期肝癌的治疗思路

正气亏虚则应扶助正气，瘀毒内结则应活血化瘀。但瘀毒不去，扶正难以奏效；正气亏虚，不宜强力攻伐。 因此，对于治疗虚实夹杂的晚期肝癌患者，应该考虑缓攻之法，缓缓图之以求邪去正复，其具体方法可总结为以下4 点。

4.1 祛瘀润燥，去除干血

晚期肝癌患者，病程较长，病久入络，加之气机壅滞，郁而化热，灼伤肝阴，耗伤肝血，容易形成内有干血之证[12]；晚期肝癌患者，多经数次抗肿瘤治疗，药毒累积，损伤机体，可造成骨髓抑制，亦可促进干血形成[13]。《金匮要略心典·血痹虚劳病脉证并治》载“内有干血者……干血不去，则足以留新血而渗灌不周”，故对于内有干血的患者，祛瘀是生新的基础，大黄虫丸以大黄、虫等药活血祛瘀，配以生地黄、芍药濡润干血兼生新血，有利于干血去除、新血复生。 干血去则木气升发，有力于机体正气的恢复，正如《素问·六节藏象论》“凡十一藏取决于胆也”。

4.2 通腑泄热，排除浊毒

肝癌晚期，肝脏功能受损，疏泄失常，运化失司，病理产物堆积。 通腑有利于排泄肝中腐浊瘀毒，根据“肠-肝轴”理论，通腑还可以缓解及预防肝性脑病[14]。大黄虫丸中，大黄、桃仁可通腑泄浊；杏仁开肺气，而调腑气；桃仁、杏仁、蜂蜜可润肠通便；黄芩中空性凉，可泄腑热，其味苦可厚肠坚阴，以上药物共同起到了通腑泄热，排除腐浊之效。 《儒门事亲·凡在下者皆可下式》云：“大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药乃补药也。 ”大黄虫丸通过缓泄的作用，有利于机体中腐浊之物的排出，从而促进正气的恢复。

4.3 补血养阴，扶助肝体

肝藏血主疏泄，体阴而用阳，晚期肝癌侵占肝体，势必会伤阴耗血。 大黄虫丸中配伍生地黄、芍药以助阴血，虽然药味不多，药量不大，但能够体现张仲景补血养阴的思路，并且还配伍甘草、蜂蜜健脾和中，补助后天，以资生化，共同起到扶正的作用。

4.4 兼顾他证，灵活加减

在临床实践中，若毒瘀之邪比较重，可改丸剂为汤剂，待瘀毒之邪衰其大半后，续用丸剂巩固疗效。若正虚比较明显，出现肝肾阴虚、脾肾阳虚的表现（主要源于木郁克土、子病及母、阴阳互损等），此时可在大黄虫丸的基础上， 辅以滋阴或扶阳之药，以纠正阴阳之偏盛偏衰。若伴有感染出现湿热之证，应效仿《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病”。

6 验案举隅

李某某（住院号：N212610），男，79 岁。2021 年8月26 日，查PET/CT 显示肝左外叶近肝门区结节状稍低密度影伴代谢增高，考虑肿瘤性病变，可能为肝内胆管细胞癌，肝门区肿大淋巴结影伴代谢轻度增高，请结合临床除外转移。 2021 年9 月3 日至2021年9 月8 日、2022 年4 月3 日至2022 年4 月5 日，口服甲磺酸仑伐替尼胶囊，因后背及腰部疼痛停药。2022 年5 月18 日，因腹胀、乏力于天津中医药大学第一附属医院住院治疗。入院情况：神清，精神弱，周身乏力，上腹部胀满疼痛，食欲差，大便难，3 天1次，质干，小便调，寐欠安，舌暗红少苔，脉沉弦。体格检查可见消瘦，皮肤偏干，腹部膨隆，双下肢水肿，爪甲无光泽。2022 年5 月18 日，生物化学全套检查显示白蛋白29.5 g/L、丙氨酸氨基转移酶41.3 U/L、天冬氨酸氨基转移酶59.7 U/L、γ-谷氨酰胺转肽酶264.1 U/L、碱性磷酸酶271.4 U/L。 2022 年5 月25日，强化CT 显示肝左叶占位性病变，考虑肝内胆管细胞癌，最大横截面4.5 cm×3.5 cm；脾多发异常强化影，不排除转移性病变；腹膜后淋巴结增大，不排除转移性病变。入院后给予黄芪注射液扶助正气，呋塞米注射液利尿，输注人血白蛋白补充蛋白。中医辨为气虚血瘀证，药用大黄虫丸（每日早晚各1次，每次6 g）通腑泄浊，祛瘀扶正，服药2 d，大便缓解，上腹部胀满减轻；服药7 d，乏力缓解，食欲及睡眠改善；服药20 d，症状均好转，病情平稳，出院。2022年6 月7 日，生物化学全套检查显示白蛋白30.1 g/L、丙氨酸氨基转移酶26.8 U/L、天冬氨酸氨基转移酶45.3 U/L、γ-谷氨酰胺转肽酶229.8 U/L、碱性磷酸酶204.5 U/L。 出院后续用大黄虫丸。

二诊：2022 年6 月22 日。 患者出现咳嗽、咳痰无力，腹胀，纳可，寐欠佳，二便调，舌暗红苔白腻，脉沉弦。 生物化学全套检查显示：白蛋白33.5 g/L、丙氨酸氨基转移酶24.8 U/L、天冬氨酸氨基转移酶43.0 U/L、γ-谷氨酰胺转肽酶227.8 U/L、碱性磷酸酶192.4 U/L。 中医辨为气虚痰滞证，治以行气化痰兼补气。 因患者瘀血症状不明显，故大黄虫丸药量减半（每日早晚各1 次，每次3 g），加服汤剂，处方：黄芪60 g，厚朴30 g，枳壳30 g，炒莱菔子15 g，紫苏子15 g。3 d 后，咳嗽咳痰缓解，停中药汤剂，续用大黄虫丸（每日早晚各1 次，每次3 g）。

三诊：2022 年7 月6 日。 疫情原因，线上复诊，患者自述病情平稳，于当地复查CT，瘤体较前无进展。 嘱患者续用大黄虫丸（每日早晚各1 次，每次3 g）。

按：患者诊断为晚期肝癌，不耐受手术及靶向治疗。 入院时气虚明显，伴有水肿、低蛋白血症，故用黄芪注射液补气抗癌、输注白蛋白加呋塞米消水肿。患者消瘦，皮肤干，爪甲无光泽，腹部胀满，食欲差，舌暗红少苔，符合大黄虫丸证候表现，故予大黄虫丸缓中补虚。 症状好转后，为防止伤正，减少大黄虫丸的用量，继续服用，以祛瘀泄浊，缓消肿块。 二诊出现咳痰，源于气虚不能运化津液，聚而生痰，故在服用大黄广庶虫虫丸的基础上，加用汤剂以补气、行气、化痰。 咳嗽咳痰缓解后，续用大黄虫丸以缓消癥块。 患者治疗期间，肝功能有所好转，肿瘤未进展。